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1、异位妊娠的超声诊断,异位妊娠的超声诊断,女性内生殖器模式图,输卵管各切面模式图,生命开始的旅程,14日,17日,19-20日,超声检查早期妊娠声像学基础,正常早孕期在子宫超声可观察到的胚胎各解剖结构，先后顺序为:妊娠囊、双环征、卵黄囊、胚芽、胎心搏动。,叶状绒毛膜,羊膜囊,卵黄囊,胚外体腔,超声检查早期妊娠声像学基础,妊娠囊超声表现中央为暗区绒毛腔，强回声壁由正在发育的绒毛与邻近的蜕膜组成形成特征性的双绒毛环征,超声检查早期妊娠声像学基础,卵黄囊超声是妊娠囊内超声第一个发现的解剖结构，胚胎学称之继发性卵黄囊，正常卵黄囊呈球形，囊壁薄呈细线状强回声，中央为无回声透声好，最大不超过5-6mm，孕7
2、周时卵黄囊最大，平均内径5mm，后逐步缩小，卵黄囊功能受损导致卵黄囊过小或不显示，羊膜囊发育不良导致卵黄囊过大或持续存在。超声显示卵黄囊过大10mm过小3mm提示妊娠发育不良,超声检查早期妊娠声像图意义,超声检查早期妊娠真假妊囊的区别,宫外孕时子宫内膜有蜕膜反应，亦可有积血，在10%-20%的患者中可有假孕囊样改变。真正的孕囊一般偏子宫中央种植假胎囊常位于宫腔中央.,超声检查早期妊娠内膜变化,宫外孕时子宫内膜随着时间的延长变薄。而宫内早早孕子宫内膜是随着时间的延长增厚。厚度1.0 cm 多为宫外孕厚度 1.5 cm 多为宫内早孕,超声检查早期妊娠诊断要点,1、子宫增大，饱满 2、出现蜕膜内征(
3、IDS)3、宫腔内妊娠囊（GS）4、出现胎芽 5、原始心管搏动 6、可见卵黄囊（YS）7、双蜕膜征（DDS）8、显示胎盘 9、出现妊娠黄体,早孕妊娠盲区,超声检查后既不能肯定宫内妊娠，也不能排除宫外妊娠，这些病人中多数孕周介于46周，有人称这段时期为“妊娠盲区”处于这段时期超声不能识别和作出妊娠诊断。停经46周超声宫内未见孕囊、妊娠试验阳性、血hCG 750Miu/ml、有停经、腹痛、阴道流血者，应高度怀疑异位妊娠，,异位妊娠超声诊断,妇产科最常见急腹症之一。孕妇孕早（中）期死亡的主要原因。近年发病率上升。1：67322上升至1：5693。病死率下降。急救医疗体系完善，诊断技术进步。引起了妇产
4、科实践的巨大化。阴超+HCG检查，是目前最准确诊断异位妊娠首选方法之一。,定义及发生部位,异位妊娠：“受精卵在子宫体腔以外着床”,定义及发生部位,异位妊娠与习称宫外孕有区别（间质部、宫颈、残角）,定义及发生部位,78%,25%,输卵管妊娠最常见（95%）,异位妊娠的病因,慢性输卵管炎症输卵管黏膜炎淋菌、沙眼衣原体输卵管周围炎流产、产后感染结节性输卵管峡部炎输卵管功能异常 内分泌、输卵管及其他盆腔手术 输卵管妊娠 输卵管整形 绝育术,异位妊娠的病因,输卵管发育不良或畸形盆腔肿瘤子宫肌瘤、卵巢肿瘤,异位妊娠的病因,子宫内膜异位症 避孕失败 宫内节育器、避孕药辅助生育技术受精卵游走,异位妊娠病理生理
