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1、第一节,小儿呼吸系统解剖生理特点,(一)上呼吸道 1鼻 鼻腔相对狭窄，位置较低。婴幼儿鼻粘膜柔嫩并富于血管，感染时粘膜肿胀，易造成堵塞，导致呼吸困难或张口呼吸。,一、解剖特点,2鼻窦,新生儿上颌窦和筛窦极小，2岁以后迅速增大，至12岁才充分发育。额窦23岁开始出现，1213岁时才发育。蝶窦3岁时才与鼻腔相通，6岁时很快增大。由于鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口相对大，故急性鼻炎常累及鼻窦，易发生鼻窦炎。,3鼻泪管和咽鼓管,婴幼儿鼻泪管短，开口接近于内眦部，且瓣膜发育不全，故鼻腔感染常易侵入结膜引起炎症。婴儿咽鼓管较宽，且直而短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。,4咽部,咽部较狭窄且垂直。扁桃体
2、包括咽及腭扁桃体，前者6个月已发育，后者1岁末才逐渐增大，410岁发育达高峰，1415岁则渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿，婴儿则少见。,5喉,以环状软骨下缘为标志。喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门狭小，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声音嘶哑和呼吸困难,(二)下呼吸道,1气管、支气管 婴幼儿的气管、支气管较成人短且较狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，因缺乏弹力组织而支撑作用差，因粘液腺分泌不足而气道较干燥，因纤毛运动较差而清除能力差。故婴幼儿容易发生呼吸道感染，而一旦感染易于发生充血、水肿导致呼吸道阻塞。左支气管细长，由气管向侧方伸出，而右支气管短而粗，为气管直接延伸，
3、故异物较易进 入右支气管。,2肺,肺泡数量较少；弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，致肺含血量多而含气量少，易于感染。感染时易致粘液阻塞，引起间质炎症、肺气肿和肺不张等。,婴幼儿胸廓较短，呈桶状，肋骨呈水平位，膈肌位置较高；呼吸肌发育差。呼吸时胸廓运动不充分，肺的扩张受到限制，不能充分通气、换气。纵隔大，松软有弹性。,3、胸廓和纵隔,二、生理特点,呼吸节律与频率 年龄越小频率越快,呼吸节律不齐呼吸型式腹式呼吸 胸腹式呼吸呼吸功能的特点血液气体分析,二、生理特点,(二)呼吸型,婴幼儿呼吸肌发育不全，呈腹膈式呼吸。随年龄增长，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平位变为斜位，逐渐转化为胸腹式呼吸,三
4、)呼吸功能特点,1肺活量 小儿肺活量约为5070mlkg。按单位体表面积计算，成人大于小儿3倍，说明其潜在力差。呼吸功能储备较低，发生呼吸障碍时其代偿呼吸量最大不超过正常的25倍，而成人可达10倍，因此易发生呼吸衰竭。,2潮气量 年龄越小，潮气量越小；死腔/潮气量比值大于成人。3气道阻力 由于气道管径细小，小儿气道阻力大于成人，随年龄增大气道管径逐渐增大，从而阻力递减。,小儿动脉血气分析正常值,呼吸道免疫特点,小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。如咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以有效清除吸人的尘埃和异物颗粒。肺泡吞噬细胞功能不足，婴幼儿辅助性T细胞功能暂时性低下，使分泌型IgA、IgG，
