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1、SBRT及其在早期NSCLC中应用的研究进展,安徽省肿瘤医院 钱立庭,SBRT的概念,Stereotactic Body Radiation Therapy(SBRT)-体部立体定向放射治疗SBRT:一般指短疗程，分次剂量大的精确放 射治疗模式SBRT的实现方式：3D-CRT,IMRT,VMAT,x-刀，r-刀，Cyber-刀,大剂量分割模式与BED,BED=n d(1+d/)n 分次数 d 分次剂量 肿瘤的/值:10,Pan H,Simpson DR Cancer.2011 Mar 15.,Pan采用电子邮件和面谈的方式随机抽样调查美国1600名肿瘤放疗学者，了解SBRT在美国的开展情况。在
2、联系到的1373 名医师中,551 人(40.1%)作出回应.采用 SBRT 的占 63.9%,其中近一半人是在2008年及其后开展的.开展 SBRT 最主要的原因是较常规分割模式给予更高的剂量(占90.3%)其次是应用于再治疗的患者（占73.9%).,开展 SBRT 研究者中 治疗肺部肿瘤的占 89.3%治疗脊柱肿瘤的占 67.5%治疗肝脏肿瘤的占 54.5%计划增加应用SBRT的占 76.0%有 66.5%未使用SBRT者计划在今后应用这一技术,在美国放射肿瘤学家中，SBRT 得到迅速和广泛的应用,需要进一步开展前瞻性研究来评价这一新技术给患者带来的利益和可能的风险.,对NSCLC实施SB
3、RT的疗效和 毒副作用,SBRT在非小细胞肺癌治疗中的价值.,早期非小细胞肺癌的标准治疗方法是手术切除，其5年总生存率可达60%80%。但是，很多早期非小细胞肺癌患者因心脏、肺部或其他内科合并症而无法接受手术治疗 因医学原因不能手术而接受常规分割 外照射患者，其5年总生存约为10%30%。,Mark A.Henderson,M.D.,Int J Radiat Oncol Biol Phys.Author manuscript;available in PMC 2011 March 1,对早期NSCLC,大分割体部立体定向放射治疗(SBRT)是一种被广泛接受的放疗技术。SBRT 通常采用 3-5
4、 次大剂量 照射，总剂量 范围 4866 Gy.来自日本的多中心大宗回顾性资料显示：早期NSCLC经SBRT治疗后，5年局部控制率 86%5年总生存率 47%.,Curative Treatment of Stage I Non-small-cell Lung Cancer in Patients with Severe COPD:Stereotactic Radiotherapy Outcomes and Systematic Review.,Palma D,Lagerwaard F Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011 Jun 1报道176例合并IIIIV级慢
5、性阻塞性肺部疾病（COPD)的I期非小细胞肺癌患者采用SBRT技术或手术的结果。结果：中位随访21个月，中位总生存时间 32个月3年实际局部控制率89%1,3年总生存率分别为79%和47%，COPD的严重程度与总生存率显著相关。,手术和SBRT疗效与并发症比较,SBRT and surgery differ in risk of 30-day mortality in patients with severe COPD.Despite the negative selection of SBRT patients,survival at 1 and 3 years is comparable
6、between the two treatments.,Turzer M,Brustugun OT,Case Rep Oncol.2011 Jan 21;4(1):25-34,Turzer 报道2008年9月2010年4月，36例一般情况差或有严重合并症的早期非小细胞肺癌患者接受SBRT.分次处方剂量15Gy,隔日一次，总剂量45Gy.采用锥形束CT进行IGRT随访毒副反应和影像学改变。,结 果,中位随访：13.8个月12个月局部控制率：100%4例在SBRT一年后区域复发1年无瘤生存率83%，1年中位肿瘤缩小22mm,3例在13个月后其他部位出现失败16例出现1度胸痛，1例出现3度胸痛。无1
