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1、,第二章 健康史评估,第二章 健康史评估,掌握健康史内容健康史的采集方法、询问技巧熟悉问诊注意事项了解健康史评估的临床意义及目的 评估技巧既是本章学习的重点又是难点,第一节 健康史的内容,健康史：关于患者目前、过去健康状况及生活方式的主管资料。健康史的重点应集中在疾病症状或病理改变对患者日常活动的影响，以及心理社会反应方面。,健康史内容,一般资料主诉现病史既往健康史目前用药史成长发展史家族健康史系统回顾,一、一般资料,包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。,二、主诉,概念：主诉是患者
2、感受到的最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。注意：尽可能使用患者自己的语言，而不是诊断用语。,三、现病史,概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变和诊疗、护理的全过程。内容：起病情况与患病时间；主要症状特点及演变情况；伴随症状；诊疗及护理经过；病后一般情况病因与诱因,四、既往健康史,既往史包括被评估者既往的健康状况、曾
3、患疾病及其求医经过。既往健康状况及患病史 外伤、手术史 预防接种史 过敏史,五、目前用药史,包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。,六、成长发展史,出生及成长情况 日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。月经史 记录格式：婚姻史 生育史,七、家族健康史,包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病
4、及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。,八、系统回顾,概念：通过询问，系统的收集有关患者过去和现在与身体常见疾病有关的健康状态，以了解患者以往已发生的健康问题及其与本次疾病有无因果关系。,1.按身体-心理-社会系统回顾2.以功能性健康形态为框架的系统回顾,功能性的健康型态,健康感知-健康管理形态营养-代谢形态排泄形态活动-运动形态睡眠-休息形态认知-感知形态自我感知-自我概念形态角色-关系形态性-生殖形态应对-应激耐受形态价值-信念形态,功能性健康型态-健康感知与健康管理,功能性健康型态-营养与代谢,功能性健康型态-排泄,功能性健康型态-活动与运动,功能性健康型态-睡眠与休
5、息,功能性健康型态-认知与感知,功能性健康型态-自我概念,功能性健康型态-角色与关系,功能性健康型态-性与生殖,功能性健康型态-压力与应对,功能性健康型态-价值与信念,第二节 健康史评估方法与注意事项,健康史评估的方法与技巧健康史评估的注意事项,健康史评估方法与技巧,健康史的主要来源是病人本人健康史评估的方法以交谈为主,健康史采集方法与技巧,交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。谈话对象：病人、家属或病史知情者。谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表
6、达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。,谈话对象,病人、家属或病史知情者主要是患者本人（被评估者）对重症、意识不清、语言障碍、精神病者、不能自诉病史的儿童，由其家属或病史知情者代诉,谈话阶段,准备阶段明确交谈目的及内容安排合适时间安排良好环境查阅门诊资料评估者的仪表交谈阶段结束阶段,交谈的技巧,应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。灵活应用肢体语言巧用过渡语言，掌控交谈速度及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。特殊病人的
7、交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。,交 谈,开放式问题,问诊,闭合式问题,简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。,护士,病人,叙述病史更客观、更全面。,交谈的技巧,例,一患者，术后三天下地，走了一圈后，自我感觉良好，这时一个护士上前问了一句：“你不觉得头晕吗？”，她问完这个话走后没几分钟病人就觉得头晕、恶心，赶紧躺下吃了点东西，之后这种感觉才缓解。如果当时护士这样问：“今天下地了，没有什么不舒服吧？”“还好，就是伤口有点痛”“不错，挺坚强的，这么快就能下地了，这说明您体质还不错呢。”这样说的话，病人不仅心情愉悦，还增强了战胜疾病的信心。,巧妙提问,想一想：病人王