5、尤其是IgG2亚类含量低微。此外，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的数量和活性不足，故易患呼吸道感染。,第二节 急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection，AURI）：简称上感，俗称感冒，主要是指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。本病是小儿时期最常见的疾病，常诊断为“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等。一年四季均可发生，以冬春季节及气候骤变时多见。多散发，偶见流行，主要是空气飞沫传播。,90%以上是病毒感染。少数有细菌引起。肺炎支原体也可引起感染。营养不良、环境因素可诱发。,（一）病因,一般类型的上感全身症状：大多数患儿有发热。重
6、症患儿可出现畏寒、头痛、食欲不振、乏力。婴幼儿常伴有呕吐、腹泻、腹痛，烦躁不安、甚至高热惊厥。局部症状和体征：鼻塞、流涕、喷嚏、流泪、咽部不适、发痒、咽痛等。咽部充血、淋巴滤泡，扁桃体可肿大、充血并有渗出物，颌下淋巴结肿大、触痛。,（二）临床表现,两种特殊类型的上感疱疹性咽峡炎：由柯萨奇病毒A组引起，好发于夏秋季。起病急，高热，咽痛，咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软颚等处可见数个直径24mm疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。疱疹也可发生在口腔其他部位。病程1周左右。,（二）临床表现,两种特殊类型的上感咽结合膜热：由腺病毒引起，常发生于春、夏季，是一种以发热、咽炎、结合膜炎为特征的急性传染病，可
7、在集体儿童机构中流行。临床主要表现为发热、咽痛，一侧或双侧眼结合膜炎及颈部或耳后淋巴结肿大。病程12周。,（二）临床表现,鼻窦炎 中耳炎喉炎咽后壁脓肿颈淋巴结炎支气管炎肺炎心肌炎溶血性链球菌感染者可引起急性肾炎、风湿热。,（三）并发症,（四）辅助检查病毒感染时，白细胞计数偏低或正常。细菌感染时，白细胞计数和中性粒细胞增高。病毒分离和血清学检查可明确病因。,第二节 急性上呼吸道感染,（五）治疗要点自限性疾病，无须特殊治疗。一般治疗：休息，多饮水，做好呼吸道隔离，预防并发症的发生。抗感染治疗：抗病毒和/或抗菌药物。对症治疗：高热者降温，高热惊厥者镇静、止惊处理。咽痛者服咽喉片。,第二节 急性上呼吸
8、道感染,肺 炎（Pneumonia）,分类,病理分类 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎,病因分类 病毒性 支原体 细菌性,病程分类 急性 迁延性 慢性,病情分类 轻症 重症,一、支气管肺炎（bronchopneumonia）,（一）概述：是小儿时期最常见的肺炎。多见于3岁以下。一年四季均可发生。低出生体重、营养不良、VD缺乏、先心病易发。,（二）病因：内在因素：CNS发育不完善、免疫功能不健全、RS特点环境因素：居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调病原体：常见的是病毒和细菌。,一、支气管肺炎,（三）病理生理,细菌 病毒,呼吸道 血行,低出生体重/营养不良,支气管粘膜充血水肿管腔狭
