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1、儿科常见病的治疗进展,江西省儿童医院 陈 强,中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会中华儿科杂志编辑委员会于2008年8月修订“儿童支气管哮喘诊断与防治指南”发表于：中华儿科杂志，2008，10：745-753,(一)小儿支气管哮喘,哮喘定义,支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解,儿童哮喘,1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸
2、闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有 关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧2.双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷,5.临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音）应至少具备以下1项：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效2激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟第一秒呼气量（FEV1）增加12%或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗12周后，FEV1增加12%最大呼气流量（PEF）每日
3、变异率（连续监测12周）20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,咳嗽变异型哮喘,1）咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发生或加重，以干咳为主；2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3）抗哮喘药物诊断治疗有效；4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；5）支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测12周）20%；6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上14项为诊断基本条件,哮喘的诊断及鉴别诊断,诊断包括：临床诊断、气道炎症诊断、气道反应性诊断、诱因诊断四方面鉴别：1.支气管异物 2.支气管淋巴结结核 3.先天性上下气道畸形 4.与病毒相关的喘息和/或慢性咳
4、嗽 5.间质性肺炎 6.胃食道返流等,哮喘持续状态 哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解者，称哮喘持续状态，病人可明显缺氧、烦躁、意识不清,重症有哪些临床表现？,症状：呼吸困难，烦躁不安，端坐呼吸，大汗，说话不连贯，发绀、神志改变 体征：呼吸三凹症，胸廓饱满，运动幅度下降，胸部叩诊过清音，两肺哮鸣音、水泡音，呼吸音降低，哮鸣音减弱甚至消失（沉默胸）。心率增快或过缓，心律不齐，肝脏肿大,哮喘治疗原则,坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则抗变态反应性炎症治疗应越早越好（1）发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘（2）缓解期：防止症状加重或反复,抗炎、降低气道高反应
5、性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理,轻度和部分中度急性发作可以在家中或社区治疗重复吸入速效2受体激动剂，在第一小时每20min吸入1喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34h 1喷，中度急性发作每12h 12喷如果对吸入性2受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF80预计值或个人最佳值，且疗效维持34h），通常不需要使用其他的药物如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.51mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊,部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗除氧疗外，应重复使用速效2受体激动剂，可通过带