7、例出现KPS降低,结 论,对于年纪大、一般情况比较差，并且有严重合并症的早期非小细胞肺癌患者，SBRT 是一种有效和安全的治疗方法，有可能获得很高的局部控制率，并且有很高的耐受性。,Olsen JR,Robinson CG,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011 Apr 6,Olsen报道 2004年到2009年130例早期非小细胞肺癌患者接受SBRT.采用不同的分次剂量18 Gy 3 fractions for peripheral tumors(n=111)（中位随访13个月）9 Gy 5 fractions(n=8)（中位随访16个月）10 Gy 5 frac
8、tions(n=11)（中位随访11个月）,结 果,Treatment regimens of 10 Gy 5 and 18 Gy 3 seem to be efficacious for lung cancer SBRT and provide superior local control and overall survival compared with 9 Gy 5.,Taremi M,Hope A,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011 Mar 4,Stereotactic Body Radiotherapy for Medically Inoperabl
9、e Lung Cancer:Prospective,Single-Center Study of 108 Consecutive Patients.SBRT方案周围性肺癌：48Gy/4次，或54-60 Gy/3 次中央型肺癌：50-60 Gy/8-10 次疗后每隔36个月随访毒性反应和放射学改变.,The most common acute toxicity was Grade 1 or 2 fatigue(53 of 108 patients).No toxicities of Grade 4 or greater were identified,The mean tumor diamete
10、r was 2.4-cm(range,0.9-5.7).The median follow-up was 19.1 months(range,1-55.7).,Baba F,Shibamoto Y Radiat Oncol.2010 Sep 17;5:81,stereotactic body radiotherapy for stage I non-small cell lung cancer using different doses depending on tumor size.肿瘤最大径 总剂量 分次数1.5 cm 44Gy 41.5-3 cm 48Gy 43 cm 52Gy 4,结
11、果,全组3年 OS 71%,CSS 87%,PFS 60%,LC 80%,结 论尽管IA 和 IB 期肿瘤大小有差别，但局部控制率两组没有差别。对较大肿瘤采用更高SBRT剂量的做法，还需做进一步研究。,Onishi H,Shirato H,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010 Jul 15.,Onishi报道。19952004年 对87例I期非小细胞肺癌（中位年龄74岁，T1N0M0,65例 T2N0M0,22例）能够手术但拒绝的患者，采用三维立体定向SBRT治疗，总剂量范围45 72.5 Gy，310分次。中位BED 116Gy(100141Gy),结 果,中位
12、随访55个月，发生II级以上放射性肺炎仅1例（1.1%），有一例局部复发者，安全接受了挽救手术治疗。,结 论 对于可手术的I期非小细胞肺癌，SBRT 是一种安全并可望作为根治性的治疗手段，其生存率与手术相当！,Ricardi U,Filippi AR,Lung Cancer.2010 Apr;68(1):72-7.,Ricardi 报道了62例I期NSCLC采用SBRT治疗的II期前瞻性研究的结果。总剂量45Gy,每次15Gy,共3次，隔日一次，一周内完成治疗。80%等剂量线包绕靶体积。靶体积边缘：轴位上，GTV 外放5mm,纵向上，GTV外放10mm,结 果 IA期43例，IB期19例，绝大
