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1、急性肾损伤和慢性肾衰竭肾替代治疗争论的焦点：开始透析时间与剂量,张 训南方医科大学南方医院,急性肾损伤透析治疗的指征,单纯急性肾损伤的透析指征（Glassock 2001）液体负荷过度（肺水肿）高钾血症（血清钾6.5mmol/L）代谢性酸中毒（血pH7.15）伴有症状的严重低钠血症（血清钠120mmol/L）心包炎脑病（精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷）尿毒症症状高分解代谢（血尿素氮每日升高30mg/dl，血肌酐2.0mg/dl）清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒）严重尿毒症导致出血作者去掉了血肌酐的绝对值,AKI出现血肌酐升高需48h血肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性AKI肾前性氮质血症
2、血肌酐可达1149.2umol/L血肌酐不是GFR的良好指标AKI时水肿影响肌酐的容量分布GFR降低时肾小管分泌肌酐增多AKI是非稳定状态肌酐生成、容量分布和排泄（残余肾功能）达到平衡时，血肌酐才保持在稳定水平，此需一周时间 分解代谢AKI确立期时，GFR已10ml/min，但24h内Scr仅为1.8mg/dl，5天后升至10mg/dl,图：缺血性 AKI 的病程分期,图：起始期与扩展期主要的病理生理改变,营养补充充血性心力衰竭时清除液体心肺旁路时清除液体与炎症介质败血症时调节细胞因子的平衡肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质MODS时的液体平衡挤压综
3、合征时清除内源性毒性物质,器官支持治疗指征,ATN研究组观察17个中心112例开始RRT指征 容量负荷过度 70 代谢性酸中毒 23 高钾血症 9 进行性氮质血症 34，RRT开始时BUN为 6535mg/dl，无一例为严重尿毒症,急性肾损伤 开始透析时间（timing）,ICU中AKI病人开始透析时BUN水平与死亡率,KI 2004.66:1613,Liu,CJASN 2006.1:915,Bonventre 对PICARD研究的评论,文章题目应改为“AKI接受透析治疗者，透析前BUN水平是死亡率的预示因素”理由：BUN高低不一定完全代表透析晚早，与病情有关，BUN低者是否均需要透析？BUN
4、不能完全反映AKI时的肾小球与肾小管功能建立AKI早晚期的临床和生化指标。AKI天数、尿量、氮质血症、容量负荷应包括器官支持的指征,急性肾损伤 透析剂量（效率、时间、频率）,效 率,即清除率（K）一定时间内清除多少血容量内的某种溶质，它不反映总的溶质清除速率严重高钾血症，清除率最重要,强 度,强度清除率时间 Kt ARDS如何使PCO2在允许的高碳酸血症范围，RRT的强度与频率最重要,频 率,一定时间内应用的次数。间歇、隔日、每日、连续。即Kt d/w 依据是某溶质可允许的波动范围，即内环境稳定，但不能反映溶质池的大小暴发性肝衰竭、脓毒血症、ARF、脑水肿 RRT的目的是控制体温，防止细胞内外
5、张力的明显变化，防止颅内高压，因此频率最重要室间隔缺损、肺水肿、ARF需紧急手术。已用主动脉内气囊反搏。RRT的目的是平稳地减少血管外容量，保持血管内容量，应调节强度与频率,透析频率对AKI预后的影响,每日透析组74例，隔日透析组72例 两组年龄、性别、AKI病因及严重程度（APACHE积分），住内、外科ICU人数均匹配每日透析组每次透析时间3.30.4h，实际Kt/V 0.920.16，每周Kt/V 5.80.4 隔日透析组每次透析时间为3.40.5h，实际 Kt/V 0.940.11，每周Kt/V 3.00.6 每日透析组AKI天数92天，隔日透析组为166天，P=0.001死亡率（意向分
