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1、呼吸机入门,一、使用呼吸机的要求与作用,一、使用呼吸机的要求1、减少呼吸所作的功：吸气和呼气的功。2、预防气压伤：高压力伤或高容量伤。3、维持最基本的血气指标：pH、PaCO2、PaO2。,二、呼吸机的作用：1、呼吸支持：肺部无疾病，维持正常的血气指标，VCV。2、呼吸治疗：肺部有疾病（如急性肺损伤，ARDS，COPD），PCV。a、使PaO2，达到最低要求。b、使PaCO2和pH在正常范围之内。,三、呼吸机使用中的共性问题：,1、用血气分析来监测呼吸机调节是否达标（预期的）：创伤性，非创伤性监测。血气分析是使用呼吸机是否达标的唯一标准。2、床边护理：加强呼吸道的管理吸痰、解痉、理疗。无菌操作
2、。3、抗感染：根据药敏选择抗生素，合理使用。4、液体、电解质的维持正常：控制输液量，（利用注射泵），HCT。出入液量的平衡。,5、营养问题：血制品、高能量营养（能全素），维生素，微量元素。a、原因：摄入不足。能量消耗增加由于肺顺应性下降，气道阻力增加使呼吸作功增加，在COPD病人每日呼吸耗能约为430720千卡，较正常人（3672千卡）增加10倍。体内分解代谢增加感染，发热等，主要是蛋白质的丢失。b、营养不足的影响：损害免疫功能，改变肺泡表面活性物质的稳定性。使肌肉收缩力和持久力下降，撤机困难。（可高达55）c、评比标准：实际体重与理想体重比值小于90后，生化指标，肌酐，氮平衡24小时摄入蛋白
3、量(g)6.25-(24hr尿中尿素氮3）d、处理：营养治疗碳水化物50-60%、蛋白质15-20%脂肪20-30%。,胃肠营养配合静脉营养：2500千卡男，2300千卡女脂肪乳剂在ARDS慎用导致肺栓塞危险。蛋白质：1g/Kg/天 6、必须的HB（12g%），AG比1.5/1。7、心肌兴奋剂：结合心排量(无创)需要时预防性使用。8、备用的呼吸机和配置：1、2、3。,五、呼吸机的阻力：,1、人工气道：留置导管、切开。气道阻力：正常24cmH2O/L/S管阻力：46 cmH2O/L/S气管内插管呼吸回路阻力12总阻力与插管内径关系：R1r4呼吸机均有“插管类型”的选择并自动进行补偿。,六.呼吸机
4、系统（含呼吸回路）顺应性：,1.呼吸机系统（含呼吸回路）顺应性：一般为34ml/cmH2O。即压力增加1 cmH2O，潮气量丧失34ml,呼吸机均有顺应性自动补偿。3、气体容量的输入和呼出均应符合BTPS要求：湿化和呼出量监测。目的使气体容量输送更精确。4、呼吸模式及吸气作功：不可能一成不变，不同病情，不同阶段使用不同模式。,1.呼吸机入门,使用呼吸机的目的:a.呼吸支持:肺部本身无任何疾病,使用呼吸机目的仅是维持如肺部正常通气,不增加原有疾病的治疔难度.一般均使用VCV(定容型通气)为主.b.呼吸治疗:肺部本身有疾病(包括COPD),或原有的肺部外疾病在治疗过程中累及肺脏产生了併发症ARDS
5、等,呼吸机作为一种治疗工具使肺的通气尽量恢复基本正常,一般均使用PCV(定压型通气)为主.使用呼吸机是否达标或更改各有关参数后是否符合主观期望,只有血气分析是唯一的考核标准,2.呼吸机设置步骤,A/C,SIMV,SPONT,先設置呼吸模式:如A/C,SIMV,或SPONT(CPAP)BiPAP.然后选择呼吸机工作方式如VC或PC.SIMV中需考虑是否加用PS,再按工作方式设置各有关参数.,BiPAP,BiPAP,3a.VCV工作方式圖解,CMV,AMV,潮气量,吸,呼,流速,吸,呼,压力,吸,呼,时间切換,病人触发,3b.VCV和PCV对肺泡充气的差别,PCV因系定压型,压力克服了所有阻力使高
6、、低阻力的肺泡均能得到适当的充气,而使肺内分流获得改善.VCV对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤.,VCV,PCV,4.VCV,PCV或PSV设置内容的差别,VCV PCV SPONT+PS 呼吸频率 呼吸频率 病人自控频率 潮气量 吸气峰压 压力支持(PS)吸气峰流速 吸气时间或I/E比 压力上升斜率 平台时间 压力上升斜率 呼气灵敏度 吸气灵敏度 吸气灵敏度 吸气灵敏度 O2%O2%O2%PEEP PEEP PEEP,調节吸气峰流速即调整I/E比.呼气灵敏度仅在SPONT中有作用。,5.PCV与PSV之差别,压力支持(PS),压力控制(PC),务
