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1、第九节 肌肉疾病,首都医科大学附属北京佑安医院 任美欣,重症肌无力（MG）是乙酰胆碱受体（AChR-Ab）介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病，由神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体受损引起。临床特点：骨骼肌病态易疲劳，活动后加重，休息后减轻，胆碱酯 酶抑制剂治疗有效年发病率：（8-20）/10万,重症肌无力,【概述】,（myasthenia gravis,MG）,【病因及发病机制】,与自身免疫功能障碍有关是神经肌肉接头的突触后膜乙酰胆碱受体被自身抗体攻击而引起的自身免疫性疾病。70年代Patrick和Fambrough分别以电鳗放电器官纯化AchR蛋白注入
2、家兔，出现MG表现，血清中可测到AchR-Ab，突触后膜的AChR数量大量减少8090%病人血清中可检测到AchR-Ab，血浆置换可改善MG症状病人血清输入小鼠可产生MG样的表现和电生理改变，患MG母亲所生新生儿可患病80%的病人有胸腺肥大和淋巴滤泡增生，10-20%为胸腺瘤病人常合并甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风关等其他自身免疫性疾病,突触前膜神经末梢,突触后膜,终板电位,AChR,氨基糖甙类抗生素,LambertEaton综合征（抗体）,肉毒毒素,（AChRAb）,重症肌无力,突触前膜神经末梢,突触后膜,AChR,【病因及发病机制】,1、MG为体液免疫介导的疾病胸腺组织有“肌样细胞”
3、，膜表面具有AchR。病毒或其它感染AchR构型变化胸腺B淋巴细胞产生AchRAb入体循环，到达神经肌肉接头突触后膜，与AChR产生抗原抗体反应AChR-Ab可封闭AChR激活补体AChR降解和结构改变AChR减少产生动作电位不足引起肌纤维收缩2、细胞免疫：辅助性T淋巴细胞，抑制性T淋巴细胞B淋巴细胞活性抗体过量,突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽。,【病理】,胸腺增生,【临床表现】,1、任何年龄：年长者多合并胸腺瘤 2、诱因：感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩 3、隐匿起病，病程波动，逐渐进展,【临床表现】,隐匿起病，进展性或缓解与复发交替性发展诱因：感染、精神创伤、过度劳累、手术、妊娠
4、、分娩,全身骨骼肌，脑神经支配的肌肉更易受累，某一群为主眼外肌麻痹：上睑下垂、斜视和复视、眼球活动受限，瞳孔无影响面肌、咀嚼肌、延髓肌、颈肌四肢肌群：上肢重，近端重，抬臂、上楼梯困难，腱反射及感觉正常,活动后加重，休息后缓解，晨轻暮重首次抗胆碱脂酶药物治疗效果明显（MG重要临床特征）,累及呼吸肌：咳嗽无力和呼吸困难，需呼吸机辅助通气是致死主要原因诱因：感染、手术、精神紧张、全身疾病等,随可累及全身随意运动肌（骨骼肌），眼外肌最易受累波症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重逐可从一组肌肉无力开始，在一至数年内逐步累及其他肌群流不同肌群可轮流受累，譬如交替性眼睑下垂危象严重到极致，引起周围性呼吸衰竭,【临
5、床表现】,【临床分型】,成年型（Osserman分型）：5型儿童型：10%，仅限于眼外肌麻痹，交替出现双眼睑 下垂，少数累积全身骨骼肌，1/4可自然缓解少年型：14岁-18岁间，单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力,成年型（Osserman分型）I（单纯眼肌型）：15-20%，仅眼外肌受累，上睑下垂和复视a（轻度全身型）：30%，眼、面、四肢，生活可自理b（中度全身型）：25%，四肢明显，伴眼外肌受累，有咀嚼、吞咽、构音困难，生活自理有困难，无危象（急性重症型）：15%，发病急，症状重，数周至数月内达到高峰，累及延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌，MG危象，（迟发重症型）：10%，症状同型，从
6、I、a、b型发展而来，经2年以上，常合并胸腺瘤，死亡率高V（肌萎缩型）：较早伴有明显肌萎缩,【临床分型】,【实验室及其他检查】,1、疲劳试验2、新斯的明试验3、重复神经电刺激4、AChR-Ab测定5、胸腺CT/MRI,眨眼（30次）：眼裂变小 双上肢平举试验（2分钟）：上臂下垂 休息后可恢复 用于病情不严重，症状不明显者,疲劳试验（Jolly试验）,新斯的明试验,注射前,注射后,新斯的明0.5-1mg肌注，10-20min后症状明显改善为避免毒蕈碱样作用，同时注射阿托品0.5mg,3、重复神经电刺激：确诊价值 低频刺激波幅减低10%高频刺激波幅减低30%80%MG阳性，与病情相关 应在停用新斯
