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1、乳腺癌,病例回顾,周细妹，女，51岁，已婚，发现右侧乳腺肿物1周，在我院门诊行彩超检查，结果提示右侧乳腺见一低回声团块，大小约2.11.3cm,边缘不规则，界欠清，呈分叶状，周围可见高回声晕，内回声不均，门诊拟“右侧乳腺肿物”于2014.7.7收住入院。既往素健，月经初潮12岁，绝经年龄48岁。体格检查：T 36.5 P 103次/分 R 18次/分 BP 137/91mmHg，神志清楚，其它未见明显异常；专科检查：双侧乳房对称，双侧乳腺组织呈片状增厚，右侧乳腺11点钟位触及一肿物，约2.52.0cm，质硬，边界欠清，边缘不规则，活动度差；余乳腺无明显异常。结合患者体征及辅助检查，医生考虑恶性
2、的可能性较大，完善各项术前检查，予术前准备，于2014.7.9下午14:30在全麻下行“右侧乳腺癌改良根治术”。,患者于当日18:45术毕返回病房，腋下（8.4拔管）与胸骨旁（7.18拔管）各置1根引流管，引流管引流通畅，引流出暗红色的引流液；持续导尿于次日拔除,遵嘱予止血止痛补液等措施。2014.7.30医生开出医嘱予AC多西他赛方案的全身化疗。,主要内容,知识回顾护理诊断及措施健康宣教,定义,乳腺癌(mammary cancer)是女性发病率最高的恶性肿瘤之一，也是女性最常见的癌症死亡原因。发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%。是一种发生在乳房上皮组织，严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最
3、常见的恶性肿瘤之一乳腺癌男性罕见，仅约1-2%的乳腺癌患者是男性。,，,病因,1.激素作用（雌酮和雌二醇）2.家族史3.月经婚育史（初潮12 岁，绝经52 岁，第一胎足月产 35 岁）4.乳腺良性疾病5.饮食与营养（营养过剩、肥胖）6.环境和生活方式,病理分型,病理分型,特殊类型癌,非浸润性癌（导管原位癌和小 叶原位癌）,其它罕见癌,浸润性非特殊癌（最常见）,早期浸润性癌,浸润性特殊癌,该患者属于浸润性非特殊癌里的浸润性导管癌,1,3,直接浸润,淋巴转移（1）癌细胞经胸大肌外侧淋巴管同侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴管锁骨上淋巴结胸导管（左）或右淋巴管导管静脉远处转移,（2）癌细胞向内侧淋巴管胸骨旁淋
4、巴结 锁骨上淋巴结 静脉远处转移,2,血液转移,转移途径,临床表现,乳房肿块：早期可出现无痛性、单发小肿块，晚期则肿块固定，出现卫星结节、皮肤破溃等外形改变：酒窝征 乳头内陷 橘皮征转移征象：淋巴转移，最初多见于患侧腋窝 血行转移,辅助检查,影像学检查X线；钼靶x线摄片（作为普查）和干板照相B超磁共振活组织病理检查：最可靠,【临床分期】,乳腺癌的临床分期采用国际抗癌联（UICC）建议的T（原发癌瘤）、N（局部淋巴结）、M（远处转移）。2003年UICC制定乳腺癌TNM分期方法。期：癌肿2cm，无腋淋巴转移。期：癌肿5cm，已有腋淋巴转移。期：凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上 肢有水肿者。
5、期：凡癌组织发生远距离转移者。该患者是-200，A期,治疗原则,以手术治疗为主，辅以化学药物、内分泌、放射、生物等治疗措施。手术治疗：适用于TNM分期的0、和部分期。乳腺癌根治术 乳腺癌扩大根治术 乳腺癌改良根治术（该患者手术治疗）全乳房切除术 保留乳房的乳腺癌切除术,化学治疗：乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一。内分泌治疗：ER（肿瘤细胞中雌激素受体）阳性优先内分泌治疗，阴性者优先化疗。放射治疗 生物治疗,护理诊断,术前1.焦虑：与手术、疾病预后有关2.知识缺乏：与缺乏疾病、手术的相关知识,护理诊断,术后1.低效型呼吸形态：与伤口疼痛、全麻、术后胸带加压包扎有关2.疼痛：与手术切口有关
