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1、乳腺癌的护理查房,目录,第一章,乳腺癌的相关知识,乳房的解剖图,相关知识,定义：乳腺癌是发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤，是指乳腺导管上皮细胞在各种内外致癌因素的作用下，细胞失去正常特性而异常增生，以致超过自我修复的限度而发生癌变的疾病。,相关知识,国内资料显示：近年来乳腺癌的发病率为23/10万，呈上升趋势，占各种恶性肿瘤的7%-10%，已成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤。,病因 多发生于40-60岁、绝经期前后的妇女，病因尚未阐明，但有报道指出：雌激素与乳腺癌密切相关，雌酮 E1和雌二醇与乳腺癌的发生直接相关。,相关知识,高危险因素 月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁 生育年
2、龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕 哺乳：可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关 产次：与发病率呈负相关 家族史：有家族史者2-3倍高于普通人群 其他：肥胖与高脂肪饮食，有胸壁放疗史，部分良性增生性乳腺疾病，绝经后补充雌激素，在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性等,相关知识,病理类型 1、非浸润性癌：即原位癌，包括导管内癌癌细胞未突破基膜、小叶原位癌癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基膜，属早期，预后良好。2、早期浸润癌：包括早期浸润性导管癌 癌细胞突破基膜，向间质浸润 及早期浸润性小叶癌 癌细胞突破基膜，向间质浸润，但未超过小叶范围，仍属早期。3、浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌
3、 伴大量淋巴细胞浸润、小管癌高分化腺癌、腺样囊性癌、粘液性癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌等。此型细胞一般分化程度高，预后尚好。4、浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌 无大量淋巴细胞浸润、腺癌等。此类癌占乳腺癌的70%-80%，预后较上述类型差。5、其他罕见癌：包括分泌型 幼年型 癌、富脂质型 分泌脂型 癌、纤维腺瘤癌变、乳头状瘤癌变等。,相关知识,临床分期：期：癌肿 2cm，无腋淋巴结转移 期：癌肿 5cm，已有腋淋巴结转移 期：凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上肢有水肿者。期：凡癌组织发生远距离转移者,相关知识,临床分期：国际抗癌联盟UICC 乳腺癌TN
4、M分期方法：T 原发癌 T0:原发癌未查出 Tis：原位癌 T1：直径小于等于2cm T2：直径大于2cm小于等于5cm T3:直径大于5cm N 局部淋巴结 N0:同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结1-3,尚可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结4-9，融合或与周围组织粘连 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移 M远处转移 M0:无远处转移 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移,相关知识,基因分型1、Luminal A 型（乳腺腔内A型）2、Luminal B 型（乳腺腔内B型）3、HER-2 HER-2 过表达型4、Basal-like 基底样型 5、Normal-like 正常细胞样型 附