8、某因腹痛，双手抱着的肚子蹲在一个角 落，请问作为护士的您该如何向王某开口提问 了解病情？王某要接受查体，为了了解患者疼 痛的部位和范围，作为护士的您又该如何提问？,您今天是不是好多了,您今天感觉怎么样,是不是很痛,是什么样的疼痛呢,您昨晚睡得好吧,您昨晚睡得怎么样,封闭式提问 开放式提问,常用的核实方法有：澄清：要求患者对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明，如“你说你觉得很压抑，能告诉我你所说的意思吗？”；复述：以不同的表达方式重复患者所说的内容，如“你的意思是每次咳嗽时都会少量的尿液流出无法控制，是这样吗？”；反问：以询问的口气重复患者所说的话，但不加入自己的观点，并鼓励患者提供更
9、多的信息，如患者说：“我昨天夜里没有睡好”，护士可以说：“你说你昨天夜里没有睡好？”；质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我这是为什么吗？”；解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。,交谈的技巧,一些特殊情况,老年人焦虑者情绪低落者愤怒者病情危重者的交谈,交谈的技巧,交谈的注意事项,1.有效的沟通2.尊重病人3.以病人
10、本人叙述为主4.避免诱导性或暗示性提问5.对病情危重者，应简明扼要询问，待病情稳定后再详细询问6.语言要通俗易懂、避免医学术语7.及时核实,问诊的步骤,问诊的环境须安静、舒适和具有私密性，以缓解患者因环境生疏和对疾病的恐惧而产生的紧张情绪，使其能平静地陈述与其健康状况有关的感受与经历。问诊开始前，护士应先向患者作自我介绍，说明问诊的目的是采集有关其健康的信息以便提供全面的护理，解释除收集有关其身体、心理的健康资料外，还需要获得有关个人和社会背景的资料，以使护理个体化，并向患者作病史内容保密的承诺。,问诊一般从主诉开始。提问应先选择一般性易于回答的开放性问题，如“你感到哪儿不舒服？”然后耐心倾听
11、患者的陈述。开放性问题是以患者为中心，以了解其完整背景和关系为目的的。因此，可使患者陈述的病史更客观、更全面。之后，护士可针对患者的陈述，采用适当的提问方式追溯首发症状开始的时间，确定疾病发展的顺序，使问诊逐步深入。,为证实或确认患者叙述病史的细节1.可用直接提问，如“请告诉我，你腹痛有多久了？”2.用要求回答“是”或“不是”的更为直接的选择性提问，如“你曾经有过类似的腹痛吗？”。3.若患者回答问题不能很好地表达时，护士可提供有多项备选答案的问题，如“你的腹痛是钝痛、锐痛、绞痛、还是烧灼痛？”，让患者从中选择。4.当患者回答不确切时，要耐心启发，如要求其“再想一想，能不能再确切些？”等，并给予
12、足够的回答问题的时间。5.如果患者的陈述滔滔不绝，离题太远时，可用“你讲的问题我理解，现在请你谈谈当时腹痛的情况好吗？”，客气地将其引导到病史线索上来。,问诊时应避免诱导性提问，如“你的粪便发黑吗？”，“你是在下午发热，对吗？”，以免患者在这种带有倾向性特定答案的问题的引导下随声附和，导致信息错误。更恰当的提问是“你的粪便是什么颜色？”，“你一般在什么时候发热？”。问诊时还应避免使用有特定含义的医学术语，如“你是否有里急后重？”。因为即使是文化程度较高的患者对此也难免发生错误的理解，以致病史资料不确切。,对患者应始终持关切的态度，对其的陈述表示理解、认可和同情。不可采用责怪性语言，如“你为什么
13、吸那么多烟呢？”，以免使患者感到难以回答，并可能产生防御心理。同时注意非语言的沟通，如与患者保持合适的距离和目光接触、适时的点头和微笑、必要的手势、触摸和沉默等。以上举措有利于交谈双方建立良好的关系，使问诊能顺利地进行下去。,测试题,1对发热病人的询问，正确的是 A“发热前有寒颤吗？”B“您除了发热还有哪里不舒服吗？”C“您体温上升都在下午吗？”D“您发热时有无头痛？”E“您发热时有谵妄吗？”2健康史采集错误的是 A最好病人自已叙述病史 B先问感觉最明显最易回答的问题 C避免套问提示性诱问 D语言要通俗易懂 E其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3主诉的基本内容应反映 A主要症状和发病时间
14、B主要症状或体征及其持续时间 C症状和发病时间不包括体征 D病人就诊时的症状和体征 E主要症状体征及伴随症状 答案：1.B 2.E 3.B,测试题,4现病史内容不包括 A起病时的情况 B主要症状特点 C伴随症状 D病情发展与演变 E习惯与嗜好 5病史的主体部分是 A主诉 B现病史 C既往史 D家族史 E个人史6护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）A让病人按自己的方式叙述发病经过 B在病人说不清病史的情况下可提示性诱问 C注意文化差异 D婴幼儿可向家属了解护理病史 E病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜 答案：4.E 5.B 6.ACD,作业,1.健康史评估的主要方法是什么，其技巧有哪些？2.问诊的注意事项,谢谢！,