6、储雾器的MDI给药，也可通过射流雾化装置给药推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4h一次）,中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮质激素，特别是对速效2受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服糖皮质激素基础上仍然出现急性发作的患者,哮喘治疗药物,分类：控制性药物：通过抗炎达到临床控制，需长期用药糖皮质激素（吸入、全身)、茶碱白三烯调节剂、色甘酸类药物长效2激动剂（吸入、全身）、IgE抗体缓解药物：舒张支气管，缓解症状，按需使用 速效2激动剂吸入剂、口服剂全身用糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱使用途径：吸入、口服、注射,儿童危重哮喘的首选疗法首选吸入治疗使用射流式雾化装置
7、，如缺氧严重，应使用氧气作为驱动气流，以保证雾化治疗时的供氧，氧气流量68L/min首选高剂量、高频度雾化吸入速效2激动剂：博利康尼 最大量10mg/次，沙丁胺醇 最大量5mg/次第1小时2受体激动剂普米克令舒溴化异丙托品 雾化吸入 q203次 q46h,雾化吸入,用空气压缩泵产生的气雾，尤其适用于5岁以下的儿童，及严重的急性哮喘病人的治疗，他们的呼吸不足以从定量气雾吸入器或干粉吸入器中吸入治疗,压缩雾化和超声雾化的区别,压缩雾化器 超声雾化器雾化液容积 小(2ml)大(20ml）药量及浓度 量少，浓度高 量大，浓度低颗粒大小的选择性 强 无选择性雾化药物 多种药物 不能雾化某些药物（如大分子
8、化合物和类固醇类）病人耐受性 好 差洗涤和消毒 便于 不能彻底机器寿命 长 短,常用吸入装置的种类,pMDI(压力定量气雾剂)pMDIspacer(储雾罐)D.P.I(干粉剂)Turbuhaler(都保)Accuhaler(准纳器)Nebulizer(雾化器),不同吸入装置的吸药要点,pMDI缓慢深吸气屏气 DPI快速深吸气(一般要求30L/min)雾化器潮气量呼吸间隙深吸气,雾化溶液的配制,常规治疗,糖皮质激素甲强龙 24mg/kg，q68h氢化考的松 48mg/kg，q68h强的松12mg/kg.d（最大量40mg/d）一般 35天后以吸入代替地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用
9、较强，一般不推荐使用,氨茶碱静脉用药,24小时内未用过氨茶碱者，首次35mg/kg，加入5%葡萄糖液30ml中，2030分钟内静脉滴注，用于急性发作 重症者继以0.60.8mg/kg/h维持，或每6小时可重复给原药量 20 ug/ml，则不良反应明显,茶 碱,茶碱与糖皮质激素，抗胆碱药合用具有协同作用，但需慎与口服2激动剂联合应用，因易诱发心律失常，如欲合用应适当减少剂量不良反应包括胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管系统症状（心动过速、心律失常、血压下降），偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐、死亡如有发热、肝脏疾患、充血性心力衰竭，合用甲氰咪胍、喹诺酮类、大环内酯类等药物时，慎用茶碱,(二)肺炎
10、的处理,社区获得性肺炎（CAP）：指既往健康儿童在医院外或住院48小时发生的肺炎,常见病原有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌、病毒、支原体、衣原体等医院获得性肺炎（HAP）指住院48小时后获得的肺炎,常见病原有：条件致病菌，主要是G-菌：绿脓杆菌、克雷伯菌、肠球菌、大肠杆菌、金葡菌等,不同年龄期小儿CAP病情严重度评估,不同年龄期小儿CAP病情严重度评估,CAP住院指征，有下列1项者,(1)呼吸空气条件下，SaO20.92(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫绀；(2)呼吸空气RR70次min(婴儿)，50次min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响；(3)呼吸困难：胸壁吸