13、多数患者无明显毒性反应，约10%的患者出现如轻度皮肤反应、疲劳、胸闷、咳嗽或短时间胸痛。中位随访28个月，2例患者出现孤立形的局部复发，4例出现单个淋巴结转移，15例有远地转移。,3年局部控制率 87.8%3年癌症专项生存率 72.5%3年总生存率 57.1%死亡20例中，8例不是因为癌症死亡。多因素分析显示，肿瘤体积与预后相关。SBRT技术安全有效，无论局部控制率还是生存率均高于以往常规分割放疗。,天津肿瘤医院SBRT治疗早期肺癌的近期疗效,Palma DA,Senan S,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011 Jun 1;80(2):506-13.,Radio
14、logical and Clinical Pneumonitis After Stereotactic Lung Radiotherapy:A Matched Analysis of Three-Dimensional Conformal and Volumetric-modulated Arc Therapy Techniques,VMAT组与3D-CRT组的资料有很好的可比性。在疗后3个月，57%的患者X片上显示有放射性肺炎。37%在CT上可见斑片状或弥散状的实变影。20%的患者有毛玻璃样不透光区。,临床上有放射性肺炎症状的并不多见。23级放射性肺炎在VMAT组与3D-CRT组并无差异（分
15、别为4%和6%，p=0.99）。中到重度放射学改变分别为36%和24%（p=0.28),放射学改变的严重程度与大的PTV(p=0.09)和更高的分次剂量(p=0.03)有关。,对早期NSCLC,3D-CRT和VMAT两种方式实现的SBRT治疗后,放射影像学上的改变是常见的。但VMAT疗后早期放射性肺炎的临床症状与放射影像学改变是一致的。需要更长时间的随访来排除晚期改变。,SBRT的剂量效应关系研究,Zhang对34项应用SBRT治疗早期NSCLC的研究分析进行了荟萃，总病例数2587例，观察SBRT的剂量（BED)与疗效之间的关系。Zhang J,Yang F Int J Radiat Onc
16、ol Biol Phys.2011 Jun 8.,将BED 按大小分为四组 低剂量 146 Gy 观察终点：overall survival(OS),cancer-specific survival(CSS),and local control rate(LCR),结 果,I期NSCLC经SBRT治疗，BED为中等剂量和中高剂量组（的总生存率高于低剂量（146 Gy）组对于I期NSCLC采用SBRT,中等剂量和中高剂量（83.2-146 Gy)可能更为合适，更能使患者获益。,Guckenberger M,Wulf J,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2009 May
17、1;74(1):47-54.,Dose-response relationship for image-guided stereotactic body radiotherapy of pulmonary tumors:relevance of 4D dose calculation 共124例患者 159 个肺部病灶(肺转移癌 118例;NSCLC 41例，其中;IA期 13例;IB期 19例;T3N0 9例)接受 SBRT.通过四维剂量计算方法计算 CTV所接受的BED,观察IGRT引导下SBRT的剂量-效应关系.,平均/中位随访18/14个月，3年实际局部控制率83%，原发非小细胞肺癌和
18、肺转移癌没有差别。CTV的4维剂量大小与局部控制率紧密相关。BED 100 Gy 的3年局部控制率89%BED 100 Gy 的3年局部控制率62%.(p=0.0001)对生存率而言，无剂量-效应关系。,非小细胞肺癌SBRT常用剂量分割模式,正常组织器官安全剂量,周围型肺癌：60Gy/3F，1.5-2W RTOG 0618,SBRT治疗NSCLC的毒副作用,放射性肺炎放射性心包炎（心包积液）放射性胸膜炎（胸膜渗出）放射性臂丛神经损伤（同侧上肢剧痛）放射性食管损伤放射性气管损伤其他：胸痛、疲倦、皮肤损伤，肌肉酸痛等。,对NSCLC实施SBRT的条件、存在问题及注意事项,对NSCLC实施SBRT的
19、条件,具备3D-CRT/IMRT/VMAT/Cyer-knife等硬件和软件可以开展IGRT4D-CT良好的质控体系,对NSCLC实施SBRT存在的问题,放射生物学理论滞后GTV移动问题、GTV到CTV到PTV的距离确定包绕PTV的合适等剂量线（80%左右）适宜与不适宜的病变部位目前应用伽玛刀实施SBRT存在的问题SBRT治疗NSCLC后影像学改变与疗效评价问题,4DCT确定IGTV,ITVAllPhase：全部10个呼吸时相勾画的靶区融合后得到(作为参考标准),iGTVCTVPTV多数以80%等剂量线包绕PTV,目前应用伽玛刀实施SBRT存在的问题,普遍没有采用4维CT确定IGTV，治疗靶区
