【医学研究】重症护理（急性中毒消化系统出血） .ppt

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1、急性中毒总论,急性中毒的概念,定义：毒物在短时间内大量进入人体，迅速引起症状甚至危及生命；毒物进入人体后，根据毒物的毒理学特点及对靶器官作用结果，可选择性地引起中枢、消化、循环、血液、泌尿、内分泌、生殖甚至酶系统等功能或器质性损害。,急性中毒的发病因素,毒物 职业中毒 生活中毒 有毒动植物中毒 药物中毒毒物-种类繁多，可通过不同的机制损伤某些特定器官，也可损害多器官；严重-可发生多脏衰而危及生命。,急性中毒的发病机理,腐蚀作用-强酸、强碱、刺激气体窒息作用-一氧化碳、硫化氢、氰化物中枢抑制-有机溶剂透过血脑屏障抑制酶活力-有机磷、铅、砷损伤细胞膜-四氯化碳=三氯甲烷+自由基受体竞争-干扰必需元

2、素钡离子激活细胞膜-低钾,急性中毒常见症状与体征,神经系统呼吸系统循环系统消化系统,泌尿系统血液系统眼全身,神经系统表现,昏迷-镇静催眠药、安定药、抗组织胺药、麻醉药、降血糖药、有机磷、有机氯、窒息性毒物、高铁血红蛋白形成剂、金属、有毒动植物。惊厥-中枢兴奋药、肼类、金属、窒息性毒物、杀虫剂、有毒动植物精神症状-中枢兴奋药、抗胆碱药、抗组组织胺药、金属、有机溶剂、拟胆碱药瘫痪-可致低血钾药、周围神经病变药；可抑制运动终板乙酰胆碱受体的毒物,呼吸系统表现,呼吸气味异常呼吸减慢呼吸加快中毒性肺水肿哮喘,呼吸加快,中枢兴奋药引起酸中毒的毒物：水杨酸盐、甲醇引起肺水肿的毒物：刺激性气体、有机磷杀虫剂,

3、中毒性肺水肿,刺激性气体：氨、氮氧化物、光气、硫酸二甲酯、有机氟、磷化氢、杀鼠剂杀虫剂：有机磷杀虫剂,哮喘,胆碱能神经兴奋毒物：毒蕈、有机磷杀虫剂、毒扁豆碱、新斯的明具有致敏原作用的毒物：二异氰酸甲苯酯，邻苯二甲酸酐、乙二胺、珀、铬等,呼吸减慢,中枢神经抑制药：催眠药、麻醉药呼吸中枢抑制毒物：有机磷杀虫剂、乌头、钩吻、毒芹、发芽马铃薯、河豚鱼引起呼吸肌无力：镁、铊、肉毒、蛇毒、马兜铃,呼吸气味异常,特殊香味：苯、甲苯、二甲苯水果香味：脂肪族羧酸酯类苦杏仁味：氰化物、硝基苯蒜味：有机磷杀虫剂、黄磷、铊酚味：酚、来苏,循环系统表现,心律失常休克心跳骤停,心律失常,强心苷类：洋地黄、夹竹桃、万年青、

4、蟾蜍使迷走神经兴奋的毒物：乌头、附子、雪上一枝蒿、博落回拟肾上腺素药：致心脏损害的毒物：吐根碱、锑剂、砷、磷化氢、窒息毒物,休克,引起剧烈吐泻的毒物：三氧化二砷、磷、铁剂等严重的化学灼伤致毛细血管麻醉的毒物：三氧化二砷、巴比妥类致心脏损害的毒物：吐根碱、砷、锑剂等有毒动植物：毒蜘蛛、蜈蚣、蜂、河豚鱼、蓖麻子、苍耳,心跳骤停,致心肌中毒的毒物：洋地黄类、奎尼丁、吐根碱、乌头碱、箭毒、锑剂、磷化氢、氨茶碱、河豚鱼致心肌严重缺氧的毒物：如窒息性毒物致严重低血钾的毒物：如可溶性钡盐、棉酚、排钾利尿药,消化系统的表现,吐泻-见于大多数口服中毒者，及使迷走神经兴奋的毒物腹绞痛-如铅中毒呕血-如铁盐、铊、水

