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1、2013 ACC/AHA成人胆固醇治疗指南内容简介,争议,美国时代周刊：2013年十大医疗突破第2位胡大一：对2013年ACC/AHA治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化心血管疾病风险指南的思考、评论和质疑赵水平：“新指南在未获得明确否定证据前，取消降脂目标值似乎过于武断。”Guidelines are not a replacement for clinical judgment;they are meant to guide and inform decision-making.,新指南的产生,关键性问题Critical questions(CQs),CQ1:What is the evide
2、nce for LDLC and non-HDLC goals for the secondary prevention of ASCVD?CQ2:What is the evidence for LDLC and non-HDLC goals for the primary prevention of ASCVD?CQ3:Efficacy and Safety of Cholesterol-Lowering Medications*ASCVD(atherosclerotic cardiovascular disease):coronary heart disease,stroke,and p
3、eripheral arterial disease,证据复习证据选择,The highest quality evidence(1995 to 2009)Randomized controlled trials(RCTs)systematic reviewsmeta-analyses of RCTs with hard ASCVD outcomes of MI,stroke and cardiovascular deathwho should get which therapy at what intensityObservational studies and those with 18
4、months(CQs 1 and 2)or 12 months(CQ3)of follow-up were excluded.,证据复习证据结果,不论一级预防或二级预防，他汀治疗均能明确地减少ASCVD事件的发生（心衰或长期血透患者例外）。没有找到支持降脂药物滴定治疗以达到特定LDL-C或非HDL-C目标值的循证证据。在LDL-C或非HDL-C达到目标值后，使用非他汀药物（如烟酸）进一步降低非HDL-C值，并没有进一步降低ASCVD事件。对四类非常可能获益的人群应该使用合适强度的他汀治疗以降低ASCVD风险。,主要内容,Focus on ASCVD Risk Reduction:4 stati
5、n benefit groupsA New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC GoalsGlobal Risk Assessment for Primary PreventionSafetyRole of Biomarkers and Noninvasive TestsFuture Updates to the Blood Cholesterol Guideline,四类他汀获益人群人群确定,应用他汀进行二级预防和高危患者的一级预防，ASCVD降低的获益大于不良反应的风险，净获益，无论基线LDL-C水平如何。临床存在ASCVD者原发性LDL-C190mg/
6、dl40-75岁，糖尿病，临床无ASCVD，LDL-C 70-189mg/dl40-75岁，无糖尿病，临床无ASCVD，LDL-C 70-189mg/dl，预计10年ASCVD风险7.5%者*尽管NYHA分级较高的心衰患者和血透患者心血管风险也较高，但不太可能从他汀治疗中获益。,四类他汀获益人群他汀强度,主要内容,Focus on ASCVD Risk Reduction:4 statin benefit groupsA New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC GoalsGlobal Risk Assessment for Primary Prevent
7、ionSafetyRole of Biomarkers and Noninvasive TestsFuture Updates to the Blood Cholesterol Guideline,LDL-C目标值新观点,没有找到支持降脂药物滴定治疗以达到LDL-C或非HDL-C目标值的循证证据HPS：辛伐他汀 40 mg vs.安慰剂;无LDL-C目标ASCOT：阿托伐他汀 10 mg vs.安慰剂;无LDL-C目标PROVE-IT：阿托伐他汀 80 mg vs.普伐他汀 40 mgTNT：阿托伐他汀 80 mg vs.阿托伐他汀 10 mgAFCAPS：递增洛伐他汀剂量至LDL-C目标为1
8、10 mg/dl4S：调整辛伐他汀剂量使TC200 mg/dlPost-CABG：目标值 60-85 mg/dl(实际值 95 mg/dl)vs.130-140 mg/dl(实际值 134 mg/dl)，研究结果为阴性,LDL-C目标值新观点,为什么之前会存在目标LDL-C？许多研究的治疗组确实达到了LDL-C 100 mg/dl或70 mg/dl 左右的水平,并且ASCVD事件进一步降低，因而我们觉得合理相信流行病研究中显示的LDL-C与CHD 事件存在的线性关系更多地源于流行病学研究结果而不是RCTs证据,LDL-C与冠心病危险的对数直线关系,更为准确的表达:,LDL-C目标值新观点,目标
9、值策略的不利影响：他汀治疗不足：因基线LDL-C水平未超过目标值而未开始他汀治疗，或因为已达目标值而使他汀未用至理想剂量。（循证证据清楚显示，在他汀获益人群中，ASCVD事件是通过应用最大耐受量他汀降低的，无论基线LDL-C水平如何。）非他汀药物应用过度：加用非他汀药物以达到目标值，而不是逐渐增加他汀用量至有循证证据支持的剂量（而这些药物即便能使LDL-C进一步降低，也未显示可进一步降低ASCVD事件。）,HPS results,LDL-C目标值新观点,临床实例二级预防如果一个二级预防患者接受80mg阿托伐他汀治疗，LDL-C为78mg/dl，那么患者已经接受了基于证据的治疗。迄今为止，没有数
10、据显示在高强度他汀治疗基础上加用非他汀药物可以额外降低心血管风险又具有可接受的安全性。不采用LDL-C70mg/dl的目标值意味着已经具有良好的生活方式并接受高强度他汀治疗的患者不必仅因为他/她的LDL-C高于一个随意的切点值而额外使用无循证证据支持的治疗方法。事实上，LDL-C目标值方法会使这些病人感觉像一个失败者，而这是完全没有必要的。,LDL-C目标值新观点,临床实例LDL-C190mg/dl的家族性高胆固醇血症在许多情况下，家族性高胆固醇血症患者无法达到LDL-C100mg/dl的目标值。例如，一位家族性高胆固醇血症患者尽管合用了三种降脂药物，LDL-C也只能降至120mg/dl。虽然