7、必病人触发,流量切換,吸气,吸气,时间切換,病人可有或无触发,呼,呼,PCV的吸气峰压设置不宜大于35cmH2O,PSV30cmH2O,只能在Spont.中可应用,6a.A/C(CMV)模式波形圖解,cmH2O,-吸气无力或无触发-,吸,呼,吸,呼,CMV:呼吸机控制病人呼吸,有关参数全由呼吸机控制.除非病人完全无自主呼吸,一般均需使用镇静剂.,6a.CMV+PEEP模式波形圖解,cmH2O,吸,呼,(呼气末正压),PEEP的作用:克服内源性PEEP(即AutoPEEP,PEEPi)设置值为PEEPi的80%.或为了增加气体交换面积FRC.,6a.AMV+PEEP模式波形圖解,cmH2O,触发
8、,触发,吸,呼,(PEEP=10cmH2O),触发阈,AMV:病人吸气力达到触发阈,呼吸机按预置各参数输送气体.触发阈=PEEPPsens(压力触发值).若是流量触发则无向下的折返波可见.此处触发阈=102=8cmH2O是压力触发.,6b.SPONT(CPAP)模式波形圖解,吸气,呼气,呼气末基线,(呼气末正压),SPONT(自主呼吸)模式:是病人控制呼吸机,呼吸机仅提供吸入氧浓度、压力支持通气和将病人的呼气末基线抬高(即PEEP)增加气体交换面积(FRC).在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即CPAP.,cmH2O,6c.SIMV模式波形圖解,强制(指令)通气,自主呼吸期达触发阈仅有压力支持,
9、吸,呼,同步强制通气,触发窗,SIMV在触发窗期吸气力达触发阈即同步强制通气.,SIMV是人机合作模式,6c.同步间歇指令通气(SIMV),图20中黑影部分是SIMV每个呼吸周期起始段的触发窗,通常占每个呼吸周期时间的25-60%.在触发窗期间内自主呼吸达到触发灵敏度,呼吸机即输送一次同步指令通气(即设置的潮气量或吸气峰压),若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时,在触发窗结束时呼吸机自动给一次指令通气.此后在呼吸周期的剩余时间内允许患者自主呼吸,即使自主呼吸力达到触发阈,呼吸机也不给指令通气,但可给予一次PS(需预设).图中笫二、五个周期说明触发窗期巳消逝,图中虽有向下折返的自主呼吸负压,但呼
10、吸机给的是指令通气并非同步指令通气.第一、三、四、六均为在触发窗期内自主呼吸力达到触发阈呼吸机给予一次同步指令通气.,SIMV的一次呼吸周期中的Tm和Ts,3c.SIMV：呼吸机作功3590。Tb期间分为强制通气期（TM）呼吸机只提供一次通气和自发呼吸期（TS）病人可触发多次自发呼吸（图1）,图1：SIMV呼吸周期的间隙,SIMV的一次呼吸周期中的Tm,在Tb周期中，呼吸机只提供一次强制通气，而病人可触发多次自发呼吸。当Tb时，呼吸机即进入Tm间隙，若病人在Tm间隙中引起一次呼吸，呼吸机提供一次PIM（病人启动的强制通气的呼吸）呼吸，Tm间隙终止（可以不管Tm间隙时间是否已完全逝去）而呼吸机即
11、进入并滞留在Ts间隙期内直至Tb周期的时间已逝去（图2）,图2 病人吸气力的同步呼吸间隙期,SIMV的一次呼吸周期中的Ts,若在Ts间隙期内，病人引起了一次呼吸，呼吸机根据设置的压力支持来提供一次有压力支持的自发呼吸（图3）。自发呼吸尚决定于压力上升梯度和呼气灵敏度的设置。,图3：在SIMV中的自发呼吸,7.IRV（反比通气）的PCV,（1）由于增加了气道阻力和缩短呼气时间，流速即被限制。（2）因固有的PEEP使吸气峰压迅速达到并恒定。（3）VT和MV可能下降而使PaCO2。（4）由于心输出量，组织氧合作用也受损，其结果与采用高水平的PEEP效果是一样的。因此无创心排量的监测至为重要.,8.P