5、杨酸盐中毒性肝病-可引起中毒性肝损害毒物,中毒性肝损害毒物,重金属砷、锑、铅、铍、磷、铁剂、重铬酸盐氯代烃类：如四氯化碳、氯仿、氯乙烯、三氯乙烯、四氯乙烷苯的氨基硝基化合物：苯胺、硝基苯、二硝基苯、三硝基苯卤代芳香烃类：溴苯、多氯联苯、氯化萘、五氯酚抗肿瘤药物：同化激素、避孕激素抗结核药物：其它抗生素：四环素、红霉素、新生霉素、先锋霉素I、苯唑青霉素、其它药物：乙醚、氟烷、苯妥英钠、巴比妥类、氯丙嗪、吩噻嗪、他巴唑、硫酸亚铁、鞣酸、辛可芬、保泰松、甲基多巴杀虫剂有毒植物：蓖麻子、苍耳、毒蕈、棉子,泌尿系统表现,急性中毒性肾病 抗生素：氨基糖苷类、多粘菌素B及E、杆菌肽、磺胺；抗结核药；止痛药；

6、利尿药；有毒植物苍耳、蓖麻子、雷公藤等；有毒动物斑蝥、鱼胆血尿、血红蛋白尿,血液系统的表现,溶血性贫血再生障碍性贫血出血,眼部的中毒表现,瞳孔散大-抗胆碱药颠茄、阿托品、东茛菪碱、曼陀罗；肾上腺素类肾上腺素、麻黄素、新福林、异丙肾上腺素；抗组织胺药去敏灵、苯海拉明；麻醉药乙醚、氯仿、可卡因；有毒植物钩吻瞳孔缩小-阿片、吗啡；拟胆碱药毒扁豆碱、毛果芸香碱、有机磷杀虫剂、毒蕈、巴比妥类催眠药失明-甲醇、甲酸、氯甲烷、溴甲烷,全身的中毒表现,紫绀-可形成高铁血红蛋白的毒物如苯的氨基硝基化合物，亚硝酸盐、大剂量美蓝、非那西丁、乙酰苯胺、磺胺、舒砜那、扑疟喹啉、氯酸盐；能抑制呼吸中枢的毒物还原血红蛋白增

7、高发热-酚类中的硝基酚、二硝基甲酚、五氯酚、棉酚；阿托品、曼陀罗、抗组织胺药，中枢兴奋药,临床诊断思维,既往健康、突然发生危及生命的临床表现如昏迷、休克、呼吸困难、紫绀等症状，应考虑急性中毒的可能。向病人或陪伴者详细追问服毒史及毒物接触史、力求通过毒物接触史及现场证据确定是何种毒物及中毒程度。仔细观察患者的临床表现是否具有某种毒物中毒的特征。实验室检查有无某种毒物中毒的特异性证据。,中毒的病情危重指标,中枢抑制-昏迷、呼吸抑制、BP,惊厥肺水肿严重的心律失常心跳骤停休克紫绀急性溶血性贫血急性肾功能衰竭肝昏迷,中毒的治疗原则,及早除去接触的毒物 吸入毒物者，尽快脱离中毒现场 接触中毒者，彻底清洗

8、皮肤 食入中毒者，洗胃、吸附剂、导泻 食入腐蚀性毒物者，用牛奶、鸡蛋清等润滑剂稀释、缓和、保护胃粘膜应用解毒剂,急性中毒的治疗措施,除去接触后尚未吸收的毒物排出已吸收的毒物支持治疗对症处理解毒药的应用特殊处理,除去接触后尚未吸收的毒物,吸入中毒者-脱离环境，保持上呼吸道通畅，吸氧皮肤污染中毒-脱去污染衣物，腐蚀性毒物先以毛巾吸附以防扩散，用大量清水冲洗污染的皮肤、毛发眼内溅入毒物-用蒸馏水或生理盐水反复冲洗眼部，至少1520分钟食入毒物-腐蚀性毒物不宜催吐或洗胃，可喝牛奶或鸡蛋清等润滑剂以稀释，结合毒物以阻止毒物吸收、保护胃粘膜,食入非腐蚀性毒物应采取以下措施,催吐 喝温水-刺激咽后壁-吐根糖