20、难以覆盖肿瘤及其亚临床病灶为避免副作用，剂量多数不足，BEV达不到控制肿瘤的剂量，远期疗效较差无IGRT,无剂量验证不少伽玛刀一年才进行一次剂量校准，普遍存在剂量不准确,以下情况应该谨慎使用大分割SBRT,肿瘤体积大（5cm以上）肿瘤位于肺尖部肿瘤贴近胸壁中央型肺癌,早期NSCLC经SBRT后的影像学改变及疗效评价,由于治疗时间短，既往常规放射治疗后一个月评价疗效的方法不适合SBRT后。既往影像学检查方法，仅以肿瘤大小判断疗效的方法也不完全适合SBRT。非小细胞肺癌SBRT后PET/CT的变化，有其特殊性。,Dahele M,Palma D,J Thorac Oncol.2011 May 26
21、,SBRT已经成为早期NSCLC的常规治疗方法SBRT治疗后的CT随访中，放射影像学上的改变很普遍,并常常导致诊断上的混乱。下面研究的目的是描述NSCLC经SBRT后，影像学改变的发生率、严重程度以及远期形态学改变。,61例NSCLC患者，68个病灶,SBRT 治疗后中位随访2.5年。在6个月内，54%的病灶放射影像学异常有所增加，到疗后36个月时，这一特征达到99%。大多数影像学改变为轻到中度，首次观察到的中位时间是疗后17周。25%的影像改变出现在SBRT后一年以上47%的病变中，形态学改变持续到治疗后2年以上。,Matsuo Y,Nakamoto Y,Radiother Oncol.20
22、10 Nov;97(2):200-4,Characterization of FDG-PET images after stereotactic body radiation therapy for lung cancer(no evidence of local recurrence.）将经SBRT治疗后肺癌对FDG的摄取程度分为3个级别 0级：没有或稍有摄取 1级：轻度摄取 2级：中度到重度摄取，病灶与正常组织FDG摄取分界，用差和好区分。用半定量法计算SUVmax),结 果,SBR后不同时间FDG变化 在SBRT 治疗后 24 月 FDG摄取 70%33%30%0%强度在2级在SBRT治
23、疗后，半年内病灶SUVmax值，明显高于半年至1年，以及2年后的SUVmax。,在SBRT后早期，特别是6个月以内，FDG摄取倾向于增高，与病灶周围组织分界明显，然后FDG摄取减少，病灶与周围组织界限差。SBRT后不久，若中到强度的FDG摄取增高并不就意味着肿瘤残留。,Hoopes DJ,Tann M,Lung Cancer.2007 May;56(2):229-34,FDG-PET and stereotactic body radiotherapy(SBRT)for stage I non-small-cell lung cancer.Hoopes用FDG-PET 对I期NSCLC进行SB
24、RT前检查和疗后随访，研究PET在NSCLC的价值。SBRT治疗肺癌后 中位随访42.5个月，3年总生存率：48.9%3年局部控制率：74.8%SBRT前FDG-PET SUV 值不能作为3年总生存率和局部控制率的预测指标。,57例中14例PET/CT没有发现淋巴结受侵。6例患者（10%）首次单个失败的部位是淋巴结。28例SBRT后PET检查者中，4例(14%)病灶PET迁延显像（SBRT后2226个月），表现为中度代谢活性（SUV 2.5-5.07），但是，临床检查和常规的影像检查手段并未提示局部淋巴结或远地转移的证据。,I期NSCLC经SBRT治疗后，PET检查发现单独淋巴结失败的少见。在没有明确肿瘤复发的情况下，SBRT 后中等程度的PET摄取增高可以持续治疗后两年。,Mark A.Henderson,M.D.,Int J Radiat Oncol Biol Phys.Author manuscript;available in PMC 2011 March 1.,Mark A.Henderson,M.D.,Int J Radiat Oncol Biol Phys.Author manuscript;available in PMC 2011 March 1.,SUV Trends Over Time,谢谢大家！,