9、窄呼吸膜增厚,RSV,肺炎链球菌,支气管黏膜水肿、变窄呼吸膜增厚,通气换气功能障碍,PaO2,PaCO2,呼吸心率增快鼻翼扇动、三凹征呼吸功能衰竭,毒素炎症产物吸收,循环、消化、神经、酸碱平衡失调,（三）病理生理,循环系统 中毒性心肌炎 肺动脉高压神经系统 颅高压脑水肿消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血酸碱失衡 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒,缺氧+CO2潴留+毒血症,心衰,（三）病理生理,（四）临床表现,1、轻症呼吸系统症状为主发热：多为不规则热，弛张热或稽留热，早产儿、重度营养不良儿可不发热。咳嗽：较频，初为刺激性干咳，极期咳嗽略减轻，恢复期咳嗽有痰，新生儿、早产儿仅为口吐白沫。,（四）临床表
10、现,1、轻症气促：呼吸加速，每分钟可达4080次，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、重者唇周发绀。肺部固定的中细湿啰音：以背部两肺下方脊柱旁较多，吸气末更为明显。新生儿、小婴儿不易闻及。,（四）临床表现 2、重症肺炎,呼吸系统,循环系统,消化系统,神经系统,循环系统心肌炎：面色苍白，心动过速,心音低钝,心律不齐ST段下移和T波低平,倒置,（四）临床表现 2、重症肺炎,循环系统心力衰竭：呼吸突然60次/分心率突然180次/分极度烦躁不安，发绀，面色发灰心音低钝，奔马律肝脏迅速增大尿少或无尿,（四）临床表现 2、重症肺炎,呼吸心率突增快烦躁不安面色灰心音低钝奔马律肝脏增大尿却少,神经系统 精神萎靡不
11、振、嗜睡或烦躁不安。脑水肿时出现惊厥、昏迷、呼吸不规则等。消化系统 食欲不振、呕吐、腹泻、腹胀等。重者出现中毒性肠麻痹或消化道出血。并发症 脓胸、脓气胸、肺大泡,（四）临床表现 2、重症肺炎,（五）实验室检查及辅助检查,血象,病原学检查,X线检查,外周血检查病毒性肺炎白细胞，细菌性肺炎白细胞病原学检查病毒分离鉴定；咽拭子、气管分泌物、胸水、血液细菌培养，抗原检测、抗体检测。X线检查双肺下野中内带大小不等的斑片状阴影。,（五）实验室检查及辅助检查,治疗：（一）一般治疗：室温；饮食；重者给静脉输液，及时清除上呼吸道分泌物，定时更换体位，以利排痰。,（二）抗感染治疗1、抗生素使用原则：,根据病原选用
12、敏感药物，在用药之前，送支气管分泌物，血液及/或胸水等细菌培养及药敏试验。早期治疗选用的药物在肺组织中有较高浓度。联合用药：如金葡萄菌，G-杆菌肺炎，应同时2种。足量，足疗程，重症由静脉给药。,2、抗生素的选择：肺炎双球菌：青霉素 耐药金葡萄菌：苯唑青霉素、万古霉素 流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉维酸（或舒巴坦)大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松或头孢噻肟 绿脓杆菌；头孢他定 肺炎支原体和衣原体：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。,3、用药时间：体温正常后5-7日，临床症状消失后3天；支原体肺炎用药2-3w；葡萄球菌，体温正常后23w，总疗程6w。,（三）抗病毒治疗 1、三氮唑核苷（病毒唑）：可抑制多种DN
13、A及RNA 病毒，10-15mg/kgd 肌注或静滴，也可滴鼻或雾 化吸入。2、干扰素：可阻断病毒的繁殖和复制，提高巨噬 细胞的吞噬能力，治疗病毒性肺炎主要用人-干扰素,3 岁以下用2万u，5岁以上剂量加倍。肌注或雾化吸入，疗程3-5天。,（四）对症治疗1、氧疗 具有低氧血症者，如呼吸困难，喘憋，口唇发绀，面色苍灰，烦躁不安，应给氧。2、高热的治疗 物理降温，35酒精擦浴、冷敷，冰袋；口服布洛芬，烦躁不安可用镇静剂。,3、保持呼吸道通畅,雾化吸入：-糜蛋白酶；喘憋严重可用支气管扩张剂；保持足够液体量；勤翻身，拍背。,（五）心力衰竭的治疗：1、镇静、吸氧 10%水合氯醛0.51ml/kg次（口服