9、浆-阿朴吗啡洗胃-6小时内佳活性炭吸附 2030g加200ml温水中口服或胃管注入导泻 1530g硫酸镁或钠加200ml水胃管注入,如何排出已吸收的毒物,碱化利尿-针对弱酸盐类如巴比妥盐、水杨酸类：用碳酸氢钠和利尿药使尿呈碱性，尿量增加酸化利尿-不常用，必要时用氯化铵，口服或静滴血液净化-腹膜透析、血液透析、血液灌流、血浆置换、换血,急性中毒的主要对症处理,昏迷惊厥呼吸抑制肺水肿休克中毒性肝病急性肾功能衰竭,急性中毒解毒药的应用,螯合剂用于金属中毒的治疗有机磷杀虫剂解毒药有机氟杀虫剂解毒剂氰化物中毒解毒剂高铁血红蛋白还原剂其它解毒药,螯合剂用于金属中毒的治疗,依地酸二钠钙-铅中毒，每日1g，三

10、天二巯基丙醇-砷、汞中毒青霉胺-铅、汞、肝豆状核变性B-巯乙胺-铅、铊中毒去铁敏-铁中毒,氰化物中毒解毒剂,亚硝酸盐 氰离子 亚硝酸盐-高铁血红蛋白-氰化高铁Hb硫代硫酸钠 硫氰酸酶 高铁Hb+硫氰酸盐金属螯合剂 羟基钴胺，依地酸二钴,有机磷中毒剂的种类,对硫磷-1605内吸磷-1059甲拌磷-3911马拉硫磷-4049乐果、敌百虫、敌敌畏、磷胺、特普沙林Sarin、塔朋Tabun、丙氟磷为神经毒气。,有机磷中毒的M样作用,兴奋虹膜扩约肌-瞳孔缩小，视力模糊增加腺体分泌-流涎，口吐白沫，出 汗，支气管分泌增加兴奋平滑肌-支气管痉挛、呼吸困难、严重肺水肿，恶心呕吐 腹痛腹泻、大小便失禁血管扩张-

11、血压下降心肌抑制-心动过缓，微弱,有机磷中毒N样及中枢作用,N样作用 兴奋骨骼肌N2受体肌肉震颤、抽搐，严重者肌无力-麻痹 兴奋神经节N1受体心动过速、BP 中枢神经系统反应 先兴奋后抑制-不安、失眠、震颤、谵妄、昏迷、呼吸抑制、循环衰竭,有机磷中毒的诊断标准,有机磷农药接触史或吞服史呼气、呕吐物、体表有大蒜样臭味有瞳孔缩小、肌束震颤、流涎、多汗，肺水肿，血压升高等胆碱能神经兴奋的表现。血液胆碱酯酶活力降低。阿托品试验阳性。,有机磷中毒的治疗,阿托品化常规方法：阿托品肌注或静注，每次一至二支，直到阿托品化阿托品化的标准,胆碱酯酶复能剂常用解磷定或氯磷定三天内应用解磷定每日8克氯磷定每日5克每半

12、小时一次，静注,氰化物中毒剂的种类,无机类氢氰酸、氰化钾、溴化氢有机类乙腈、丙烯腈,（硫）氰酸甲酯植物果实苦杏仁,桃仁,枇杷仁,白果,高梁杆,木薯,西北的醉马草,广东狗爪豆,氰化物的中毒机理,CN+细胞色素氧化酶 氰化物细胞色素氧化酶 酶失活,氰化物中毒的解毒机理,血红蛋白 亚硝酸化物或大量美兰 氧化 高铁Hb高铁Hb+CN+氰化细胞色素氧化酶 氰化高铁Hb+细胞色素氧化酶（复活）硫代硫酸钠+CN+氰化细胞色素氧化酶+氰化高铁Hb细胞色素氧化酶（复活）+高铁Hb+亚硫酸钠+硫氰酸盐（毒性解除）,消化系统疾病急诊,上消化道出血的定义,指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病

13、变引起的出血。一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的30%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克,上消化道出血的发病因素,上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的统计,上消化道出血病因的统计,溃疡病-胃+十二指肠 48.7%食管静脉曲张破裂 25.4%胃炎(急性胃粘膜病变)4.5%胃肿瘤 3.1%,全身性疾病,血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病,与上消化道出血有关的血液病,血小板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症播散性血管内凝血,心血管疾病,急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向

14、肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良,结缔组织病,系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎,应激性溃疡,严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态,急性传染病,流行性出血热钩端螺旋体病,药物对胃粘膜刺激,肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎药抗凝剂部分感冒药,上消化道疾病,食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激,上消化道出血病变分类,炎症溃疡肿瘤息肉憩室V曲张破裂异物,食管疾病,食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂-门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）,胃部疾病,消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃

15、粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤,十二指肠疾病,十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤-壶腹癌,胰腺及胆道疾病,胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎,上消化道出血的发病机理,溃疡周围小血管充血破裂胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压,上消化道出血的发病机理,肝内多发性脓肿胆管粘膜溃疡侵蚀血管食管贲门粘膜糜烂或撕裂

16、癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。,上消化道出血的中医病机,湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外情志过极，火动于内，气逆于上-以上原因导致血不循经，血随胃气上逆而成呕血，血下注肠道则成便血。反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。,上消化道出血的临床表现,常见症状（1）呕血与黑便（2）失血性周围循环衰竭（3）氮质血症（4）发热*常见体征*实验室及其它检查,（1）呕血与黑便,呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡

17、色暗红-鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便出血量多而快-便血多-暗红鲜红色,失血性周围循环衰竭,与出血量与出血速度相关循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡,氮质血症,出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升

18、高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留经补充血容量纠正休克，34天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显,上消化道出血合并发热,一般不超过38.50C，可持续35天。由于血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。,上消化道出血的体征,开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆,实验室及其它检查,一般检查：周围血象 大便潜血 血小板计数+出血时间+血管脆性 凝血酶原时间+凝血活酶时间*生化检查：血清电解质、血

19、尿素氮、肝功*胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描*吞线、米勒-阿博特（Miller-Abbott）双腔管,上消化道出血诊断与鉴别诊断,出血病因和部位的诊断出血量的估计出血是否停止的判定出血程度的分级鉴别诊断危重指标,上消化道出血的鉴别诊断,咯血假性的呕血与黑便大出血短时间内出现周围循环衰竭征象重症急性出血坏死性胰腺炎、-宫外孕、-自发性或创伤性脾破裂、-动脉瘤破裂等,出血病因和部位的诊断,仔细询问病史-是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？-有无嗜酒、服药史？-有无诱因？根据临床表现初步估计病因和部位,根据临床表现初步估计病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？

20、伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？,出血量的估计,根据血容量减少致周围循环衰竭表现出血量20ml，粪便潜血试验（+）出血量5070ml 可见黑便出血量5001000ml 柏油样便出血量400ml 无症状出血量500ml 头晕乏力心悸BP,出血量的估计,胃内存血 300ml 呕血 暗红咖啡色量血压及脉搏与出血量的关系血红蛋白低于100g/L，RBC 50%尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血1000,出血是否停止的判定,下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠反复呕血便血,便血次数频,黑色暗红

21、，肠鸣亢进，！出血未止Hb、RBC压积持续！出血未止大出血23天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外，可能！出血未止治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复 出血已止,上消化道出血的治疗原则,补充血容量纠正休克止血病因治疗,治疗措施一般治疗,卧床休息，安静，保暖严密观察生命体征T、P、R、尿量保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）,治疗措施补充血容量,输液或/+输血输液晶体液与胶体液输血指征：HGB120次/分输血目标：提高RBC压积到40%注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿,治疗措施止血,药物止血内镜下止血三腔二囊管压迫止血手术止血,药物止血

22、,促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血收缩血管：安络血，去甲肾上腺素收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%垂体后叶素、生长抑素（施他宁、善得定奥曲肽）,内镜下止血,喷洒止血药：去甲肾上腺素、凝血酶等高频电凝止血微波凝固止血激光止血内镜下硬化治疗内镜下套扎治疗,溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗,H2受体拮抗剂 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内,食管胃底V破裂出血的治疗,三腔二囊管压迫止血应用垂体后叶素应用生长抑素施他宁镜下套扎治疗镜下硬化治疗手术治疗断流术+分流术,外科手术

23、适应症,反复多次出血，经内科积极处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术,上消化道出血的中医治疗,胃热壅盛肝火犯胃脾失统摄,上消出血-胃热壅盛型,主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红苔黄而干，脉弦滑数治法：清胃泻火，化瘀止血例方：泻心汤+十灰散常用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、山栀子、紫珠草、茜草根、蒲公英,上消化道出血肝火犯胃型,主证：呕血色鲜红或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心烦易怒，或有黄疸胁痛，舌红苔黄，脉弦数治法：泻肝清胃，凉血止血例方：龙胆泻肝汤常用药：