6、析）每日透析组为28%，隔日透析组为46%，P=0.01多因素回归分析表明，透析频率低是死亡的独立危险因素,Schiffl,NEJM 2002；346：305,急性肾损伤肾替代治疗的强度系统复习与荟萃分析,资料来源：MEDLINE、EMBASE、Cochrane图书馆数据库1950-2009纳入标准：符合完整的前瞻性成人随机对照研究8个（包括ATN、RENAL）研究结果：3841例病人死亡1808例 强化RRT（35-48ml/kg/h）与稍强RRT（20-25ml/kg/h）比较并未降低死亡危险性（RR 0.89，95%CI 0.76-1.04，P=0.143）和肾功能恢复（RR 1.12，
7、95%CI 0.95-1.31，P=0.181）,Jun M，CJASN 2010，5：956,危重症伴AKI、RRT剂量与存活率的关系,淋巴液假说,淋巴液回流受自主神经控制，尿毒症时自主神经功能障碍，同时有毛细血管漏超滤降低CVP、胸导管流量增大、淋巴液进入血循环超滤时间质液进入血循环结果增加淋巴液回流量，清除组织内细胞因子,IVOIRE Study（hIgh VOlume in Intensive caRE）,前瞻性随机对照多中心研究。对象：ICU中脓毒血症休克伴AKI比较早期（RIFIE标准injury(I)血肌酐2或GFR下降50%，尿量0.5ml/kg/h12hr）应用CVVH 35
8、ml/kg/h和70ml/kg/h的治疗效果，每组240例主要终点：28天死亡率 二级终点：对入组100例的中期分析显示，按照3个疾病严重指数（SOFA、SAP、LOD）分析死亡率应为68%，实际28天死亡率为39%，90天死亡率为48%,对血流动力学参数的影响，应用儿茶酚胺的剂量和时间器官衰竭：辅助呼吸，肺血管外水致残率：住ICU时间，早期死亡率（96hr）死亡率：60天或90天后,慢性肾衰竭病人透析开始时间与频率,2010年 NEJM 发表两个研究IDEAL研究 早、晚开始透析的随机对照研究FHN研究组 每周透析3次和6次的比较,IDEAL研究,澳大利亚和新西兰32个透析中心828例（糖尿
9、病355例）随机对照研究平均年龄60.4岁，男性占65%，随访3.59 年（中位数）“早期”开始：eGFR 10.014.0ml/min/1.73m2（C-G公式）共383例，PD 195例（50.9%），完成随访139例“晚期”开始：eGFR 5.07.0ml/min/1.73m2共386例，PD171例（44.3%），完成随访166例主要终点：全因死亡率,Cooper,NEJM 2010.363:609,结 果（一）,“早期”组分组后至开始透析时间为1.8个月（中位数），开始透析时平均eGFR为12.0ml/min，低于10ml/min者占18.6%“晚期”组分组后至开始透析时间为7.4个
10、月（中位数），开始透析时平均eGFR为9.8ml/min，高于7.0ml/min者占75.9%（因尿毒症症状提前透析）两组开始透析时eGFR的平均差为2.2ml/min，95%CI 1.82.6，P0.001应用MDRD公式计算，早期组eGFR为9.0ml/min，晚期组为7.2ml/min，平均差为1.8ml/min（95%CI 1.42.2，P0.001）,结 果（二）,“早期”组死亡率39.6%（152/404），“晚期”组36.6%（155/424）无差别（P=0.75）“早期”组死亡危险比值为1.04,95%CI为0.831.30早期透析对死亡原因（心血管事件、感染、透析合并症）亦无
11、影响,不宜依据 eGFR 决定早期开始透析-Glassock 对IDEAL研究的评论,Nat Rev Nephrol 2010.6:693,“早期”组与“晚期”组死亡率无差别（P=0.75），且无一例死亡原因与尿毒症有关IDEAL研究允许病人 eGFR 未达到设定值之前开始透析。结果晚期组eGFR 7ml/min/1.73m2开始透析者有322例，其中234例是出现尿毒症症状和体征,IDEAL研究 病人随机分组后，至开始透析时间（中位数）“早期”组为1.8个月，“晚期”组7.4个月。表明“晚期”组即使肾功能差但相对稳定者可延迟透析尿毒症的某些症状如疲劳、恶心和厌食与伴随疾病有关而非尿毒症所致
