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1、重症肺炎,ICU病房教学查房,2015年4月 刘玉,1 病情简介,2 疾病相关知识,4 健康指导,3 护理诊断及措施,病史汇报-患者资料,姓名：郑福德 性别：男 年龄：94岁 民族：汉族 发病情况：多好发在天气变化、春秋天既往史：高血压病史15年，前列腺增生病史10余年，脑梗塞病史，1974年因右手指工伤行手术治疗，术中有输血入院时间:2015-03-26 14:40主诉：咳嗽咳痰5天，发热半天入院诊断：1.重症肺炎 2.COPD 3.尿路感染 4.脑梗塞 5.高血压病3级（极高危）6.前列腺增生,病史汇报-入院情况,入科时T38.4，P102次/分，R24次/分，BP157/58mmHg S
2、PO298%.昏睡状，急性面容，体型消瘦，贫血貌。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，桶状胸。听诊：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性罗音。辅助检查：头颅CT示：脑梗塞、脑退行性变。立即给予1.重症监护 2.低流量吸氧3.遵医嘱予头孢噻肟抗感染，气压治疗防止下肢深静脉栓塞，肠内营养液营养支持 等对症治疗,病史汇报-病情演变,2015年3月26日患者昏睡状，急性面容，体型消瘦，贫血貌。予双鼻导管吸氧3L/min，抬高床头30度予物理降温，治疗上遵医嘱予抗感染、化痰、营养脑神经等对症处理。急诊血常规:血小板 95.0*109/L;淋巴细胞数 0.70*109/L;中性粒细胞%83.30%
3、;血小板容积 0.297%;生化:Tco2.37.1mmol/L尿素 16.10mmol/L;肌酐 43.0umol/L;钙 1.87mmol/L2015年3月28日：T37.2，P88次/分，R21次/分 BP127/58mmHg SPO298%.神志嗜睡状，夜间仍有发热，治疗上继续头孢噻肟抗感染治疗。尿管通畅，但絮状物较多，继续膀胱冲洗。,病史汇报-病情演变,2015年3月30日：T37.3，P92次/分，R18次/分 BP138/62mmHg SPO298%.嗜睡状，出现II型呼吸衰竭，肺部啰音明显，予气管插管接呼吸机辅助。现氧合及二氧化碳分压正常。2015年3月31日：T36.8，P8
4、5次/分，R20次/分 BP128/62mmHg SPO298%患者目前神志模糊，持续呼吸机辅助，听诊双肺可闻及湿罗音2015年4月1日患者全身水肿明显，医嘱予以申请白蛋白后利尿治疗,病史汇报-病情演变,2015年4月2日血常规:淋巴细胞%5.50%;红细胞平均体积 101.0fL;中性粒细胞 7.11*109/L;红细胞 2.97*1012/L;血红蛋白 98.0g/L;生化:：Pco2.30.9mmol/L白蛋白 28.9g/L;球蛋白 15.0g/L;总蛋白 43.9g/L;患者现神志较差，可唤醒，后再入睡。近期患者肺部感染加重，反复出现二氧化碳储留，予以气管插管接呼吸机辅助。现氧合良好
5、，予试脱机。2015年4月6日：生化：Tco2.33.5mmol/L白蛋白 31.4g/L总蛋白 47.9g/L神志较差，医嘱予以呼吸兴奋剂洛贝林組液支持后神志转清，协助医生予拔出气管插管予双鼻导管3L/min,病史汇报-病情演变,2015年4月11日患者今神志较差，可呼唤睁眼，结合有COPD病史，拟行血气分析以排除二氧化碳潴留。听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿性罗音。2015年4月17日患者神志清，语言沟通良好，水肿仍明显，遵医嘱继续脱水利尿、硝酸甘油降低心脏负荷治疗。四肢予软枕抬高2015年4月21日神志较差，血气分析示PH 7.313 PCO2 35-73.3mmHg PO2136mmHg
6、医嘱予以呼吸兴奋剂洛贝林組液支持后神志转清其他生命体征平稳,发生在终末气道、肺泡和肺间质的炎症,肺泡,终末支气管,肺间质,肺炎概念,重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一，是严重脓毒血症的一种类型。,肺炎的分类,1、按病因分类2、按患病环境分类3、按解剖分类,病因分类,1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎3、病毒性肺炎4、真菌性肺炎5、理化因素所致肺炎6、其他病原体,大叶性,小叶性,间质性,解剖分类,患病环境分类,社区获得性(CAP)医院获得性(HAP),病原体,支气管黏膜充血，水肿,肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物,毒素,管
7、腔狭窄甚至闭塞,肺气肿肺不张,通气功能障碍,换气功能障碍,缺O2,CO2潴留,毒血症,呼吸功能不全酸碱失衡循环系统改变神经系统改变消化系统改变,病理生理,诊断标准,1.症状：病初期可有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战，高热可达3940，铁锈色痰。胸部往往有刀割样锐痛或针刺样痛，重症肺炎常出现不同程度的心慌，呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷。2.体征：早期体征不明显，呼吸浅、快，严重时呼吸急促、三凹征、鼻翼煽动、口唇青紫；肺部可闻及中、小湿罗音3.血象：WBC 10 109/L 或 30次/分,实验室检查：,血气分析：PH 7.35-7.45PCO2 35-
