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1、肾功能不全患者的合理用药,2,2023/3/3,概 述,肾脏对药物体内过程的影响,1,肾功能不全的分期,2,3,4,肾功能不全患者用药调整,肾功能不全患者的用药原则,3,2023/3/3,药物的体内过程,生物利用度,分布容积,生物转化,消除,1,主要途径：经肾脏排泄次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄,4,2023/3/3,肾脏排泄药物的方式,肾小球滤过肾小管主动分泌,1,5,2023/3/3,肾脏疾病时药物排泄的变化,GFR：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄；肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机酸增加，与弱酸
2、性药物竞争转运，使药物分泌。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿剂、速尿、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等；,1,6,2023/3/3,病例分析,刘某某，男，46岁。因“发现慢性肾功能不全1年半，间断意识障碍3天”入院。1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持血液透析，3次/周，4小时/次。1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3天，咳嗽、发热好转。3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。肾功能：CCr BUN K+透析前 795 34.69 5.49 透析后 297 9.7 3.9,1,7,2023/3/3,病
3、例分析,入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W，患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点10天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统定位体征。停用罗氏芬，增加血透频率到3次/W，同时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。,1,8,2023/3/3,肾功能不全导致药物蓄积,血药浓度,给药时间,1,最低治疗浓度,最低中毒浓度,9,2023/3/3,肾功能不全导致药物蓄积,血药浓度,给药时间,1,最低治疗浓度,最低中毒浓度,10,2023/3/3,肾功能不全分期,2,11,2023/3/
4、3,肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时，SCr上升。缺点：GFR下降到正常的1/3时，SCr才开始上升尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1.GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标 2.受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr50ml/min),判断肾功能损害程度的指标评价,2,12,2023/3/3,肌酐清除率的计算方法,估算CCr的方法:Cockcroft公式 男性CCr=(140-Y)*W/(0.818*SCr)(
5、umol/L)女性CCr=0.85*男性CCr*不适用于老年、儿童、肥胖者计算CCr的方法:CCr=UCr(umol/L)U(ml/min)/SCr(umol/L)纠正CCr=CCr1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法,2,13,2023/3/3,调整原则根据药代动力学的特点维持足够的疗效最大限度的减低副作用 调整方法减少给药剂量延长药物使用间期减量加延长间期透析后补充维持量,肾功能不全患者药物调整原则和方法,3,14,2023/3/3,肾功能不全患者的用药调整流程,确定药物确定肾功能损伤程度确定首剂确定维持剂量及给药间隔检查药物间的相互作用决定是否进行血药浓度检测,3,15,2
6、023/3/3,Step1 确定药物-1,尽量选择不以肾脏排泄为主的药物药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量*一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物，肾功能障碍时将导致药物蓄积,3,16,2023/3/3,具体药物调整举例,3,17,2023/3/3,相关的药物在200种以上包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒药，抗肿瘤药、中药等,3,由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物,Step1 确定药物-1,18,2023/3/3,检查正在使用的药物减少药物种类：
7、停掉非必须药物判断可能的药物相互作用决定准备使用的药物确实是必要的,3,Step1 确定药物-2,19,2023/3/3,Step2 判断肾功能损害程度,SCr、BUN内生肌酐清除率 CCr公式计算GFR,3,20,2023/3/3,Step3 确定负荷剂量,一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相同。由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估计其负荷剂量 负荷剂量=vd(L/Kg)理想体重(Kg)CssVd-药物分布容积可从参考书查得Css-有效稳态血药浓度可从参考书查得理想体重=身高-100,3,21,2023/3/3,Step 4 确定维持剂量,根据CCr估计根据SCr根据肾
8、小球滤过率和肾脏排泄率根据半衰期根据教科书、杂志、厂商推荐,3,22,2023/3/3,肾功能不全患者维持剂量调整举例,计算CCr：假设计算得出患者CCr=26.5ml/min查找头孢他啶的药品说明书：,3.确定该患者维持剂量：0.5g Q24h,3,药物：头孢他啶,23,2023/3/3,维持剂量的给法,每次剂量不变，改变给药间期适用于治疗窗较宽的药物适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量适用于治疗窗较窄的药物适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量,3,肾功能不全时给药方案调整：改变给药间隔时间:改变给药剂量:,正常人给药间隔 r 肾功能减退病人给药间隔 Xo 正常人
9、用药剂量 Xr 肾功能减退病人用药剂量 K 正常人消除速率常数（可由文献查到）Kr 肾功能减退病人消除速率常数,Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下式间接推算出：CCr肌酐清除率 比例常数(查表获得)K 肾外途径清除速率常数(查表获得)为计算方便可将公式转换为：,例：正常人卡那霉素常用量为500 mg，每12h给药一次，现得肾脏功能衰竭病人肌酐清除率为38 ml/min。问：（1）若剂量不变，用药间隔如何调整？（2）若仍按12h给药一次，应给多大剂量？解：已知 X0=500 mg，=12h，CCr=38 ml/min 由书P81表4-5中查得 K0.25/h;100=0.24，100
10、K=1.0/h，代入公式 Kr=0.101/h,（1）=120.25/0.101=29.64h 剂量不变时，用药间隔应延长到30h。（2）若12h给药一次，=5000.101/0.25=202 mg 给药间隔不变时，每次用药量应减少到200 mg。,28,2023/3/3,药物剂量调整总结,3,or,29,2023/3/3,选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物；避免使用半衰期长的药物；禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：重金属盐 氨基糖苷类抗菌药 万古霉素 两性霉素B 顺铂 NSAID 造影剂 环孢素 必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功能监测；按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调整用药剂量,肾功能障碍时的用药原则,4,Thank You!,