7、的明12-18小时后进行 4、AchRAb测定：80%MG阳性，眼肌型除外 5、胸腺CT/MRI：增生、胸腺瘤,【实验室及其他检查】,【诊断要点】,1、骨骼肌病态易疲劳。2、症状波动，动重静轻，晨轻暮重。3、辅助检查：疲劳试验（Jolly试验）和新斯的明试验阳性；AChR-Ab滴度增高；重复电刺激提示波幅递减。,【治疗】,1、药物治疗 抗胆碱脂酶药物 糖皮质激素 免疫抑制剂 2、胸腺摘除和放射治疗 3、血浆置换 4、危象处理,【治疗-药物治疗】,1、抗胆碱酯酶药物：基本药物，改善症状溴吡斯的明：最常用、起效慢、稳定、作用持续68小时，对球肌无力较好。用法：60-120mg/次，3-4次/天，餐
8、前30-40min新斯的明：对四肢无力效果好。副作用：呕吐、腹痛等毒蕈碱样反应，可用阿托品 辅助药物：氯化钾、麻黄碱,【治疗】,2、糖皮质激素适应症：1.各型胆碱酯酶抑制剂治疗无效者，危重症者；2.手术后病情恶化者；3.不适合或拒绝手术者；机制：抑制自身免疫反应，抑制AChR-Ab生成用法：大剂量冲击疗法，适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。甲泼尼龙1g静点，qd，连用3-5天。泼尼松60-100mg/d口服，症状好转后减量，维持量5-20mg，用药时间一般1年以上。,【治疗】,3、免疫抑制剂：不能耐受大剂量激素或疗效不佳者硫唑嘌呤：口服50-100mg，qd，可长期应用。环磷酰胺：口
9、服、静脉。注意副作用，为预防致畸年轻女性最好不用环孢素A：6mg/kg/d，12个月一疗程。注意肾小球局部缺血坏死,【治疗】,4、大剂量免疫球蛋白静脉注射50-100%病人，一周后症状可改善，持续几周至几个月0.4g/（kg.d），连续用5天，也可用于各种危象,【治疗】,避免使用Ach产生和释放抑制药物 抗菌素使用原则：首选青霉素氨基糖甙类多粘菌素 均为禁用和慎用药物四环素类,【治疗-非药物】,1、胸腺摘除和放射治疗适应症：胸腺肿瘤、胸腺增生、药物治疗困难者机理：病因治疗，去除患者自身免疫反应的始动抗原。疗效：1.部分病人术后几个月有效；2.大部分术后几年明显改善，24年稳定；70%的患者术后
10、症状缓解或治愈。5年后约90%有效，而且持久；3.有人报告年轻女性效果好；4.胸腺瘤和年龄60岁者疗效差。,【治疗-非药物】,2、血浆交换适应征：肌无力危象和难治性MG机制：降低AchR-Ab疗效：起效快，48h内起效，可持续1周2月用法：血浆2000ml/次，1-2次/周，38,3、危象的处理,危象：呼吸肌严重无力，不能维持换气功能 是MG常见的死亡原因,处理：立即准备气管插管或切开，人工辅助呼吸 防治呼吸道感染,（1）肌无力危象：原因：抗胆碱酯酶药量不足 诊断：注射新斯的明症状减轻 治疗：增加药量,3、危象的处理,（2）胆碱能危象 原因：抗胆碱酯酶药过量 诊断：毒蕈碱样反应，烟碱样反应 新
11、斯的明肌注加重 治疗：立即停药，待药排除后重调剂量,3、危象的处理,（3）反拗危象 原因：对抗胆碱酯酶药不敏感 因感染、手术、分娩等 诊断：新斯的明肌注无反应 治疗：停药，待药物敏感后重调剂量,3、危象的处理,儿童MG治疗,我国儿童型MG多为眼肌型首诊轻症病人首选吡啶斯的明单药治疗使用激素指征：单用吡啶斯的明1月后症状无改善 初诊出现眼球运动障碍 顽固性MG需用大剂量甲强龙冲击治疗儿童胸腺增生，一般不建议手术,小结,概念：神经肌肉传递障碍的自身免疫性疾病病因与发病机制：由AchR-Ab介导，有细胞免疫及补体参与。临床表现：骨骼肌极易疲劳，活动后加重，休息时减轻，胆碱酯酶抑制剂治疗有效实验室及其
12、他检查：疲劳试验、新斯的明试验、重复神经电刺激、AchR-Ab测定诊断要点治疗要点：抗胆碱脂酶药物、胸腺摘除和放疗、血浆置换,病例1,女性，8岁以“右眼睑下垂伴视物成双2周”就诊，病情有波动，晨轻暮重1年前有左眼睑不明原因下垂，未予特殊处理2周后自愈。诊断？,交替性睑下垂是MG特征性表现,病例2,女性，64岁以“右眼睑下垂3月”就诊，病情波动，晨轻暮重查体：右眼睑下垂，疲劳试验阳性血清AChR抗体（-），低频重复电刺激（-）诊断？,疲劳试验是诊断MG重要依据,病例3,男性，35岁以“波动性四肢近端无力1年”就诊，有晨轻暮重查体：颅神经（-），四肢近端肌力3级，疲劳试验及新斯的明试验阳性。诊断？诊断依据？治疗？,疲劳试验及新斯的明试验阳性结合症状诊断,作业及思考题,重症肌无力的发病机制重症肌无力的临床表现何为肌无力危象？重症肌无力的治疗？,作业及思考题,病例分析：女性，56岁以“进行性四肢无力伴吞咽费力2年余”就诊，有晨轻暮重现象，疲劳后有加重查体：双眼睑下垂，眼球活动好，构音不清，四肢近端肌力4级，疲劳试验（+）新斯的明（+）低频重复电刺激（+），高频重复电刺激（+）诊断和治疗？,谢谢,