5、表：乳腺癌免疫组化分子亚的临床病理特征型 ER：雌激素受体 PR:孕激素受体 HER2：人表皮生长因子受体2 EGFR:表皮生长因子受体,相关知识,扩散与转移 局部扩展：癌细胞直接蔓延浸润皮肤、胸肌、胸筋膜等周围组织。淋巴转移：可循乳房淋巴液的四条输出途径扩散，转移部位与乳腺癌细胞原发部位有一定关系，原发癌灶位于乳头、乳晕区及乳房外侧者，约80%发生腋窝淋巴结转移；位于乳房内侧者，约70%发生胸骨旁淋巴结转移。血运转移：乳腺癌细胞可直接侵入血液循环而发生远处转移，一般易侵犯肺、骨骼和肝脏，骨骼又以椎骨、骨盆和股骨等远处转移最常见。血运转移除见于晚期乳腺癌病人外，亦可见于早期乳腺癌病人。,相关知
6、识,临床表现：一、乳房肿块 常无自觉症状，病人多在无意中（洗澡、更衣）发现乳房外上象限（45%-50%）乳头、乳晕处（15%-20%）或内上象限（12%-15%）有无痛性、单发的小肿块，质硬，表面不甚光滑，与周围组织分界不清且不易推动。二、乳房外形变化 表现为乳房局部隆起；若癌肿侵犯cooper韧带，癌肿表面皮肤凹陷，呈“酒窝征”；邻近乳头或乳晕的癌肿因侵犯及乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿侧；乳头深部肿块侵及乳管可使乳头内陷。三、晚期表现 1.全身 呈恶液质表现：消瘦、乏力、贫血、发热等2.局部 癌肿固定橘皮样改变卫星结节皮肤破溃 四、转移征象 淋巴转移 常见部位为患侧腋窝淋巴结 血运转移 有
7、肺和胸膜转移者可出现咳嗽、胸痛、呼吸困难等 五、特殊类型乳腺癌 炎性乳腺癌乳头湿疹样癌,相关知识,辅助诊断（一）影像学检查 1.X线：乳房钼靶X线摄片-普查方法，发现早期乳腺癌 2.B超 3.CT 4.核磁共振（二）细胞学和活体组织病理检查（三）乳腺导管内镜检查,相关知识,治疗原则 包括对局部病灶进行手术治疗、放射治疗以及化疗、内分泌治疗、生物治疗、靶向药物治疗或以上治疗手段的联合应用。（一）综合治疗原则1期 手术治疗为主，目前趋向保乳手术加放射治疗。对具有高危复发倾向的患可考虑术后辅助化疗。2期 先手术治疗，术后再根据病理和临床情况进行辅助化疗。对肿块较大、有保乳倾向的患者，可考虑新辅助化疗
8、。对部分肿块大、淋巴结转移数目多的病例可选择性做放疗。3.期 新辅助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和病理情况做放疗、化疗。以上各期患者，如果受体阳性，应该在化疗、放疗结束后给予内分泌治疗。4期 以内科治疗为主的综合治疗。,相关知识,治疗原则（二）外科手术手术治疗是乳腺癌的主要治疗手段之一，手术方式有多种，包括乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、乳腺癌改良根治术、乳房单纯切除术及小于全乳切除的术式等。（三）放射治疗 放射治疗包括根治术之前或后作辅助放疗、晚期乳腺癌的姑息性放疗。（四）药物治疗1化学药物治疗 作为乳腺癌综合治疗中不可或缺的一部分，全身化疗的目的在于根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科
9、手术的治愈率。（1）术后辅助化疗：乳腺癌术后辅助化疗明显提高乳腺癌患者的无病生存率和总生存率。辅助化疗适应症：原发肿瘤直径大于1cm；存在腋窝淋巴结转移；不伴有严重内脏器质性病变；非妊娠期。（2）新辅助化疗：又称术前化疗、初始化疗和诱导化疗，是指在手术或加放疗的局部治疗前，以全身化疗作为乳腺癌的第一步治疗，然后再行局部治疗。局部治疗后继续完成拟定的化疗。HER-2过表达患者应考虑采用含曲妥珠单抗的新辅助化疗。,相关知识,治疗原则（3）复发或转移乳腺癌化疗：复发或转移性乳腺癌治疗以姑息性化疗为主。2.内分泌治疗 用于乳腺癌内分泌治疗的药物有抗雌激素药物如他莫昔芬、托瑞米芬等、芳香化酶抑制剂(AI
10、)（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等）、孕激素（甲地孕酮、甲羟孕酮）及黄体生成素释放素（LH-RH）拮抗剂等，临床治疗以前两者为主，且根据患者月经状态选择适当的药物；一般绝经前患者首选他莫昔芬，绝经后患者首选第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。,相关知识,第二章,疾病汇报,病历分析 基本资料,疾病汇报,现病史,疾病汇报,疾病汇报,既往史 既往无肝炎、结核等传染病病史，无药物、食物过敏史，无高血压病史及糖尿病病史。家族史 否认家族遗传疾病史 月经史,诊断,疾病汇报,辅检,疾病汇报,治疗 饮食:应用药物：注意监测血常规、大生化、CT检查等。,疾病汇报,第三章