12、LV（压力限定通气）,与PCV相比，它是定容的。通过限定气道压力，可削减气道峰压而不减低潮气量。（1）气道峰压减少气压伤减少（2）减型流速伴随压力限定，大大减少了不等量通气期间顺应性好的肺泡通气过度现象，也减少了Pendleluft现象。压力控制通气均采用递减型流速波形，即起始的恒定的流量紧跟着是减速流量，且占主导的流速波形是递减的。结果是大大降低了气道阻力，提高了呼吸系统的顺应性，增加氧合作用。此外可产生最低的峰压和平台压，而对血液动力不产生付作用,9.PS（压力支持通气）,(1）必须在自发呼吸基础上，才可有PS通气（2）PS是由病人触发吸气,而由吸气流速的降低 切换为呼气。（3）PS的压力
13、快慢由压力上升斜率来调节。（4）PS减少吸气作功，增加潮气量。（5）PS的压力大小取决操作者所期望的呼出潮气量。（6）PS若达到2030cmH2O即为自发呼吸基础上，加上间歇强制压力通气。,10.Bi-level通气,(1）PCV在二个不同压力水平上进行CPAP（或PEEP）通气。（2）先决条件是自发呼吸可加PS（3）两个不同压力（PH，PL）可预置。其出现频率亦可预置（即呼吸机的f）（4）PH持续时间与PL持续时即IE比（5）设置方法：PH平台压（VCV时）PLPEEP TH：TL1：2（6）当TL1.0-0.5sec,即APRV,11.俯卧位通气,认为有50ARDS的氧合作用有明显改善。（
14、1）肺背部扩张，充气量增多，减少分流（2）肺血重新分布，有利于改善VQ比（3）分泌物易引流（4）减少气压伤发生率（5）俯卧位后PaO2的增加大于10mmHg,30分钟后仍未达标即无效（6）禁忌症：心功能不稳定者，颅外伤伴颅内高压，严重复合伤，俯卧后血气恶化者。（7）利用烧伤床180度翻身每24hr一次,12.触发方式及吸气作功,流量触发明显小于压力触发呼吸机响应时间：流量触发明显快于压力触发误触发问题：压力触发0.5cmH2O时 流量触发1-2L/分基础流速：流量触发1.5升，或基础流速可调用面罩呼吸或流量触发灵敏度加大以补偿面罩漏气。,13.压力上升斜率(RTF)的意义,調节RTF即調节在设
15、定的吸气时间内达到设置吸气压力(即目标压)所需的时间,此时间包含在整个吸气时间内。例如设定的吸气时间为1.0秒,调节RTF使达到目标压所需的时间为0.2或0.5秒等,余下的仍为吸气时间.RTF单位为5-100积分。正常值为50,增加RTF即是减少达标所需时间,减少RTF即增加达标所需时间.若调至100则所需时间均为0.1秒(不論其压力、吸气时间和频率是多少).RTF是通过流速的和而使达标时间和.PCV,PSV均需調节RTF.在PSV模式中尚需与呼气灵敏度匹配調节以便更适合病人情况.,13a.压力上升斜率波圖解,压 力,流 速,与压力曲线相对应的流速曲线中也有三种不同大小的流速.在PCV,PSV
16、压力波形中有三种达到峰压所需的不同时间.,a,b,c,a,b,c,吸,呼,PCV,PSV,14a.什么是呼气灵敏度(Esens)?,呼气灵敏度(Esens)只有在SPONT模式中才起作用.所谓Esens即当自主呼吸时吸气的峰流速在吸气期间逐渐降低,在降至吸气峰流速的25%时,呼吸机呼气阀门开启,以便病人可及时呼气.此由于病人开始呼气而呼吸机的呼气阀开启这期间有一滞后时间,故呼吸机一般均在吸气流速降至吸气峰流速2025%时呼气阀即开启使病人呼气舒暢.Esens調节范圍为180%,正常值为25%.根据病人有无漏气(如无创性通气),呼吸快慢,是否是无效呼气(如阻塞性呼气又未使用少量PEEP)等,均可
17、調节Esens使人机更合拍,注意Esens需与RTF相匹配調节.,14b.Esens波形圖解,压 力,I,E,流 速,I,E,O,吸气峰流速,cmH2O,=Esens,呼气末流速,14b.Esens的举例波形圖解,流 速,呼吸机流量,吸,呼,Esens增加,设置Esens,15.什么是平台时间(Plateau,吸气后摒气时间),压 力,流 速,I,E,全黑色为平台时间,VCV时在平台时间无气流进入肺泡流速降至零.平台时间应计算在吸气时间内,测顺应性时应设置为0.5秒.,吸,呼,平台压,峰压,呼气末压,呼气末流速,平台时间,16.什么是呼吸暂仃(Apnea)通气,呼吸暂仃通气的各参数在自主呼吸模
