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1、第四节心脏瓣膜病,正常瓣膜解剖示意图,主要病因分类：1.风湿性心脏瓣膜损害（最常见）2.瓣膜退行性变(纤维化、钙化)3.先天性瓣膜病变 4.感染性瓣膜疾病 5.其它:SLE,病因与甲族乙型溶血性链球菌感染有关。（上呼吸道感染）链球菌感染人体免疫反应心脏、关节、皮肤、神经等结缔组织病变。,风湿性心瓣膜病亦称慢性风湿性心脏病，是指急性风湿性心脏炎后所遗留下来的以心脏瓣膜病变为主的一种心脏病。,原来光滑、纤薄、柔软而富有弹性的瓣膜经过反复发炎后，瓣膜增厚、粘连、变形及腱索缩短变粗，造成瓣膜狭窄或关闭不全。本病以年轻人多见，女性多于男性，追问病史约有2/3病人患过典型的风湿病。,风湿性心瓣膜病是我国较
2、常见的心脏病，在成人心血管疾病中，本病约40%，多数病人为20至40岁的青壮年，女性稍多。临床上以单纯二尖瓣病变最为常见，占70%至80%，二尖瓣合并主动脉瓣病变次之，占20%至30%。,病变部位,病变类型,二尖瓣（最常见）主动脉瓣 肺动脉瓣 三尖瓣,狭窄 关闭不全 狭窄并关闭不全。,病变部位及类型,病变部位,病变类型,1、狭窄阻碍血液流通 2、关闭不全 部分血液返流3、狭窄并关闭不全综合变化，以病变重者为主。,血流动力学及病理生理变化,一、二尖瓣狭窄,二尖瓣口面积 正常 46 cm2 轻度MS 1.52.0 cm2 中度MS 1.01.5 cm2 重度MS 1.0 cm2,二尖瓣口狭窄,左房
3、负荷加大,左房肥大,左房扩张,肺淤血,肺动脉压升高,右心室负荷加大,右心室肥大,右心室扩张,全身淤血,严重 MS时可有左心室的失用性萎缩 所以，二尖瓣狭窄主要累及左心房与右心室,病理生理,症状（中度狭窄以上才出现症状）呼吸困难 逐渐加重的呼吸困难 咳嗽 多在睡眠或活动后加重 咯血 血丝痰、粉红色泡沫痰、咯血 心悸、乏力、食欲减退、腹胀、肝区 痛、下肢水肿 心衰所致,临床表现,体 征,二尖瓣面容 心尖区第一心音亢进 开瓣音 心尖区舒张期隆隆样杂音 肺动脉瓣区第二心音亢进,二尖瓣面容,并 发 症,肺部感染,心房颤动,急性肺水肿,血栓栓塞,右心衰竭,感染性心内膜炎,1.ECG：二尖瓣型P波，右室肥厚
4、,实验室检查,2.X-线胸片：左房右室增大，肺动脉高压，梨形心，肺淤血征象,实验室检查,3.超声心动图：显示狭窄瓣膜的形态，活动度，测量瓣口面积。可经食道超声检测左房有无血栓。,实验室检查,典型的心尖部舒张期杂音，并有 左房扩大的证据，即可诊断。结合 客观检查可明确诊断。,诊 断,1、预防链球菌感染、风湿活动、感染性心内膜炎，去除诱因如劳累、感染。,治 疗,2.治疗不良的病理生理状态（体、肺循环淤血）原则：吸氧、休息、限盐、抗感染、利尿、扩血管（宜应用减轻心脏前负荷为主的静脉扩张剂如硝酸甘油）。单纯二尖瓣狭窄不宜用正性肌力药,治 疗,3.并发症治疗房颤:急性者应尽快控制心室率。慢性者争取恢复窦
5、性心律，控制心室率，防止血栓栓塞。,1）药物控制感染性或非感染性 炎症 2）手术中度狭窄，伴有症状的患者应用介入或手术解除瓣膜的机械梗阻,4.病变瓣膜本身的治疗：,内科二尖瓣球囊扩张术 适于单纯二尖瓣狭窄无明显关闭不全，瓣膜活动度尚好，无明显钙化的患者。外科-闭式、直视分离术：已被球囊扩张术取代,换瓣术：生物瓣、机械瓣,二、二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全,心室收缩时，,血流动力学改变,血液返流,左心房容量和压力升高,心室舒张时，入室血增多,左室高压,左心室、左心房均增大，左心衰、肺水肿,临床表现,心功能代偿期可无症状，一般可心悸、活动后喘促、疲劳，乏力，咯血等左心功能不全。后期出现右心功能不全