11、气性凹陷、鼻扇；(4)间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；(5)持续高热35d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；(6)胸片等影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；(7)拒食或并有脱水征；(8)家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿,一般治疗,(1)轻度CAP可以在门诊家中治疗，由社区乡镇医疗中心管理，但须定期访视，治疗48h无效或出现病情恶化征象者必须及时转诊治疗(2)脉搏血氧饱和度测定：呼吸空气条件下，SaO20.92或PaO260 mmHg，应予鼻导管面罩头罩吸氧，使SaO2维
12、持在0.92以上；氧疗患儿应每4小时监测体温、脉率、RR和SaO2(3)低流量、持续正压给O2（CPAP）、高频、机械通气,(4)气道管理：保持通畅、湿化、雾化吸入、气管插管机械通气(5)经鼻胃管可能影响患儿呼吸，应选择尽可能细的胃管(6)如静脉补液，总液量按基础代谢正常需要量的80计算，监测血清电解质,液体:510葡萄糖与生理盐水比例为4-5：1，补液速度应该是24h匀速，速度5ml(kgh)以下(7)可以使用物理降温、药物降温，必要时镇静（8）胸腔引流,糖皮质激素治疗,下列情况时可以短疗程(35 d)使用糖皮质激素喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克
13、、脓毒血症者(注：须在有效抗菌药物使用前提下加用糖皮质激素)有急性肺损伤或全身炎性反应综合征者胸腔短期有较大量渗出者肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者,CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”糖皮质激素剂量：泼尼松/泼尼松龙甲泼尼龙12mg(kgd)或琥珀酸氢化可的松5 10mg(kgd)或地塞米松0.20.4mg(kgd),CAP抗生素选择,轻-中度：不强调联用 首选青霉素G/羟氨苄青霉素/氨苄青霉素/第一代头孢菌素；备选第二代头孢菌素；支原体、衣原体选用大环内酯类重度：羟氨苄+棒酸/氨苄青霉素+舒巴坦、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋欣、苯唑青霉素/氯唑青霉素、大环内
14、酯类+头孢曲松/头孢噻肟,HAP抗生素选择,经验治疗：头孢菌素、半合成青霉素、克林霉素目标治疗：按药敏试验,抗生素选择（按病原体）,肺炎链球菌：青霉素、阿莫西林、头孢菌素一代流感嗜血杆菌：氨苄青霉素、阿莫西林克拉维酸 支原体、衣原体：大环内酯类G-菌：头孢第二、三代金葡菌：头孢一代、氯唑青霉素、利福平、万古霉素,抗生素选择（按实验室检查）,白细胞总数低：病毒白细胞总数高、中性高：细菌性病原体检查：细菌涂片、培养，血清学检查X线表现：脓气胸、大、小叶性、间质性等,抗生素选择（按临床表现）咳嗽：支原体多喘息：病毒、支原体、衣原体多见发热：低热、不规则、高热肺部体征：罗音细小、密集者，细菌多见；哮鸣
15、音为主者，病毒多见,抗生素的治疗原则先经验治疗，再目标治疗轻症在门诊口服治疗重症住院，宜静脉联合用药,抗病毒治疗,病毒唑（三氮唑核苷）：1015mg/kg.d中药制剂：口服或肌注-干扰素：57天,并发症治疗心力衰竭：吸O2、镇静、利尿、强心、血管活性药物腹胀、胃肠道出血：禁食、胃肠减压、补钾、酚妥拉明、止血水、电解质、酸碱紊乱的纠正中毒性脑病：吸O2、甘露醇、利尿、地塞米松、止痉,并存症的治疗,佝偻病、贫血、营养不良、先天性心脏病等,转诊注意事项,1.转诊途中注意维护生命体征平稳：保持呼吸道畅通、给氧、适当补液、退热、护心、镇静等支持治疗2.生命体征不平稳者，先就地心、肺复苏，转诊途中备好心、
16、肺复苏所需药物及必须器械，如肾上腺素、尼可刹米、氧气、复苏囊、气管导管等，医护人员做好必要的抢救准备,转回基层医疗机构的后续治疗,经上级医院治疗好转出院的病人，回社区继续静脉或口服抗生素治疗支气管肺炎的抗生素一般用至热退且平稳、全身症状及呼吸道症状明显改善后3-5天如已明确病原，则：肺炎链球菌肺炎疗程7-10天；流感嗜血杆菌肺炎、甲氧西林敏感的金葡菌肺炎14天左右；甲氧西林耐药的金葡菌肺炎疗程宜延长至21-28天；革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14-21天；铜绿假单胞肺炎约需21-28天；支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎疗程平均14-21天；嗜肺军团菌肺炎21-28天,大叶性肺炎临床表现：高热、寒颤、头痛、
