IVF方案选择朱桂金(精) .ppt

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1、IVF方案选择,朱桂金,有排卵促排卵的理由,1、长期原因不明的不孕,传统方法未发现的轻微排卵障碍。2、增加受精卵细胞数量,提高临床妊娠率。3、受精时间精确。4、单纯行促排卵或者IUI卵泡=3个。5、超促排卵IVF。,超促排卵的药物、方案,一、FSH的作用与制剂,1、是主要的刺激卵泡发育的激素。2、FSH的阈值决定了其启动剂量,治疗窗决定了卵泡的多少。3、FSH的阈值与患者的卵巢储备无关,个体差异比较大。4、使用约5天达到峰值。5、半衰期为36小时。,二、LH的作用(HMG),1、刺激膜细胞产生雄激素,间接刺激雌激素。(两细胞-两促性腺激素理论)2、正反馈触发LH峰,引发排卵,恢复减数分裂。(上

2、述两点为已得到肯定的作用)3、促进优势卵泡的选择,以及非优势卵泡的负选择。(小剂量75U-150U每日,高龄及卵泡生长慢,低性腺激素,低促性腺激素患者),LH的作用(HMG),4、大剂量的LH对非优势卵泡呈负选择,抑制颗粒细胞增生,使卵泡最后停止发育。因此可以使小卵泡闭锁,从而减少卵泡数,预防OHSS的发生。临床使用仍在摸索,用多大的剂量,使用的时机等有待探索。5、协同FSH促排卵促使卵泡发育,多用于卵巢反应不良、高雄激素、卵泡生长缓慢及HH(低促性腺激素性性腺功能减退)闭经。6、半衰期短,体内代谢半衰期20分钟。,三、GnRH的发现,1、常用种类 布舍瑞林(早期使用)、戈舍瑞林(诺雷德)色氨

3、瑞林(达菲林)、阿拉瑞林(国产)醋酸亮丙瑞林(抑那通)等2、激发、抑制 a、12小时后LH增加10倍,FSH增加5倍,雌激素增加4倍 b、然后很快下降,达到降调节作用,但对FSH比LH作用更快。c、抑制效果:LH下降90%,FSH下降40-60%。d、用于激发作用的几个方面:短方案启动时 防止OHSS时,用以代替HCG(卵泡多,且没有降调节,触发LH峰达到排卵)支持黄体功能时,移植后3-6天用1支,GnRH的发现,e、用于抑制作用:短方案启动后 降调节时(主要抑制LH)3、GnRH-a降调节的机制 脱敏:受体胞浆内部分自动磷酸化与调节亚单位脱偶联 受体内流 调节和催化亚单位脱偶联,促排卵的方案

4、,GnRH使用的目的:,a、防止过早LH峰,降低取消率达1450%,降至02%。b、长方案降低卵泡期LH,提高卵母细胞质量。c、长方案使卵泡发育同步,增加获卵率。d、短方案利用激发作用降低Gn用量抑制LH峰。,长方案,1、黄体高峰期用GnRH每日或隔日使用1421天达到降调节。(即排卵后57天,约于D21天)因为这时开始降调节时间较短。2、降调节达到的标准:内膜5mm,E250pg,LH5。3、检测卵泡,随时调整剂量:用Gn5天后测卵泡,直径1012mm为理想。当卵泡长到14mm时要检测LH、E2、P。理想卵泡在14mm以后即为优势卵泡,应每天长1.22mm,E2呈几何倍数增长。,长方案,4、

5、注射HCG标准:a、卵泡直径2个18mm,或3个17mm b、看达到17或者18的卵泡是不是想要的 c、年龄 d、卵泡数5、支持黄体 只要有多个卵泡生长,必须支持黄体。否则黄体期只有910天。因为10天后为从颗粒黄体细胞到卵泡膜黄体细胞转化期,降调节后LH水平不能刺激卵泡膜细胞产生足够的雌激素,则E2水平下降,导致失败。,长方案的优缺点,优点1、一旦脱敏可以随时启动。2、标准的基线上治疗反应一致。3、减少卵泡检测及内分泌检查次数。4、卵泡直径大,1624mm。缺点1、过度治疗:8090%过度治疗,需要增加Gn用量。2、增加OHSS发生率(卵泡多,雌激素水平高)。3、黄体功能不全。,短方案,1、

6、D12GnRH(激发)2、D3Gn3、优点:Gn用量小,时间短4、缺点:激发作用即可达到排卵期水平,故过早LH峰510%降低受精率、妊娠率,拮抗剂方案,1、Gn后56天加拮抗剂,或者卵泡直径12mm以上开始启用2、0.25mg或者0.125mg3、妊娠率低?,激素监测,1、LH LH峰发生率较低,因此达到降调不需监测,LH10左右即可接受 2592例中LH=10IU/L为21个,妊娠9个,妊娠率42.9%2、P 晚期需监测,=2.5影响子宫内膜,但对卵母细胞影响不大。(赠卵),激素监测,3、雌激素 是卵巢反应的重要标准,自然周期200300pg/ml,促排卵周期每卵200pg/ml。平台期超过

7、3天则卵巢反应不良,早定 雌激素下降,谨慎移植 雌激素6000,需预防OHSS。,如何选择方案、药物,1、经验2、趋势:方案个体化,药物多元化3、卵巢储备,卵巢储备,1、年龄差异:鉴别低年低反应及高龄正常反应。2、卵巢内总卵泡数、质量。3、指标:FSH水平(10差),雌激素水平,窦卵泡的数量和卵巢大小,卵巢手术史,既往促排卵结果等。4、CC刺激试验,抑制素 B试验,卵巢间质血流。5、正常反应,高反应,低反应。,正常反应,1、促排卵810个2、卵巢储备试验正常3、长方案仍然是妊娠率最高的,高反应,多用微刺激方案、拮抗剂方案 CC+HMG 仅减少卵泡数量,不表示效果好,低反应,卵泡期短,优势卵泡出现早,卵不均匀,除外排卵方案不当高危因子:1、年龄37 2、FSH10 3、D23天窦卵泡数量少 4、有卵巢手术史(巧囊),反应不良的促排卵,1、长方案不增加卵泡数,因此不是最佳方案2、利用短方案的爆发作用,减少用药量3、加大Gn剂量,早启动4、拮抗剂方案5、自然周期,黄体高峰期+雌激素,加强监排排卵后57天,雌激素34mg bid至月经来潮D3天B超,启动Gn目的:使卵泡生长均匀,早卵泡期不出现优势卵泡。,

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