11、这位患者没能达到100mg/dl的目标值，但LDL-C下降幅度已超过50%（未治疗时LDL-C水平为325-400mg/dl）。观察性研究数据显示这些患者即便没有达到特定的LDL-C目标，心血管事件的风险也明显降低，治疗并不是失败的。,LDL-C目标值新观点,临床实例2型糖尿病对于具有危险因素的40-75岁糖尿病患者，应用高强度他汀降低LDL-C的潜在获益是明显的，应首先强调使用可耐受的最大剂量的他汀治疗。糖尿病患者的LDL-C水平常低于无糖尿病患者，目标值策略则会鼓励他汀用量低于循证证据支持的剂量，非他汀药物则常被加用来治疗高甘油三脂或低HDL-C，而目前缺乏非他汀药物可降低心血管事件的RC
12、Ts证据。,主要内容,Focus on ASCVD Risk Reduction:4 statin benefit groupsA New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC GoalsGlobal Risk Assessment for Primary PreventionSafetyRole of Biomarkers and Noninvasive TestsFuture Updates to the Blood Cholesterol Guideline,一级预防总体风险评估,对没有临床ASCVD的白人或黑人男性和女性，推荐使用新的汇总队列方程式（P
13、ooled Cohort Equations）评估其预计的10年心血管疾病风险。Based on traditional risk factors：age,sex,total and HDLcholesterol,treated or untreated systolic BP level,diabetes,and current smokingRace-and sex-specific,the predicted 10-year ASCVD risks are 2.1%for White women,3.0%for African-American women,5.3%for White m
14、en,and 6.1%for African-American men.When compared with nonHispanic Whites,estimated 10-year risk for ASCVD is generally lower in Hispanic-American and Asian-American populations and higher in American-Indian populations“以病人为中心”,应用他汀进行心血管一级预防前，要综合考虑潜在的心血管获益、负作用、药物相互作用及患者意愿。,主要内容,Focus on ASCVD Risk R
15、eduction:4 statin benefit groupsA New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC GoalsGlobal Risk Assessment for Primary PreventionSafetyRole of Biomarkers and Noninvasive TestsFuture Updates to the Blood Cholesterol Guideline,安全性,具有下列情况的患者较易出现他汀负作用：多种或严重的伴随疾病，包括肝肾功能受损之前有他汀不耐受或肌病病史无法解释的ALT升高超过3倍上限值患者体质或合用的
16、药物影响他汀代谢75岁以上患者有下述特点患者，做高强度他汀治疗决策时应适当调整：出血性卒中病史亚裔,主要内容,Focus on ASCVD Risk Reduction:4 statin benefit groupsA New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC GoalsGlobal Risk Assessment for Primary PreventionSafetyRole of Biomarkers and Noninvasive TestsFuture Updates to the Blood Cholesterol Guideline,生物标记
17、物和非侵入性检查,对于不在四类获益人群的患者，以及尚不明确是否要开始他汀治疗的患者，可以参考其他因素来做出治疗决策：初始LDL-C160mg/dl或有遗传性高脂血症的证据早发心血管病家族史（男性一级亲属发病年龄55岁或女性一级亲属发病年龄66岁）高敏C反应蛋白2mg/L冠脉钙化积分CAC300 Agatston units或其年龄性别种族的第75百分位数踝臂指数0.9心血管疾病终身风险(lifetime risk)较高,主要内容,Focus on ASCVD Risk Reduction:4 statin benefit groupsA New Perspective on LDLC and/
18、or Non-HDLC GoalsGlobal Risk Assessment for Primary PreventionSafetyRole of Biomarkers and Noninvasive TestsFuture Updates to the Blood Cholesterol Guideline,未来指南要探寻的问题,高甘油三脂的治疗；非HDL-C在做出治疗决策时的作用；Apo B,Lp(a),或LDL微粒在指导治疗策略时是否有用；应用非侵入性影像学改善风险预测以指导治疗决策的最佳方法；是否应该用心血管疾病终身风险来指导治疗决策，以及为降低心血管疾病终身风险而开始他汀治疗的最
19、佳年龄；,未来指南要探寻的问题,心衰或血透患者中能从他汀治疗中获益的亚组；他汀相关新发糖尿病的长期影响及处理；对于RCT中排除的患者群（如HIV阳性或器官移植术后）他汀的疗效及安全性；药物基因检测的地位。,内容小结,聚焦于被证实可减少心血管事件的治疗策略，而没有（也从未打算）成为一个面面俱到的脂质管理方法。启动他汀不依赖于基线LDL-C水平，而是基于明确的四类他汀获益人群。推荐高强度或中等强度他汀疗法，无LDL-C和非HDL-C治疗目标值。强调他汀单药治疗对降低ASCVD的重要意义，未对非他汀药物进行常规推荐。关注一级预防总体风险评估，推荐使用汇总队列方程评估10年ASCVD风险。,中国医生的思考,安全性：HPS-2中国患者不良反应为欧洲患者8倍，且更严重中国剂量：HPS-2中国患者辛伐他汀40mg多可达标，欧洲患者多需加用依折麦布成本/效益：你明白的依从性中国ASCVD风险评估循证医学：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。,THANK YOU,