6、症状，如肝大，下肢浮肿。,体征明显，心尖部可见搏动增强及触到有力的局限性抬举样冲动，叩诊心界向左下扩大。心尖区全收缩期吹风样杂音,1.X-线胸片：左房左室增大，肺淤血征 2、心电图：左房大左室肥厚征。、超声心动图：有助于确诊和病因诊断。、心室造影：判断左心室的收缩功能,实验室检查,-感染性心内膜炎-栓塞-心律失常-心力衰竭,并 发 症,预防感染性心内膜炎，风心病需预防风湿热 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访 心力衰竭及房颤治疗 外科治疗为根本措施。应在发生不可逆左心功能不全前,治 疗,三、主动脉瓣关闭不全,血液动力学改变 左心室舒张期容量负荷逐渐左心室扩张左心衰 主动脉血返流冠脉及
7、全身动脉供血不足。,主要表现 心悸 头晕/眩晕、头颈部搏动感动脉血舒张压，脑缺氧 左心衰 心绞痛冠脉血供,体检：主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音 主A瓣第一心音减弱 心尖向左下移位 脉压增大，周围血管征,、X 线检查：左房室大，左心衰竭时有肺淤血征。、心电图：急性常见窦性心动过速和非特异性 ST-T 改变。慢性者常见左心室肥厚劳损。,实验室检查和其他检查,、超声心动图：可确诊及判断其严重程度、放射性核素心室造影。,并 发 症,1、感染性心内膜炎 2、心律失常3、心力衰竭4、猝死,治疗：预防感染性心内膜炎降压无症状者随诊抗心衰：强心、利尿、扩血管外科手术：人工瓣膜置换术。,四、主动脉瓣狭窄 a
8、、血液动力学狭窄心室收缩左室后负荷冠脉和全身动脉供血不足、左心室肥厚 b、主要表现,典型三联征：呼吸困难、晕厥、心绞痛少部分病例可发生猝死。,体检：主动脉瓣区粗糙而响亮的收缩期杂音，心尖抬举性搏动、脉压减小,、X-线胸片、ECG：左室肥厚、心律失常,3、超声心动图：确定狭窄病因，估测狭窄程度,4、造影：测量左心室-主动脉收缩期压差，判断瓣膜狭窄程度，平均压差50mmHg 为重度狭窄。,（四）实验室检查,-心律失常-猝死-感染性心内膜炎-心力衰竭-体循环栓塞,并 发 症,一、内科治疗 有症状的患者，应限制体力活动，以防止晕厥，心绞痛和猝死。出现心力衰竭时，应用利尿剂及血管扩张剂时，需注意避免由于
9、回心血量急骤减少所致的左心室充盈量突然下降而产生的晕厥等症状。,治 疗,各种器械检查、手术前后，应注意防治感染性心内膜炎。有心房颤动或心动过速时，需及时处理，以免影响心排血量。,、经皮穿刺导管球囊扩张成形术。、瓣膜置换术,二、外科治疗,联合瓣膜病变二个/二个以上瓣膜病变，常见的有二尖瓣狭窄并主动脉瓣关闭不全。,预后 单瓣膜病变手术后预后好 多瓣膜损害预后差。,护理原则：减轻心脏负担、预防风湿活动及并发症，维护心功能。,护理诊断及措施,1、气体交换受损与慢性肺瘀血、肺部感染有关。2、活动无耐力 3、有感染危险 4、其他：1)知识缺乏 2)焦虑 3)潜在并发症:心衰、栓塞、房颤、亚急性感染性心内膜炎,2、并发症的护理 心衰：避免诱因、监测病情 心律失常：稳定情绪、监测房颤的主要症状 栓塞：密切观察有无栓塞发生的征兆 亚急性感染性心内膜炎：发热、皮肤瘀斑、贫血、脾大、杵状指及栓塞临床症状，饮食皮肤护理，无菌技术操作严格,保健指导,注意休息，劳逸结合，避免过重体力活动。在心功能允许情况下，可进行适量的轻体力活动或轻体力的工作。预防感冒、防止扁桃体、牙龈炎等。如需拔牙或作其他小手术，术前应采用抗生素预防感染。心功能不全者应控制水分的摄入，饮食中适量限制钠盐。服用利尿剂者应吃些水果如香蕉、桔子等。房颤的病人不宜作剧烈活动。应定期门诊随访。女性病人在医生指导下安排妊娠与分娩。,