11、,护理问题及措施,护理诊断护理目标效果评价1、化疗的不良反应 目标：病人出现化疗不良反应能及时发现和处理，病人感觉舒适。效果评价：病人化疗后不良反应较轻，感觉较舒适。2、疼痛与肿瘤转移有关 目标：病人疼痛减轻，舒适感增强。效果评价：病人疼痛控制较好，未出现爆发痛。3、有感染的危险与化疗致机体抵抗力下降、输液港导管有关 目标：病人体温正常，无感染发生。效果评价：病人未发生感染，无发热。4、焦虑与担心疾病预后有关 目标：病人无焦虑情绪，积极配合治疗及护理。效果评价：病人焦虑程度减轻，能配合治疗及护理。,问题及措施,护理诊断护理目标效果评价5、营养失调低于机体需要量 与恶性肿瘤消耗、加重化疗后不良反
12、应有关 目标：病人能维持良好的营养状况，摄入足够的热量。效果评价：病人食欲增加，体重未减少。6、睡眠型态紊乱与担心疾病进展、化疗后不良反应有关 目标：病人睡眠充足，精神状态良好。效果评价：病人恢复正常的睡眠型态。7、活动无耐力与疾病进展、营养缺乏有关 目标：病人能够自主活动、生活自理。效果评价：病人生活自理。8、潜在并发症有病理性骨折的危险，与肿瘤多发骨转移有关 目标：病人未发生相关并发症或并发症发生后得到及时治疗与处理。效果评价：病人未发生骨折。,问题及措施,护理诊断护理目标效果评价9、有受伤的危险与活动能力下降、机体无力有关有关 目标：预防及监控措施有力、无受伤情况发生。效果评价：无跌倒、
13、坠床发生。10、知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关 目标：病人及家属能够描述所患疾病病程与治疗方面知识。效果评价：病人已加深对疾病知识的认知程度。,问题及措施,1.心理护理：由于疾病的折磨和精神的摧残，加以手术、化疗对机体的打击，至毁损性破坏，患者往往存在焦虑、悲观、绝望的心理状态。作为护理人员，要了解并掌握不同心理，主动与患者沟通,，勤巡视、多交谈，宣教化疗的不良反应及其并发症的预防措施，从而提高乳腺癌的远期疗效。2.饮食护理：要指导患者进低脂肪、高热量、高纤维、高蛋白、易消化、富含多种维生素类食物，多食新鲜的蔬菜、水果，忌食生冷、质硬、产气、刺激性和不洁食物，多饮水。食欲下降时，遵医嘱使用增加
14、食欲的药物，按医嘱补充液体和电解质，维持正常体液平衡，必要时静脉营养保证热量的摄入，监测体重、血红蛋白等指标。3.休息与活动:保护室内空气新鲜，每日定时通风，室内禁吸烟，避免尘埃、烟雾、噪声等刺激，注意保暖，避免受凉。提供一个安静、舒适的休养环境，保证病人充足的睡眠，以减轻病人疼痛，观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱使用止痛药物，分散病人的疼痛注意力，疼痛加重时应卧床休息。4.并发症的预防及护理（1）消化道毒副反应的护理：鼓励患者少量多餐，饮食宜清淡；食欲不振时可遵医嘱口服多酶片或甲地孕酮等，帮助消化，增进食欲；耐心劝导患者、鼓励进食。呕吐严重者注意观察呕吐的次数、量及颜色，配合应用
15、止吐治疗。有肝功能损害的，应指导患者卧床休息，少食多餐，进有营养的易消化饮食。,护理措施,（2）感染：要严密观察患者血象及体温变化，做好口腔黏膜、皮肤、会阴部的清洁；指导患者注意休息，加强营养，使用输液港注意无菌操作，防止发生导管相关性感染。（3）骨髓抑制：骨髓抑制为化疗药物常见毒性反应。主要表现为外周血白细胞和血小板数减少，对红细胞影响较小。化疗期间应每周查血常规12次。当白细胞低于4.0109/L时应停止用药；白细胞低于3.0109/L时，减少外出，避免感染；低于2.0109/L时可应用粒细胞集落刺激因子如惠尔血、瑞白等提升白细胞，限制探视，避免交叉感染；低于1.0109/L时除升白细胞外
16、，还需实行保持性隔离、成份输血、抗感染治疗。血小板减少时应观察皮肤黏膜的出血倾向，必要时输血小板，警惕颅内出血的发生。（4)肌肉酸痛反应：常发生于化疗23天，多数1周左右恢复正常。除技医嘱给予止痛药外，应注意向患者解释，让其知道这种症状是可逆的。并协助日常生活护理，按摩酸痛处，帮助其转移注意力，减轻其不适，条件许可的情况下可以进行理疗。(5)脱发：乳癌化疗几乎都有不同程度脱发，要提前做好患者宣教工作，告知化疗结束后会长出新头发；可戴帽子减少摩擦，或准备合适的假 发。（6）便秘：鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排泄，指导患者适量活动，按摩腹部，多进高纤维食物和水果，必要时遵医嘱使用通便药物。,第四章,健康指导,健康指导,