14、或灌肠）苯巴比妥钠:5mg/kg肌注 冬眠灵,非那梗各1mg/kg肌注或静注;,2、洋地黄制剂的应用 常用快速洋地黄制剂：西地兰，毒K 西地兰：饱和量2岁以下0.03-0.04mg/kg,2岁 以上0.02-0.03mg/kg,首次用饱和量1/2余量分2 次,每4-6小时给一次。毒K:剂量0.007-0.01mg/kg,按病情需要6-12小 时后重复使用。,肺炎合并心衰多为急性心衰,经快速洋地黄制剂治疗后1-2天即可缓解,一般不用维持量;如伴有先心或严重心衰,常需用维持量,一般用地高辛,饱和量2岁以下0.05-0.06mg/kg,2岁以上0.03-0.05每日维持量用饱和量的1/5。洋地黄制剂
15、不易与钙剂同时使用，若合并低钙抽搐必须用时应间隔46h。,4、利尿剂：常用速尿，每次1mg/kg每日1 2次，并注意补钾。5、血管扩张剂的应用 降低前、后负荷可使心脏做功减少，耗氧量降低，减轻肺水肿和周围组织灌注不良。,6、营养心肌 1、6二磷酸果糖，该药是机体糖代谢的中间产物，可调节葡萄糖代谢中多种酶的活性，提高细胞内三磷酸腺苷和磷酸肌酸的浓度，从而促进K内流，增加红细胞内二磷酸甘油酸的含量，抑制氧自由基和组胺释放，减轻组织因缺血、缺氧造成的损伤。用量 250mg/kg。,(六)中毒性脑病的治疗:改善通气,供氧、镇静及减轻脑水肿，降低颅内压。1、供氧：脑组织对缺O2最敏感，严重缺氧，可导致不
16、可逆性脑细胞损害，应及时恰当供氧。,2、控制惊厥：苯巴比妥，负荷量10-15mg/kg，维持量为 5mg/kg。安定0.1-0.3mg/kg静脉或灌肠。3、脱水脑水肿 甘露醇0.5-1g/kg静脉快速滴入,注意给药时间。速尿 0.5-1mg/kg静注,每日2-3次.4、促进脑细胞恢复：ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等,（七）酸碱平衡失调的处理：1、呼吸性酸中毒：清除呼吸分泌物，保持呼吸道通畅，改善通气功能。2、代谢性酸中毒：较重者可用 5%NaHCO3按3-5ml/kg 或BE0.31.6体重=所需 5%NaHCO3毫升数,先用1/2-1/3量并稀释成1.4%等渗液输入。3、低钠血症（SIADH)
17、：3氯化钠12ml/kg可提高血钠 10 mmol/L，先给1/2量于24h静脉注射，必要时4h重复一次。,（七）腹胀的治疗:1、伴低钾者，应给补钾。2、中毒性肠麻痹，应禁食，胃肠减压，可联合用酚妥拉明0.5mg/kg溶于10%G-S 2030ml静注。3、可肛管排气或穴位封闭。,(八）肾上腺皮质激素的应用 1、严重喘憋或呼吸困难；2、全身中毒明显症状；3、合并感染中毒性休克，中毒性心肌炎；4、出现脑水肿；5、胸膜有渗出：在足量抗生素应用的同时。,（九）并存症及并发症的治疗:1、并存佝偻病,营养不良，贫血应给相应处理。2、并发脓胸，脓气胸应穿刺抽脓或做闭式引 流。（十）物理治疗:慢性或病程迁延
18、者可使用超声波理疗,热 疗等。,几种不同病原菌肺炎的特点,呼吸道合胞病毒肺炎,临床特点 2-6个月内婴儿多见 喘憋、喘鸣音喘憋性肺炎中低度发热喘憋明显肺部体较早：哮鸣音、呼吸音减弱、湿罗音全身中毒症状明显X线特点 肺间质病变为主 肺气肿,腺病毒肺炎,临床特点 多见于6月2岁;稽留高热,咳嗽较剧,喘憋;全身中毒症状重,肺部体征出现晚;X线特点 X线改变早于肺部体征;片状阴影或融合成大病灶,肺气肿，病灶吸收较慢;,葡萄球菌肺炎,临床特点 起病急,弛张高热；猩红热样皮疹；中毒症状明显；肺部体征出现早,双肺有中细湿罗音；易并发脓胸、脓气胸。X线特点 小片浸润影,小脓肿,肺大泡,胸腔积液。,金黄色葡萄球菌 皮肤烫伤样综合症,肺炎支原体肺炎,起病缓慢热型不定，热程13周刺激性干咳为突出表现肺部体征不明显，中毒症状不重三痛：咽、胸、肌痛多系统损害X线4种改变 肺门阴影增浓为突出表现；支气管肺炎改变；间质性肺炎改变；均一的实变影。,支原体肺炎,