17、咳嗽、胸痛、呼吸音 减弱、叩诊变浊语颤增强胸片：一叶或一段的大片均匀密度增深影，其内有时可见支气管气像CT：肺叶或肺段分布的均匀密度增深影，其内可见支气管充气征,小叶性肺炎临床表现：起病急，发热、咳嗽、呼吸困难、重者口唇发绀，听诊呼吸音增粗，有中小湿啰音胸片：沿支气管树分布，常位于两肺中下野，中内带及心隔角区的大小不等的斑片状密度增深影，边缘模糊，肺气肿和肺不张同时存在时则形成肺野不规则的充气CT：为散在多发，边缘模糊的斑片状密度增深影,金黄色葡萄球菌性肺炎临床表现：起病急，迅速恶化，高热，胸痛，咳嗽，呼吸困难，青紫，全身中毒症状较重胸片：炎症发展迅速，伴发肺大庖和胸膜炎为特征性表现，为大小不
18、等的类圆形薄壁空腔，变化快，多无气液平但亦可有少量积液，常并有胸腔积液CT：散在、多发的大小不等的斑片状密度增深影，继之发展为肺气囊，呈多个薄壁含气空腔影，亦可呈多发性小肺脓疡,支原体肺炎,临床表现：发热，畏寒，咳嗽，咳嗽为干咳，顽固性，无痰或少痰，体检（-）胸片：病变缺乏特征性，肺纹理增多、增粗呈纤维条索状或网结节影，可见由肺门向外延伸的大片状阴影，密度均匀，多位于下肺野。多数病例有单侧或双侧的肺门影增重CT：磨玻璃样变，节段或大片实变，亦可出现小叶间隔增厚，支气管、血管束增粗和树芽征等,调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症,(三)小儿腹泻的处理,继续喂养：母乳喂养；6个
19、月的人工喂养儿喂1/22/3稀释奶，23天后恢复正常饮食；6个月儿喂已习惯的平常饮食，由少量逐渐增多，由稀到稠 乳糖不耐受者改为去乳糖奶粉。腹泻停止后给营养丰富的饮食，每日加餐一次，共两周,调 整 饮 食,开水、茶水、稀粥、米汤 米汤+盐：5%米汤，1/3张,预 防 脱 水,500ml 1.75克盐（1斤 米汤）（半啤酒瓶盖）,清洁水500ml 二小勺糖 1.75克（10克）,糖盐水：,预 防 脱 水,细盐 煮沸后 服用,低渗透压新O.R.S 配方 1/3张NaCl 2.6枸橼酸钠 2.9KCl 1.5GS 13.5(g/L)渗透压310245mmol/L,钠 9075mmol/L,O.R.S
20、(原)2/3张,预 防 脱 水,NaCl 3.5枸橼酸钠 2.9KCl 1.5GS 20(g/L),输液原则：定量、定性、定时 先浓后淡、先盐后糖、先快后慢 见尿补钾；抽搐补钙、镁,中度以上脱水、吐泻严重者静脉输液,纠 正 脱 水,不同程度脱水的临床表现,不同程度脱水的补液量（ml/kg）（定量）,不同性质脱水的鉴别,不同性质脱水血钠浓度、所需液体的种类及张力(定性）,扩容量：30分 1小时（中度脱水需扩容）,继续损失、生理需要量:14 16 小时,累积损失量：8 10小时,24 小 时 补 液 量（定时）,几种常用液体100ml的配制,34小时排尿（血容量恢复）24小时皮肤弹性、眼窝凹陷恢复
21、（脱水纠正）尿多、脱水未纠正 葡萄糖过多眼睑浮肿 钠盐过多,补液合理的评估,注意心、肝、肾功能 补钾:静脉补充150 200 mg/kgd,浓度 8小时/日，维持 4 6天，口服补充 200 300 mg/kgd,注意点：,小儿腹泻病,小儿腹泻的治疗药 物 水样便腹泻（约70%）：不用抗菌药，液体疗法，微生态疗法，肠粘膜保护剂。脓血便、中毒症状重（约30%）：抗菌药，微生态疗法，肠粘膜保护剂,合 理 用 药,一、病因治疗二、预防和治疗脱水，纠正电解质 和酸碱平衡紊乱三、营养治疗四、药物治疗：慎用抗菌素，补充维生素，微量元素五、微生态制剂，肠粘膜保护剂六、中医治疗,迁延性、慢性腹泻的治疗,肠粘膜
22、保护剂：可增强屏障功能，阻止病原微生物的攻击微生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡 止泻药物（肠蠕动抑制剂）收敛剂（如铋剂、活性炭）和抗肠液分泌药物 人乳喂养：防治婴幼儿腹泻的重要措施 抗生素治疗：侵袭性腹泻如志贺菌、沙门菌、溶组织阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫感染等,药物治疗,腹泻治疗的重要研究成果,WHO和UNICEF联合发表了新修订的腹泻管理推荐指南以往有及早补液、继续喂养、加强母乳喂养和识别脱水征新成果含较低浓度葡萄糖和NaCl的ORS新配方有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液；补充锌有利于缩短腹泻的病程、减轻病情并预防未来两三个月内的腹泻复发。新指南里强调所有患儿在腹泻发生时及早补充锌，6个月以下，元素锌10mg/天，6个月以上患儿20mg/天，连续10-14天,谢谢！,
