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1、乳腺癌外科治疗理念与微创治疗,（最小的有效治疗）,乳腺癌外科发展史乳腺癌根治术 1894年 Halsted乳腺癌扩大根治术 1949年 Urban 1951年 Margottini乳腺癌改良根治术 1948年 Patey and Dyson 1963年 Auchincloss保留乳腺手术加放疗 1927年 Hirsch 保留乳腺的乳腺癌根治术 1954年 Muslakallio哨兵淋巴结活检术 1993年 Alex,认为乳腺癌属于局部病变，区域淋巴结是癌细胞通过的屏障。手术包括肿瘤及乳腺,胸大小肌和腋窝淋巴结的广泛切除。,Halsted乳腺癌根治术,1918年，Stibbe通过尸体解剖，描述了
2、内乳淋巴结的分布。20-40年代，使人们认识到乳腺癌除了腋窝淋巴结转移途径外，内乳淋巴结同样也是乳腺癌淋巴结转移的第一站。锁骨上、纵隔淋巴结为第二站。经典的乳腺癌根治术是否遗漏了重要的淋巴引流区域-内乳淋巴结,乳腺癌扩大根治术,Margotini（1949年）根治术+胸膜外内乳淋巴结切除Urban（1951年）根治术+胸膜内内乳淋巴结切除,乳腺癌超根治术,Anderssen 根治术+内乳淋巴切除Dahl-Iversen+锁骨上淋巴结切除,（1954年）,乳腺癌超根治术,Wangensteen（1956年）根治术+内乳淋巴切除+锁骨上淋巴结切除+纵隔淋巴结切除共64例，死亡率12.5%。,最大限
3、度的可耐受切除,1969年Dahl-Iversen 乳腺癌扩大（超）根治术与乳腺癌根治术相比，术后并发症高，疗效未提高。放、化疗水平提高，乳腺癌扩大（超）根治术逐渐被摒弃。,Patey and Dyson(1948年）保留胸大肌的改良根治术。40例随访时间短,Auchincloss（1963年）保留胸大、小肌的改良根治术,随着生物学、免疫学研究的深入Fisher提出：乳腺癌是全身性疾病，区域淋巴结虽然具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞的有效屏障，血流转移更具临床意义。,改良根治术,国际协作的多中心、前瞻性随机试验比较了乳腺癌根治术与改良根治术随访10-15年生存率无统计学差别；形体效果，上
4、肢功能，改良根治术优于根治术；,美国医师协会 Halsted1950年 75%1970年 60%1972年 48%1977年 21%1981年 3%,改良根治术1950年 5%,1972年 28%,1981年 72%,最大限度的可耐受切除,肢体功能保留,肢体功能保留,保留乳腺手术加放疗 1927年 Hirsch 保留乳腺的乳腺癌根治术 1954年 Muslakallio 象限切除 区段切除+腋窝淋巴结清扫 局部切除,意大利米兰国立癌症研究院NSABP B-06EORTC-10801比较保留乳腺+放疗与改良根治术的结果,1995年EBCTC 保留乳腺+放疗与改良根治术的结果Meta分析：10年死
5、亡率均为22.9%；10年局部复发率5.9%/6.2%；,我院1986年开始保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌。新辅助化疗后保乳。,保留乳腺+放疗治疗早期乳腺癌美国 50%新加坡 7080%日本 40%香港 30%中国 20%,保乳手术目的,降低手术对患者的损伤；保持乳房的自然形态；良好的肿瘤局部控制效果;提高生活质量；,保乳适应证,临床、期乳腺癌，只要肿瘤和乳房的比例合适，且无禁忌证，均可选择保乳治疗。#新辅助化疗后保乳。,绝对禁忌症,以前在患侧乳房或胸壁区域接受过放射疗炎性乳癌，妊娠期乳癌多原癌，弥漫性可疑病变或可疑恶性或钙化灶病变广泛，巨大肿瘤，局部切除难以彻底清除病灶，或切除后虽然切缘阴性但
6、乳房外形不理想病理切缘阳性广泛导管内癌成分乳晕区肿瘤*,保乳手术适宜周围型肿瘤若肿瘤位于乳头、乳晕区，可行中央象限切除，再行乳头再造。,腋窝淋巴结阳性,NSABP B-06 腋窝淋巴结阳性行乳腺肿瘤广泛切除加术后放、化疗 随访12年 同侧乳腺肿瘤局部复发率仅为5%,切 缘,NSABP和JCRT研究结果 保乳手术切缘距瘤缘镜下阴性者，5年局部复发率为3%切缘距瘤缘1mm者，5年复发率为2%,The definition of adequate surgical margins remains controversial with a majority of North American radi
7、ation oncologists willing to accept a margin as negative if the tumour does not extend to the inked specimen surface,while surgeons and European radiation oncologists prefer a clearance of 25 mm in addition to thisInvasive tumour found at the inked margin is associated with increased ipsilateral bre