5、变化,子宫 宫体:稍大 内膜:蜕膜化 增生期改变 Arias-Stella反应 分泌期改变,腺体高度增生，呈锯齿状腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状细胞核浓染，参差不齐,异位妊娠病理生理变化,着床于粘膜皱襞间 向管壁穿破 破裂,种植在粘膜皱襞内 向管腔破裂 流产,输卵管,异位妊娠病理生理变化,812W流产,6W破裂,继发腹腔妊娠、陈旧性宫外孕,输卵管由于缺乏完整的蜕膜，孕卵植入后绒毛直接植入管壁肌层，孕卵发育到一定阶段，可发生以下情况。,临床表现,1.停经史：70-80%，一般1-2个月 2.腹痛：隐痛、酸胀、撕裂痛 肛门坠胀 肩胛放射痛 3.阴道流血：不规则，可伴蜕膜管型或碎片 4.晕厥与休克,阴道
6、流血量不成比例 5.腹部包块,症状,临床表现,体征：1.一般情况：T、P、BP、贫血 休克2.腹部检查：腹膜刺激征 移动性浊音 下腹压痛包块 3.妇科检查：附件压痛包块 后穹窿饱满触痛 宫颈举痛 子宫漂浮 子宫不对称,诊断,辅助检查 1.血、尿HCG检查（80100%）2.超声检查 3.阴道后穹窿穿刺/腹腔穿刺 4.腹腔镜检查（金标准）或剖腹探查 5.子宫内膜病理检查,异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断,异位妊娠超声诊断,确定妊娠？宫内？异位？发生部位输卵管妊娠声像图表现特殊类型异位妊娠诊断与鉴别诊断,超声检查方法,经腹检查：适当充盈膀胱，仰卧位，充分暴露下腹部至耻骨联合上缘处，探头置于下
7、腹部作纵向、斜向、横向扫查，了解腹盆腔有无积液，测量积液量，了解子宫大小、内膜厚度、宫腔有无假孕囊、卵巢情况、附件区有无异常包块。,超声检查方法,经阴道检查：检查前将探头外套避孕套，以防交叉感染，膀胱内可保留少量尿液以利于明确子宫位置。患者常规取膀胱截石位，将阴道探头缓慢置于阴道内口直至宫颈外口处或阴道穹窿处扫查。,输卵管声像图表现,子宫正常或稍大，宫腔内未见妊囊，子宫内膜增厚双卵巢正常大附件区可见包块、妊囊型、包块型包块动静脉血流动脉呈低阻血流，盆腔可见液性暗区,输卵管妊娠声像图表现,妊囊型宫外孕,输卵管妊娠声像图表现,妊囊型宫外孕,输卵管妊娠声像图表现,动脉滋养血流,输卵管妊娠声像图表现,
8、包块型宫外孕,输卵管妊娠声像图表现,宫外孕破裂出血,宫颈妊娠,宫颈妊娠是指受精卵种植在组织学内口水平以下的宫颈管内，并在该处生长发育的异位妊娠，约占所有异位妊娠的，属于异位妊娠中较罕见且危险的类型由于宫颈黏膜下以纤维结缔组织为主，发生流产时，宫颈收缩力差、血窦不易关闭，表现为无痛性大出血，常规缩宫素治疗无效，导致危及生命。,宫颈妊娠声像图表现,子宫体正常大小，宫腔内膜稍厚；宫颈管内可见变形的胎囊；宫颈明显大于宫体；子宫内口关闭，胚胎不超过内口；可见妊娠囊周边较环状血流信号。,宫颈妊娠声像图表现,注意宫颈妊娠与不全流产鉴别,宫颈妊娠声像图表现,宫颈管内混合性回声,子宫切口瘢痕妊娠,切口妊娠是一种