6、3.潜在并发症：切口感染、出血、皮瓣坏死、药物不良反应4.有废用综合征的危险：与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关5.自我形态紊乱：与一侧乳房切除引起形体形象改变有关,护理措施,术前护理术后护理,1.焦虑：与手术、疾病预后有关 热情接待患者，由责任护士先行自我介绍后，介绍病区环境及有关规章制度，经管医生及病友。提供安全舒适的环境，注意休息，保证睡眠。多关心病人，鼓励病人诉说对癌症、手术、乳房缺失的心理感受，给予病人及家属心理支持；向患者及家属讲解手术方法、手术后配合要点与注意事项，让病人有充分的心理准备。增加病友之间的交流，进一步了解本病的日常生活知识，树立战胜疾病的信心。效果评价：
7、2014.7.8焦虑减轻,2.知识缺乏：缺乏疾病、手术的相关知识 讲解疾病的相关知识 完善术前相关检查，做好术前准备（如禁饮、禁食、药物过敏试 验、备皮）及术后的注意事项。注意保暖，防止受凉感冒。指导患者有效咳嗽深呼吸的方法 介绍手术室环境及麻醉师，手术的步骤等，消除其焦虑恐惧。效果评价：2014.7.8患者对疾病、手术有所了解,1.低效型呼吸形态：与伤口疼痛、全麻、术后胸带加压包扎有关 术后去枕平卧6小时，遵嘱给予心电监护，吸氧2L/min,等该病人 生命征平稳后取半卧位以利于呼吸与切口引流。严密观察生命征（特别是呼吸和血氧饱和度）及病情的变化，切 口敷料渗血、渗液情况，2h记录。有效包扎：
8、手术部位用弹力绷带加压包扎，使皮瓣紧贴胸壁，防 止积液积气。包扎松紧度以容纳1手指、维持正常血运、不影响呼 吸为宜。维持7-10天，告知期间不可自行松解绷带，瘙痒时不能伸 入敷料下搔抓，若脱落应及时包扎。效果评价：2014.7.10患者呼吸平稳、血氧饱和度 正常，遵嘱停心电监护与吸氧,2.疼痛：与手术切口有关 术后予硬膜外自控镇痛泵持续镇痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项及使用方法。遵嘱使用高乌甲素2片外用.指导病人放松、想像。音乐疗法等，以转移病 人的注意力。效果评价：患者于2014.7.10 17:00后不再诉疼痛,3.潜在并发症：切口感染、出血、皮瓣坏死、药物不良反应,密切观察切口敷料
9、渗血渗液的情况,遵嘱使用尖吻蝮蛇血凝酶2u qd。保持引流管通畅并妥善固定(可用别针固定在衣服上）,保持有效引流负压吸引,观察引流液的颜色和量并记录.观察皮瓣血液循环：注意皮瓣颜色及创面愈合情况，正常皮瓣的温度较健侧略低，颜色红润，并与胸壁紧贴；若有异常应及时报告医生.预防感染：密切观察病人体温变化及切口愈合情况，定期换药保持敷料清洁干燥，同时要增强机体抵抗力，注意个人卫生.,3.潜在并发症：切口感染、出血、皮瓣坏死、药物不良反应,向患者讲解术后化疗的意义以及坚持化疗的重要性,辅助化疗的目的及化疗后不良反应。遵医嘱使用保护胃黏膜（兰索拉唑）、止吐药物（昂丹司琼）、保肝药物（多烯磷脂酰胆碱）等药
10、物；针对环磷酰胺的不良反应应嘱病人多饮水减轻肾损害，定期监测血象，及时发现骨髓抑制征象。保护静脉：该病人应静脉置管，每次输入化 疗药物前后应用0.9%NS冲管并确定在血管 内后才可输入化疗药物，若不慎发生化疗药 物的外渗，应及时处理。,1.停止输液，尽量回抽出外渗的药液2.报告医生，并协助处理3.立即皮下局部环形封闭（0.5%普鲁卡因+地塞米松）遵嘱使用相应的解毒剂4.患肢抬高制动（24-48h），可涂抹静脉炎软膏或如意黄金散，不可在患肢进行穿刺、测血压等医疗操作5.严密观察并记录外渗部位、大小、时间及外渗的量和病人主诉,处理,效果评价：患者于2014.7.18拔出胸骨旁引流 管，于2014.