12、典型的尿毒症并发症（心包炎、尿毒症脑病、少尿）只有在肾功能很低时才发生,没有依据透析前肾功能下降的速率（轨迹）确定开始透析的时间,总之不要根据 eGFR 绝对值决定透析，要结合尿毒症的症状和体征，耐心等待。特别是等待动静脉瘘成熟，避免插管,美国 NKF 指南（2006）eGFR 15ml/min/1.73m2 或 15ml/min/1.73m2伴尿毒症症状开始透析,IDEAL 研究有利于逆转早期透析趋势。晚期透析不影响存活率和致残率，且保持较好的生活质量，还有较大的经济效益,澳大利亚将营养不良列为开始透析的指征：血浆白蛋白水平是指征之一,血浆白蛋白水平不是血透病人营养不良指征也不是决定透析的指
13、征,Friedman,JASN 2010.21:213,1990年Lowrie首次报告血清白蛋白 4g/dl死亡危险性增加，以后又被Owen证实，但未确定是因营养不良所致CKD病人透析前长期摄入低蛋白饮食，但极少发生低白蛋白血症。低白蛋白血症者补充蛋白质效果不佳。因此它不是营养不良的标志低白蛋白血症者应评估其基础病，特别是炎症，因其影响蛋白合成，增加分解代谢，血管对白蛋白的通透性增加,尿毒症与透析病人导致低白蛋白血症的原因,血管通路感染（导管，废弃动静脉瘘）、牙齿和牙周病、幽门螺杆菌、憩室炎、周围血管病、潜在肿瘤、胰岛素抵抗尿毒症和代谢性酸中毒可致低白蛋白血症，但纠正后血白蛋白无明显升高,维持
14、性血液透析病人比较每周透析3次与6次的效果,多中心、前瞻性、随机、平行对照研究。HD 6次/w 125例；3次/w 120例 观察一年年龄、性别、种族、BMI、透析后体重、人体测量容量、ESRD病因、透析时间、合并疾病、残留肾功能均匹配,FHN研究组,NEJM 2010.Nov 20,纳入每周3次HD者，继续治疗。eKt/Vn为1.1，每次透析2.54.0h纳入每周6次HD者，eKt/Vn为0.9，每次透析1.52.75h Vn=3.271 V2/3 用Vn调整的目的是避免体重过大者不适当地延长了透析时间,预后指标,两个联合一级终点。死亡或12个月左心室质量的变化（MRI测定）；死亡或12个月
15、身体健康联合积分（RAND-36）采取9个领域作二次分析，其中8个作为二级预后,心血管结构与功能：左心室质量身体健康：RAND-36综合积分神志健康：Beck抑郁调查（自报）认知功能：Trail Making 试验营养：透析前血清白蛋白水平矿物质代谢：透析前血磷水平贫血：促红素剂量死亡与住院：综合死亡率或第一次住院（非血管通路原因）高血压：采用2个二级预后指标，透析前SBP和用降压药的种类,联合一级终点,频繁透析组每周平均透析5.2次，周标准Kt/V为3.540.56，明显高于常规透析组2.490.27联合一级预后：死亡或左室质量增大的危险比值为0.61（95%CI 0.460.82）；死亡或
16、身体健康联合积分的危险比值为0.70（95%CI 0.530.92）频繁透析组容易控制高血压和高磷血症频繁透析组常需处理血管通路，危险比值1.71，（95%CI 1.082.73）,二级预后,每日透析（每周5-6次）的优越性,避免常规透析的非“生理性”、“峰谷”效应以及容量与毒素的大幅度波动控制高血压与高磷血症每日透析时每次透析时间。夜间每日透析，睡眠时长时间透析6h 短时每日透析（SDHD）每次1.72.5h,用Kt/V判断ESRD透析充分性的缺点,未明确指出机体水对预后有独立的影响。目前已明确体重小的病人与体重大的病人相比，需要高的Kt/V未明确指出 t 对预后有独立的影响，现已明确延长透析时间预后好Kt/V只测一次透析的充分性。减少透析次数或缩短透析时间明显影响透析充分性，减少至3次后透析住院的差异比值达2.15Kt/V未考虑其他因素，如容量控制、血液动力学的不稳定、血压、临床症状、生化指标和健康相关的生活质量尽管如此，目前还是用Kt/V,谢 谢,