8、ast tumour recurrence,Morrow M,Wu S.Breast 2009;18(Suppl 1):S12(Abstr S28).Kreike B,Hart AA,van de Velde T et al.Int J RadiatOncol Biol Phys 2008;71:10141021.,Evidence was presented that a more generous margin was required in ductal carcinoma in situ(DCIS)Lobular carcinoma in situ(LCIS)at the margin
9、 is not regarded as an indication for reexcision,Dunne C,Burke JP,Morrow M et al.J Clin Oncol 2009;27:16151620.Ciocca RM,Li T,Freedman GM et al.Ann Surg Oncol 2008;15:22632271.,放 疗,EBCTCG 1995年Meta分析显示：保乳手术加放疗组局部复发率为7.2%，而不加放疗组为22%NSABP B-17随机试验显示：术后放疗能显著降低DCIS（导管内原位癌）病灶切除后同侧乳腺的肿瘤复发率，包括非浸润性复发（P0.007
10、）和浸润性复发（P0.001）。,化 疗,视临床、病理评估而定,最小的有效治疗,最大限度的可耐受切除,肢体功能保留,最小的有效治疗？,所有术式均包括同侧腋窝淋巴结清扫,出血，积液；感染；肢体感觉、运动障碍；神经，血管损伤；淋巴水肿等.,T1a 16%T1b 18%23cm 30%,腋窝淋巴结转移率,Rivadenier DE,et al:J-Am-Coll-Surg.2000 Jul:191(1):1-8.,当腋淋巴结无转移时 腋淋巴结清扫过度治疗,NSABP-04,658 patients with a breast carcinoma less than 3 cm in diameter
11、and clinically uninvolved lymph nodes were randomly assigned to axillary dissection or axillary radiotherapy.All patients underwent wide excision of the tumor and breast irradiation.The two groups were similar for age,tumor-node-metastasis system stage,and presence of hormonal receptors;21%of the pa
12、tients in the axillary dissection group were node-positive.Our initial results showed an increased survival rate in the axillary dissection group at 5 years(P=.009).At 10 and 15 years,however,survival rates were identical in both groups(73.8%v 75.5%at 15 years).Recurrences in the axillary node were
13、less frequent in the axillary dissection group at 15 years(1%v 3%;P=.04).There was no difference in recurrence rates in the breast or supraclavicular and distant metastases between the two groups.CONCLUSION:In early breast cancers with clinically uninvolved lymph nodes,our findings show that long-te
14、rm survival does not differ after axillary radiotherapy and axillary dissection.The only difference is a better axillary control in the group with axillary dissection.,Overall survival rates,Disease-free survival rates,Isolated axillary recurrences rates,腋淋巴结清扫的主要意义准确的病情分期预后判断指导治疗清除转移病灶,不行腋淋巴结清扫如何预测