8、45mmHgPO280mmHgNa+135-145mmol/LK+3.5-5.5mmol/L Ca2+2.08-2.75mmol/LGlu 13.9mmol/LLac 1.3mmol/LHct 39%HCO321.4-27.3mmol/L BE+3mmol/LHB 8-16g/dL。,重症肺炎的类型,社区获得性(SCAP)医院获得性(SHAP)包括：、ICU获得性肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)、免疫损害宿主肺炎(ICH)、其它(重危患者肺炎),重症社区肺炎诊断标准（IDSA/ATS）,次要标准：3条呼吸30次/分PaO2/FiO2 250多肺叶浸润意识障碍 尿毒症UN20mg/dL血WBC
9、4000/mm3血小板100,000/mm3体温（深部）36C低血容量性休克需要大量静脉补液,主要标准：1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气,重症VAP诊断标准,诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准,肺炎链球菌,嗜肺军团杆菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,需氧革兰阴性杆菌,肺炎衣原体,支原体,流感病毒,SCAP的病原体常见有,革兰阴性杆菌发生率增高耐药菌增加 如：PRSP、MRSA新型病毒：传染性强，死亡率高 如：SNV及相关病毒(汉坦病毒肺综合征，1993，美国)SARS冠状病毒(传染性非典型肺炎，2002，中国)甲型H1N1流感病毒(2009,北美),SCAP的
10、病原体特点,耐药率高的革兰阴性杆菌：如铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟和产气肠杆菌产超广谱-内酰胺酶(ESBL)菌株：如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA),SHAP的病原体常见有,治疗策略,重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰竭，危及生命。治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施,治疗原则,早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。,新方案：“降阶梯治疗”策略 先用强有力的抗生素治疗 根据细菌培养结果选用窄谱抗生素,无铜绿假单胞菌危险,伴铜绿假单胞菌危险,推荐方案：抗假单胞
11、菌-内酰胺类(头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南)静脉抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)，或抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖甙类+大环内脂类,一、抗感染治疗SCAP抗菌药物选择,推荐方案：-内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松)静脉大环内酯类或喹诺酮类,SHAP抗菌药物选择,碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)或抗假单胞菌-内酰胺类 喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)(头孢吡肟、头孢他啶、或氨基糖甙类抗生素、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)如下呼吸道标本涂片发现革兰阳性球菌加用万古霉素,二、抗休克治疗,脓毒症休克,DIC,MODS,抗休克治疗,晶体液：乳酸
12、林格液(平衡盐)：电解质浓度、酸 碱度、渗透压等与细胞外液相似。葡萄糖液(5%-10%)胶体液：低分子右旋糖酐：有提高胶体渗透压作 用，能改善微循环。血浆、全血、人体白蛋白其他：烃乙基淀粉(706代血浆)一般先输低分子右旋糖酐(或平衡盐),扩容治疗,可增强心肌收缩力恢复血管对血管活性药物的反应性防止DIC的发生 首选药物：5%碳酸氢钠溶液,抗休克治疗,纠正代谢性酸中毒,心血管活性药物的应用,多巴胺 作用：与多巴胺受体结合产生多巴胺作用，兴奋、受体，加强心肌收缩力，增加心排血量，升高血压,作用平和、有效，无特别副作用,三、机械通气治疗,目的：辅助衰竭的呼吸系统，为原发病赢得救治时间,持续正压通气
13、(CPAP)与呼气末正压通气(PEEP)：指病人气 道内压力在自发呼吸状态下，无论吸气或呼气相 均高于大气压，以防止肺与上、下呼吸道萎陷压力支持通气(PSV)：由病人自发呼吸触发，在吸气相由呼吸机给予预定的压力 支持，有助于克服气道阻力及肺、胸弹性阻力，保持充足 潮气量,通气模式选择,吸入氧浓度(FiO2)：40%(原则尽量偏低)呼吸频率(f)：15-18次/min潮气量(VT)：8-12ml/kg体重VE分钟通气量(VE)：6-10L/min 吸、呼时间比(I/E)：1:(1.5-2)需用PEEP时开始5cmH2O,逐步增加(10cmH2O),呼吸机主要参数调节,四、免疫治疗,免疫治疗的作用