11、8.4拔出腋下引流管，未曾出现上述症状，使用化疗药 物也未出现不良反应,4.有废用综合征的危险：与手术影响术后患肢活动不当有关,向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要 性及目的，是使其能积极配合 指导病人进行功能锻炼 患肢功能锻炼应注意：术后7天内限制肩关节活动，以免影响皮瓣愈合；皮下积液时减少练习次数；凡行乳房重建术者应推迟肩关节运动。,术后3天内 术后3-5天 术后1周 患侧上肢制动 病人坐起，下床活动 肩部抬高运动避免外展上肢 指导病人伸指 手指爬墙运动 握拳、屈腕和 活动肘部（逐渐递增幅度）屈肘等运动 患肢摸同侧耳部，对 患侧手指高举过头 侧肩部 自行梳理头发,鼓励下
12、床活动,术后当天，患肢制动，适当抬高患肢。,术后第10 天起，指导患者做上臂的全关节活动。,效果评价：2014.8.1患者患臂能上举至头顶,5.自我形态紊乱：与一侧乳房切除引起形体形象改变有关 心理护理：尊重、关心病人，让病人正确面对疾病，做好家属（特别是患者爱人）思想工作，让其多理解、支持和关心病人。鼓励患者表达手术创伤对自己今后角色的影响，介绍成功的病 例，增加其对以后生活的信心。平时可穿宽松衣服，告知现可行期或期乳房重建术让病 人相信切除一侧乳房不会影响正常的家庭生活，工作和社交。效果评价：2014.7.20患者已接受现状,1、注意休息，坚持锻炼，如散步、打太极拳等。注意患肢的旋转、后伸
13、、轻度扩胸运动等，避免疲劳，循序渐进。2、定期复查，遵医嘱化疗或放疗，一般术后6个月复查，每个月1次，6个月至5年内每36个月1次；5年后复查每年1次。如有不适随时就诊。,健康宣教,3、对有生育要求的患者，术后5年内避免妊娠，因妊娠会使乳腺癌复发或对侧乳房发生癌肿的几率增高。,4、教会患者自我检查乳房方法，以便能及时发现是否有乳腺癌复发或转移表现。,5、不宜用患侧上肢测血压、静脉穿刺，防止肢体肿胀，避免患侧上肢搬动、提拉过重物体。,6、改善体形，指导患者出院时戴上无重量的假乳罩，术后6个月可选择较满意的乳房假体，佩戴一些饰物等。,治疗,术前用药：转化糖电解质500ml Ns100ml+兰索拉唑30mg ivgtt术后用药：（临时用药）Ns60ml+环磷酰胺0.98mg iv Ns100ml+表柔比心100mg ivgtt 转化糖电解质500ml ivgtt Ns10ml+昂丹司琼8mg iv Ns500ml+脾多肽4mg ivgtt（长期用药）Ns10ml+iv 5%Gs250ml+消癌平1支 ivgtt 5%Gs250ml+艾迪注射液40ml ivgtt 5%Gs250ml+多烯磷脂酰胆碱20ml ivgtt 级护理，禁食，心电监护，测生命征q2h，持续吸氧，吸痰prn，引流管的护理，,