9、相对罕见的异位妊娠，是指胚胎大部分或全部着床于子宫切口处，患者有胎盘疾病、异位妊娠病史、多次剖宫产史的患者发生切口妊娠的风险明显增加，但确切的发生机制尚不清楚，切口妊娠发病率相对较低，病情凶险，可导致子宫破裂大出血。,子宫切口瘢痕妊娠声像图表现,子宫略增大，宫腔宫颈管内未见妊娠组织妊囊或混合性回声包块位于子宫峡部前壁瘢痕处妊囊与膀胱壁间子宫肌壁菲薄CDFI包块内可见丰富的滋养血流信号。宫腔线与宫颈管回声相延续。声像图可分为孕囊型、无回声型和混合回声型,子宫切口瘢痕妊娠声像图表现,孕囊型,子宫切口瘢痕妊娠声像图表现,混合包块型,子宫切口瘢痕妊娠声像图表现,混合包块型,宫角妊娠与间质部妊娠,目前国
10、内外文献对子宫角妊娠发生部位的认定略有不同，国外文献将子宫角妊娠与输卵管间质部妊娠归为一类，文献报道的子宫角妊娠发生率仅占异位妊娠的 2%4%。输卵管间质部妊娠,由于此处管腔周围有子宫肌层包绕,当胎儿发育到34个月时才发生破裂.因此处血管丰富,一旦破裂,能发生大量内出血,可危及生命。,宫角、间质部妊娠声像图表现,子宫增大，一侧宫角有不同程度的膨出内及妊囊回声宫角妊娠可见妊娠囊或妊娠包块与子宫内膜相延续间质部妊娠妊囊内侧边缘与宫内膜不相连，距离 2-7 mm,宫角妊娠声像图,宫角妊娠,间质部妊娠声像图,间质部妊娠胚囊型,间质部妊娠声像图,间质部妊娠妊囊型,间质部妊娠血流,CDFI显示彩环征PW低
11、阻,宫角妊娠、间质部妊娠预后,间质部妊娠与宫角部妊娠二者在临床治疗及预后方面截然不同。宫角妊娠；胚胎渐向宫腔内发育且正常,可至自然分娩,但分娩后常遇有时胎盘滞留在子宫角部扩张形成的憩室内,须做胎盘人工剥离术;早期宫角妊娠可行超声引导下刮宫术,可刮出少量绒毛,但很难刮净。间质部妊娠随着胚胎逐渐长大向外扩展,虽然管腔周围有较薄的肌肉组织包绕,破裂发生较迟,其唯一的治疗方式是手术切除患处。二者早期的鉴别诊断对临床工作有着重要的指导意义。,宫角妊娠、间质部妊娠鉴别要点,超声鉴别要点1.妊娠囊是否与内膜延续，延续宫角妊娠，否则间质部妊娠2.妊娠囊周围是否有完整的肌层包绕，有则宫角部妊娠，否 则间质部妊娠
12、。3.间质部妊娠，孕囊周围肌层较薄，通常0.5cm，内缘不与宫内膜延续，宫角妊娠与宫内膜相延续。,残角子宫妊娠,残角子宫是一种女性生殖系统的先天性畸形，残角子宫妊娠是指受精卵着床和发育于残角子宫的一种异位妊娠，发生率极低，约占妊娠的 1/10 万，残角子宫因肌层发育不良，多不能支撑妊娠至足月，大多在孕 1420 周时发生子宫破裂，危及孕妇的生命，所以及早诊断相当重要。目前术前诊断主要依赖超声检查，,残角子宫妊娠,在胚胎发育期间，子宫是由一对纵形副中肾管的中段经发育合并而构成的。如果在胚胎发育过程中，副中肾管中段融合不良，一侧副中肾管发育功能正常形成单角子宫，另一侧副中肾管发育不全而形成一个无峡
13、部无宫颈的残角子宫。,残角子宫分型,一般分为三种类型：型残角子宫宫腔与正常宫腔相通，型与正常宫腔不通，型残角子宫无宫腔，型最多见,残角子宫妊娠声像图表现,宫旁可见正常的妊娠囊和胚胎回声，妊娠囊周围显示较厚的肌性组织，相对独立。残角子宫与子宫之间有稍强的间隔回声，其下方无宫颈相连。如果周边能够发现肌壁回声，则应考虑为子宫残角妊娠。,残角子宫妊娠声像图,残角子宫妊娠13W,残角子宫妊娠,残角子宫妊娠,残角子宫妊娠声像图,超声诊断残角子宫妊娠要点,孕期超声检查时显示宫颈与妊娠宫体的关系应成为常规,确定宫颈内口是否连接于妊娠宫体,如不相通,确立诊断。孕周较大时,发育侧子宫往往会误诊为宫颈,残角子宫妊娠