14、,增强细菌对抗菌药物的敏感性,丙种球蛋白 作用：在体内由浆细胞、B淋巴细胞产生，构 成体液免疫 剂量：2.5g/次溶于5%葡萄糖液或生理盐水 250ml,VD 副作用：滴速快时有头痛、寒战、发热、低血 压、呕吐等症状，偶可发生过敏性休 克、心衰等严重反应。,免疫治疗,常用的免疫制剂,胸腺肽1 作用：能增强巨噬细胞、中性粒细胞的杀菌能 力，降低内毒素水平,减轻炎症反应，发 挥细胞免疫作用。剂量：日达仙(美国赛生公司产品)1.6mg 皮下注 射 1/d,4 6 d 或 1.6mg 1/d,连续3天后,改为1.6mg2/W 副作用：人工化学合成，非生物制品，无过敏反应,免疫治疗,常用的免疫制剂,途径
15、：通过静脉(外周或深静脉)、动静脉导管(如CRRT)补充部分或全部营养 营养制剂：葡萄糖液 5%、10%、50%：脂肪乳剂 氨基酸 多种维生素制剂：如水乐维他、脂乐维他等 电解质和微量元素：钾、钠、镁、钙、锌等“脂肪乳剂+葡萄糖+氨基酸”系统。,五、营养支持治疗,肠外营养,途径：一般通过鼻胃管和鼻肠管给予营养成分：糖：主要热源，如淀粉、葡萄糖等 蛋白质：如鸡蛋、牛奶等 脂肪：如大豆油等 其他：矿物质、维生素、微量元素等肠内营养产品：有全分子配方、水解配方、组件 配方,营养支持治疗,肠内营养,护理诊断,1 清理呼吸道无效 与无力咳嗽有关2 体温过高 与感染有关3 营养失调 与摄入困难、鼻饲流质有
16、关4 焦虑 与病情有关5 潜在并发症 感染性休克 VAP（呼吸机相关性肺炎）压疮的发生,护理措施,1、病情观察：打开深静脉通道：扩充血容量、纠正酸中毒、使用血管活性药物、护胃药、糖皮质激素、抗感染药物等治疗，随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，观察有休克症状有无好转、病情有无专归。注意痰液的色、质、量变化。密切观察各种药物作用和副作用。,护理措施,1、病情观察：打开深静脉通道：扩充血容量、纠正酸中毒、使用血管活性药物、护胃药、糖皮质激素、抗感染药物等治疗，随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，观察有休克症状有无好转、病情有无专归。注意痰液的色、质、量变
17、化。密切观察各种药物作用和副作用。,护理措施,5、营养及水分的补充 鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。另一方面，静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量。,护理措施,6、心理护理：重症肺炎病情重，患者多有喘憋、胸闷、呼吸困难等症状且伴有恐惧感和濒死感。尤其处于ICU特殊的环境，各种抢救设备更加重了患者的恐惧感。责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者ICU集中了全院最好
18、的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感；护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性；护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持，实行定期探视制度，实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情尽快恢复。,健康教育,1.积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。2.减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟。3.适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力。增强免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。,健康教育,4.多进高蛋白、高热量、高维生素、易消
19、化的食物。新鲜水果和蔬菜提供维生素C，能帮助身体抵抗疾病。如果患者胃口欠佳，应多喝果汁以提供能量。在康复期间仍要 多喝流质，同时要吃清淡而富营养的食物。多食鱼和蛋则 富含维生素A，对保持呼吸道粘膜的健康非常重要。5.居室通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空气新鲜，减少致病微生物的浓度。,相关小知识：,可吸引式气管插管,镇静评分,气囊的注意事项（1）一般认为,气囊压力以维持在 1.961kPa2.492 kPa(2530 cm H2O)为宜,能有效避免误吸的发生 和气管黏膜的损伤。（2）以最小的气体容积去避免过 度的气囊充气。（3）每（4-6h）应检查气囊压力1次。,最小漏气技术：,定义：气囊充气后有少量气体漏出充气方法：将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气声；然后抽出气体，从0.1ml开始，直到吸气时听到少量的漏气声，在缓慢注气，直到吸气时听不到漏气声。,感染无小事，大家要重视！,谢谢大家！再见。,
