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1、脑卒中后运动功能障碍的特点及评定,复旦大学附属华山医院 康复医学科宋 凡 副教授,脑卒中,偏瘫脑卒中后最常见的功能障碍病灶对侧上、下肢的瘫痪病侧锥体束损害导致下行运动控制伴有锥体外系的损害调节肌张力、协调肌的运动、维持体态姿势等,功能障碍的特点,一、失去肢体的正常功能表现为粗大异常的运动模式二、反射异常三、肌张力异常出现异常的肌痉挛模式四、运动协调控制障碍五、平衡功能异常,一、粗大异常的运动模式,中枢对运动的影响易化：大脑皮质、前庭脊髓束、网状脊髓束抑制：大脑皮质抑制区、小脑皮质抑制区、纹状体脑卒中高级中枢神经元受损低级中枢失去高级中枢的控制脊髓反射异常亢进一些原被高级中枢抑制的反射释放外界刺
2、激对皮质下中枢的易化作用增强肢体失去正常功能粗大异常的运动模式联合反应共同运动,联合反应,联合反应偏瘫时，患侧完全不能产生随意收缩当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧，引起患侧肌肉的收缩特点是异常反射，非随意运动伴随痉挛出现按照固定模式出现,联合反应,联合反应,联合反应,共同运动,共同运动偏瘫患者期望完成某项活动时，引发的一种组合活动是定型的，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动本质是当高位中枢神经损伤后，失去了对脊髓的控制，出现了脊髓水平控制下的原始运动，所以也见于刚出生的婴儿特点半随意运动由意志诱发不随意志改变固定的运动模式,共同运动,共同运动,粗大异常的运动模式的
3、影响,缺乏自主运动不能抗重力运动不能完成选择性运动不能进行功能性活动不能完成精细运动不能完成不同速度的运动,二、反射异常,反射发育过程中建立，并不断完善调节各肌群间的肌张力，维持整体和局部平衡在正常生理活动中起重要作用反射异常脑损伤后，高级与低级中枢之间的相互调节、制约功能受到破坏损伤平面以下的各级中枢失去了上一级中枢的控制正常的反射活动丧失：平衡反射，调整反射能力减弱原始的、异常的反射活动被释放，夸张地出现：反射性肌张力异常，一些原始的脊髓反射和脑干调控的姿势反射却明显亢进肢体协调、控制、平衡功能的异常,反射异常,损伤平面以上的反射活动减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失损伤
4、平面以下低位中枢反射亢进脊髓反射肌紧张反射、腱反射亢进延髓反射姿势反射亢进已被抑制的一些原始反射释放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmanns）巴彬斯基氏征(Babinskis)奥本汉姆氏征戈尔登氏征,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水
5、平,人体反射与调控水平,人体反射与调控水平,三、肌张力异常,肌张力肢体被动运动时感到的阻力神经系统的支配和影响下，骨骼肌纤维轮流交替收缩肌肉在完全松弛时仍具有一定的张力正常肌张力的维持抑制性指令：皮质脊髓束、锥体外系易化性指令：脑干脊髓束调控脊髓的反射环路脑卒中下行抑制作用障碍脊髓反射亢进肌张力增高肌痉挛,肌张力异常,偏瘫的肌痉挛模式上肢屈肌痉挛：呈挎篮样屈曲，肩下沉后缩，上臂内旋，屈肘，前臂内旋或外旋，腕掌屈，指屈曲下肢伸肌痉挛：下肢僵硬如柱，行走时呈划圈样步态，患侧骨盆上抬，下肢外旋，髋、膝关节伸直，足内翻，趾跖屈,肌张力异常对功能的影响,姿势异常异常步态（偏瘫步态）影响正常肌肉的收缩用力
6、关节活动范围受限肢体、关节畸形平衡破坏影响日常生活活动,四、运动协调控制障碍,运动协调控制障碍高位中枢对低位中枢的调控受损，使低位中枢的各种反射释放并亢进损伤平面以下反射异常，肌张力过高肢体各肌群之间相互协调控制失调，正常的精细、协调、分离动作被粗大的共同运动模式或痉挛模式取代尽管偏瘫侧肢体有肌肉收缩活动，但不能随意地协调控制，难以进行精细的分离动作手能握笔，但不能放下，不能写字,五、平衡功能异常,平衡功能异常大脑皮层平衡反射异常视觉异常身体感觉异常肌张力异常肌力低下或不均衡脑卒中坐、站不稳，步行困难，影响日常生活活动,运动功能障碍的评定,Brunnstrom评定上田敏法Fugl-Meyer评
7、定改良Ashworth评定,偏瘫恢复的过程,Brunnstrom的偏瘫恢复六阶段理论评定偏瘫患者运动功能的基本依据偏瘫临床治疗的基础级：完全性瘫级：联合反应出现，肌张力逐渐，轻度痉挛级：可随意发起共同运动，肌张力明显增高，痉挛达到高峰级：出现部分分离运动，痉挛开始减弱级：分离运动明显，痉挛轻微级：接近或基本正常,Brunnstrom评定（上肢）,Brunnstrom评定（手）,Brunnstrom评定（下肢）,上田敏法,上田敏法Brunnstrom的偏瘫恢复六阶段理论上发展而来十二级分级法更为详细检查方法明确具体，便于掌握,Fugl-Meyer运动功能评定,改良Ashworth评分,Thank You!,