14、羊膜囊下缘位置高观察羊膜囊外肌层情况,肌层菲薄应考虑残角子宫妊娠遇中孕期腹痛伴有腹腔积液休克表现时，一定不能忽视残角子宫妊娠破裂可能,腹腔妊娠,腹腔妊娠 腹腔妊娠是一种罕见的异位妊娠，是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠。最近研究其发生率约为 1/15000，对母婴生命危险极大，分原发性和继发性两种，以后者为多见。,腹腔妊娠,临床特征 持续腹痛、胎动疼痛、体重下降、异常胎位、宫颈位置上移、阴道流血，腹腔内可扪及包块等。,腹腔妊娠声像图表现,腹腔妊娠超声图像主要表现为：1.子宫大小正常或增大，宫腔内未见妊娠囊、胎儿等。2.子宫外可见妊娠囊、胎儿、胎盘等。3.胎盘轮廓不清。,腹腔妊娠声像图
15、表现,腹腔胎儿回声,腹腔妊娠声像图表现,脾下缘妊囊回声,腹腔妊娠声像图表现,腹腔妊娠动态图,超声诊断腹腔妊娠注意要点,首先识别子宫。探查宫腔是决定子宫位置所在的一个重要线索。探查时应找出宫颈，循其踪迹，则可查出子宫。识别胎头及胎体。一旦在子宫腔外发现胎儿及其附属物，则腹腔妊娠诊断可以确立。识别胎盘。胎盘在腹腔中，不如在子宫腔内那样清晰可见，因胎盘落入腹腔可与附件、盆腔脏器及肠管粘连。应用彩色多普勒观察胎儿及其附属物情况,异位妊娠与宫内早期妊娠诊断思路,1.确定妊娠位置首先检查的部位是子宫，如子宫内未显示妊娠，附件妊娠的可能性增加宫内无妊娠囊也可能是完全性流产或非常早的宫内妊娠，此时血清-hCG
16、 异常增高常提示异位妊娠的存在。,异位妊娠与宫内早期妊娠诊断思路,2.识别真假妊娠囊，妊娠囊是超声最早观察到的妊娠标志，识别真假妊娠囊对确定宫内还是宫外妊娠尤为重要。当患者有停经史、尿妊娠试验阳性，超声显示子宫内仅有一无回声区时，应与异位妊娠的假妊娠囊进行鉴别，真妊娠囊位于子宫内膜层，假妊娠囊位于宫腔正中，真妊娠囊呈圆形或椭圆形，假妊娠囊与宫腔形态一致。,异位妊娠与宫内早期妊娠诊断思路,3.建立诊断时间概念；早期异位妊娠破裂多发生在6-8周，中期12-20周4.超声参照血清-HCG 测定 异位妊娠HCG值较宫内早孕低。血-HCG 阳性标准为血-hCG 750mIU/ml，倍增时间延长2:4，或
17、不增反降。（宫内妊娠血-hCG:1000 100 000 mIU/ml）,异位妊娠与宫内早期妊娠诊断思路,5.精细扫查辨认变形妊囊不典型异位妊娠，80%患者表现为空妊娠囊、混合型包块，常找不到卵黄囊与胎心搏动，在包块中仔细辨认变形的双环征或不规则强回声壁。,异位妊娠与宫内早期妊娠诊断思路,6.经阴道彩色多普勒血流成像检查将更有助于诊断。因不论异位妊娠是否破裂，均可显示妊娠囊周围丰富的血流信号呈彩环状或包块内血流丰富区;频谱多普勒显示类滋养层周围动脉血流流速曲线呈低阻力型可作为特异性诊断依据。,异位妊娠与宫内早期妊娠诊断思路,7.超声诊断早孕盲区处置 宫内外均未发现异常者，建议血清-HCG检查。