15、腋淋巴结状态？,哨兵淋巴结活检Sentinel lymph node,SLN,哨兵淋巴结：原发肿瘤淋巴引流 区中最先接受淋巴引流的，临床上最 先发生转移的淋巴结。Cabanas R:Cancer 1977,39:456-466.,1992年，Morton将SLN应用于恶性黑色素瘤的外科治疗中，取得了成功。,Morton DL,et al:Arch Surg 1992,127:392-399.,1993年，Alex率先将SLN引入了乳腺癌的外科治疗临床研究。（放射性同位素示踪剂法）,Alex C,et al:Surg Oncol 1993,2:335-340.,1994年，Giuliano生物染
16、料法进行乳腺癌哨兵淋巴结的检测。,Giuliano AE,et,al:J Clin Oncol 1997,15:2345-2350.,哨兵淋巴结（-）,原发肿瘤,SLN,ALN,哨兵淋巴结（+）,原发肿瘤,SLN,ALN,我院自始开展乳腺癌前哨淋巴结活检。,哨兵淋巴结检出方法,美蓝着色法,放射性同位素示踪法,美蓝着色联合法放射性同位素示踪,乳腺癌哨兵淋巴结可以准确预测腋窝淋巴结转移状态。,目前国内外共识:,前哨淋巴结（SLN）活检的意义,如果拥有一支经验丰富的前哨淋巴结活检团队且患者适合做前哨淋巴结活检，前哨淋巴结活检是腋窝淋巴结分期的首选方法,NCCN乳腺癌治疗指南,The time has
17、 come to change the algorithm for the surgical management of early breast cancer.,Arch Surg 2002,137:1131-1135.,Giuliano AE:,哨兵淋巴结（）,腋窝淋巴结清扫,X,病例选择（适应症）肿瘤 3cm单发病灶触诊未触及明确肿大的淋巴结B-超未发现明确肿大的淋巴结,禁忌症扪及肿大、变硬的腋淋巴结者发生转移的可能 性大；乳腺多原癌；有乳腺或腋窝较大手术史；术前做过放疗者；新辅助化疗后？,乳腺区段切除+哨兵淋巴结活检乳腺全切除+哨兵淋巴结活检,SLN转移的判定术中冰冻病理术后石蜡病理术
18、后免疫组化,乳腺癌哨兵淋巴结切除微创、恢复快、并发症少；替代腋窝淋巴结清扫,新辅助化疗 不可切除 可切除降低局部复发率药敏微小病灶控制pCR延长生存,新辅助化疗降期实际临床分期？预后？治疗方案？腋窝淋巴结清扫？,新辅助化疗前SLNB,触诊未触及明确肿大的淋巴结；影像学未发现明确肿大的淋巴结。108例 SLN(+)26例，占24.1；SLN(-)82例，75.9。,新辅助化疗前哨兵淋巴结活检准确实际的腋窝淋巴结状态预后参考治疗方案制定SLN(-)避免ALND,SLNB 问题,方法不统一试剂不统一术中病理学检查准确性不足掌握SLNB技术队伍培养有待技术普及推广NSABP B-32、ASCO-OGZ
19、0010、ASCO-OG Z0011前瞻性随机多中心临床试验,Studies to investigate the necessity of axillary dissection for patients whose sentinel node biopsy contains only micrometastatic disease(2 mm)are underway.Meanwhile,experience from a single institution suggests that the rate of axillary recurrence remains 2%at a media
20、n follow-up of 39 months,Galimberti V.Axillary sentinel lymph node:how low can you go?Breast 2009;18(Suppl 1):S12(Abstr S29).,前哨淋巴结现有病理检查方法及不足,共同的不足切片量（2-5%）切片位置 切片厚度间隔 结果主观,等待结果需要1-2天的时间不利于术中进行,判断SLN状态金标准,石蜡切片,假阴性率很高(5-52%)切片容易扭曲变形，不易于观察,简单快速术中可以得知结果,冰冻切片,不足,优势,理想方法的要求：快速 整体 客观 准确,分子病理学诊断,分子病理学诊断,分子病理学诊断,Gene search BLN assay,Gene search BLN assay,检测CK-19和MG 45分钟内完成检测11个临床机构 前瞻性研究 416名乳腺癌患者 病理报告符合率92.3%2007年 FDA批准 美国时代杂志 十大医学突破,微创治疗-最小的有效治疗早期发现-条件先进的治疗理念，精湛的手术技术-保证,做女人 好,挺,谢谢!,