24、龙肝草、山栀子、黄芩、生地、丹皮、藕节、生大黄、茜草根,上消出血-脾失统摄型,主证：呕血缠绵不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，唇甲淡白，神疲乏力，头晕纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱治法：健脾益气，温中止血例方：归脾汤或独参汤常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、白芨、乌贼骨。,消化系统疾病急诊,上消化道出血的定义,指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的30%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克,上消化道出血的发病因素,上消化道疾

25、病全身性疾病上消化道出血病因的统计,上消化道出血病因的统计,溃疡病-胃+十二指肠 48.7%食管静脉曲张破裂 25.4%胃炎(急性胃粘膜病变)4.5%胃肿瘤 3.1%,全身性疾病,血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病,与上消化道出血有关的血液病,血小板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症播散性血管内凝血,心血管疾病,急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良,结缔组织病,系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎,应激性溃疡,严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态,急性传染病,流行性出血热钩端螺旋体病,上消化

26、道疾病,食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激,十二指肠疾病,十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤-壶腹癌,胰腺及胆道疾病,胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎,药物对胃粘膜刺激,肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎药抗凝剂部分感冒药,胃部疾病,消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤,食管疾病,食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂-门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）,上消化道出血的发病机理,溃疡周围小血管充

27、血破裂胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压肝内多发性脓肿胆管粘膜溃疡侵蚀血管食管贲门粘膜糜烂或撕裂癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。,上消化道出血的中医病机,湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外情志过极，火动于内，气逆于上-以上原因导致血不循经，血随胃气上逆而成呕血，血下注肠道则成便血。

28、反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。,上消化道出血的临床表现,常见症状（1）呕血与黑便（2）失血性周围循环衰竭（3）氮质血症（4）发热*常见体征*实验室及其它检查,（1）呕血与黑便,呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便出血量多而快-便血多-暗红鲜红色,失血性周围循环衰竭,与出血量与出血速度相关循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力

29、、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡,氮质血症,出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留经补充血容量纠正休克，34天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显,上消化道出血合并发热,一般不超过38.50C，可持续35天。由于血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。,上消化道出血的体征,开始

30、可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢进右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆,实验室及其它检查,一般检查：周围血象 大便潜血 血小板计数+出血时间+血管脆性 凝血酶原时间+凝血活酶时间*生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功*胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描*吞线、米勒-阿博特（Miller-Abbott）双腔管,上消化道出血诊断与鉴别诊断,出血病因和部位的诊断出血量的估计出血是否停止的判定出血程度的分级鉴别诊断危重指标,出血病因和部位的诊断,仔细询问病史-是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？-有无嗜酒、服药史？-有

31、无诱因？根据临床表现初步估计病因和部位,根据临床表现初步估计病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？,出血量的估计,根据血容量减少致周围循环衰竭表现出血量20ml，粪便潜血试验（+）出血量5070ml 可见黑便出血量5001000ml 柏油样便出血量400ml 无症状出血量500ml 头晕乏力心悸BP胃内存血 300ml 呕血 暗红咖啡色量血压及脉搏与出血量的关系血红蛋白低于100g/L，RBC 50%尿素氮8.5mm

32、ol/L,血肌酐正常时,出血1000,出血是否停止的判定,下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠反复呕血便血,便血次数频,黑色暗红，肠鸣亢进，！出血未止Hb、RBC压积持续！出血未止大出血23天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外，可能！出血未止治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复 出血已止,溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗,H2受体拮抗剂 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内,食管胃底V破裂出血的治疗,三腔二囊管压迫止血应用垂体后叶素应用生长抑素施他宁镜下套扎治疗镜下硬化治疗手术治疗断流术+分流术

33、,外科手术适应症,反复多次出血，经内科积极处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术,上消化道出血的中医治疗,胃热壅盛肝火犯胃脾失统摄,上消出血-胃热壅盛型,主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红苔黄而干，脉弦滑数治法：清胃泻火，化瘀止血例方：泻心汤+十灰散常用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、山栀子、紫珠草、茜草根、蒲公英,上消化道出血肝火犯胃型,主证：呕血色鲜红或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心烦易怒，或有黄疸胁痛，舌红苔黄，脉弦数治法：泻肝清胃，凉血止血例方：龙胆泻肝汤常用药：龙肝草、山栀子、黄芩、生地、丹皮、藕节、生大黄、茜草根,上消出血-脾失统摄型,主证：呕血缠绵不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，唇甲淡白，神疲乏力，头晕纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱治法：健脾益气，温中止血例方：归脾汤或独参汤常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、白芨、乌贼骨。,