18、短期随访”嘱家属陪同。8.排查中孕期异位妊娠 常规扫查宫颈与宫体的关系。重视腹痛、腹腔积液孕妇检查，警惕孕中期异位妊娠破裂。,异位妊娠与其它疾病的鉴别诊断,黄体破裂1.诱因：外伤、间接外因、炎症。2.发生时间：黄体期3.症状、体征：腹腔内出血表现，较宫外孕轻。4.实验室检查：hCG(-),WBC正常。5.治疗：观察、手术,异位妊娠与其它疾病的鉴别诊断,附件肿块扭转1.病史：盆腔内包块史2.症状、体征：盆腔内包块边界清楚3.实验室检查：hCG(-)4.超声检查：子宫一侧有卵巢肿块5.治疗：手术,异位妊娠与其它疾病的鉴别诊断,出血性输卵管炎1.病因：阴道宫颈细菌上行感染所致。2.诱发因素：宫内操作
19、（近期内）史3.病理改变：炎症改变。单侧或双侧。4.症状、体征：症状较宫外孕轻些。腹腔内出血较少。5.实验室检查：hCG(-),WBC6.治疗：药物、手术,异位妊娠与其它疾病的鉴别诊断,急性阑尾炎1.病因阑、尾腔阻塞细菌侵入阑尾壁是发病的主要原因2.症状、体征：转移性右下腹痛，阑尾点压痛3.实验室检查：hCG(-),WBC4.治疗：保守、手术,异位妊娠期待疗法指标,期待疗法 疼痛轻微（无临床症状）。无腹腔内出血或输卵管破裂证据（子宫直肠窝积液少于100 ml）附件包块3cm。-hCG逐渐降低。（1000IU/l）有随诊条件。应注意观察临床表现、生命体征、测量-hCG、超声检查。连续2次-hCG
20、不降或升高，不宜继续观察。,病例分析-患者停经35天，尿HCG(+),超声检查，宫内见1.8cm囊状不规则无回声。1.早孕？2.建议短期内复查。隔日妇科行诊刮术中未见绒毛。二次超声检查 1.宫腔不均质回声2.盆腔积液3.随诊。停经45天，腹痛3天加重来诊。三次急查超声：1.宫腔不均质回声，2.盆腔不均质回声，性质待查。3.盆腔、腹腔积液 4.请结合临床诊断，宫外孕破裂待排。三次均腹部超声。患者家属不满意。,病例分析答疑,首诊超声妊囊与孕周不符。应转做阴超、建议血HCG检查。妇科诊刮术欠慎重。辅助诊断不全面。二次超声应该想到异位妊娠。关联首诊超声结果惯性思维。隔日复查、加强沟通。经验不足，沟通解
21、释不到位。,异位妊娠超声小结,早孕检查应学会真假妊囊的识别了解宫角妊娠与内膜的关系与间质部妊娠相鉴别中孕常规检查宫颈与宫体连接关系，排查间质部、残角子宫妊娠熟练掌握CDFI的应用：环彩征、低阻血流熟悉异位妊娠诊断与鉴别诊断思路与对策：阴道超声+血HCG检查+隔日复查,谢谢,！,！,异常阴道血的处理,妊娠试验,阴性,周后复查,阴性,未妊娠,阳性可疑,阳性,超声检查,宫内见妊囊、附件未见包块,先兆流产,未见宫内妊囊和附件包块,高年资医师复查,确诊异位妊娠,手术,妊娠不确定,异常阴道血的处理,妊娠不确定,每48小时重复血 HCG,两次呈下降趋势,HCG1500,临床出现异位妊娠的表现,手术,诊刮,复查超声,未见宫内妊囊,手术,见宫内妊囊,继续妊娠,有绒毛组织,无绒毛组织,难免流产不全流产,完全流产、或宫外孕胚胎停育,