18、式时必须同时设置以確保病人安全，其中包括暂仃的间隔时间多少以便呼吸机执行呼吸暂仃通气。可根据是定容或定压型通气而設置各有关参数。,自主呼吸,呼吸暂仃,1060,呼吸暂仃通气启动,暂仃的间隔时间可調,到达暂仃时间即报警,压 力,17.VCV基本参数的调节,（1）VT：812ml/Kg（2）R.R:有效同步25次m（3）IE比：I（含平台时间）长PaO2 E 长PaCO2,(4)平台时间：占呼吸周期10（0.3-0.5s）VCV可有平台时间,PCV应自动关闭（PB呼吸机均如此）。（5)触发灵敏度：压力触发PEEPPsens，流速触发2升分（6）PEEP15cmH2O（7)FIO255%,18.PC
19、V基本参数的调节,（1）吸气峰压：取决于呼出VT（2）R.R（3）TI或IE比设置为常数。由压力上升斜率调节TI 或IE比。（4）平台时间：应关闭（5）触发灵敏度：同VCV（6）PEEP15cmH2O（7）FIO255%,9.报警参数的設置,1.高压报警:以峰压10cmH2O为限,为了预防气压终.2.低压报警:以呼气末压力5cmH2O,为了预防管道脱落或呼吸回路有泄漏.3.低潮气量报警:解剖死腔量为150ml,故应设置为250ml为宜.4.低每分钟通气量报警:以4升/分为宜,否则会发生通气不足,导致CO2蓄积.5.高呼吸频率报警:以35次/分为宜,大于35宜用镇静剂.6.高潮气量报警:以800
20、ml/分为宜,预防高容积伤.,监测的应用(静态顺应性):,（1）Auto-PEEP：45岁以上，平卧，正常是3cmH2O,使用支气管扩张剂，换用较粗的气管插管，加用75PEEP的医源性PEEP未解决。（2）静态顺应性：注意同等条件下可比性，VCV时即相同的VT，相同的TI和平台时间来测定。肺部正常插管者约5070ml/cmH2O。调节PEEP值时，可利用静态顺应性达最大值时的PEEP为最佳PEEP值。,动态顺应性与气道压力,(3）动态顺应性：正常情况下比静态所测C,R.要低20%(4)阻力（R）：PCV无R值 VCV时有R值监测 PCV时无R因无平台压，又因峰压克服一切阻力(5）压力监测：a、
21、峰压：3540，肺泡充气压力。b、平台压：代表肺泡扩张压力。c、平均压：间接反映QsQt情况即氧合情况。用PEEP使平均压上升。但应有个限度 d、PEEP(代表肺泡开放的压力)：15cmH2O,时间与容量的监测,6）呼吸时间监测：a、Ti b、IE比 c、R.R.：注意与设置的RR值差数，另需注意呼吸机设置不当引起的误触发问题。（7）容量监测：a、VT b、每分通气量（总）c、每分通气量（SPONT）,31.临床或技术报警,临床报警:是由呼吸机的设置或病人情况所引起的.技术报警:是呼吸机在测试过程中所引起,在呼吸机常规工作时较少发生.,32.预防性保养目的:保证病人安全,延长呼吸机寿命,国内某
22、些地区塵埃污染超标,因此冷却风扇过滤器和空气入口过滤器务必按保养表所列要求进行保养,及时清除灰塵,其他保养也希按操作手册中保养章进行.,呼吸机并发症预防及处理：,1、交叉感染：呼吸机肺炎要有吸入、呼出细菌过滤器 2、吸入性肺炎:局部灌注大剂量激素 3、低容量、低压力（保证血气指标前提下）4、气胸：插双管引流（需要时）5、循环影响:特别是动态连续无创心排量 的监测早期发现MODS.,机械通气的常见问题,上海交通大学附属第一人民医院 呼吸科 汪均陶,主要内容,1.有关雾化及湿化问题2.允许性高碳酸血症(PHC)小潮气量通气3.最隹PEEP的选择4.P-V loop确定最合适的通气参数5.俯卧位通气
23、6.肺复张策略7.无创通气.8.PAV(PPS)通气,1.雾化器(Neb)和MDI储雾器,超声雾化器,MDI储雾器C.D.F型效果最佳,伟康公司,1.a.MDI Adapter,有储雾管储存气雾剂,逆向喷雾,提高气雾剂的输送率,1.1.MDI与Neb.肺内药物沉积差别,气雾输送到下呼吸道的有效率为042%，而使用MDI为0.30一97.50%,1.1.1MDI连接方法,MDI与有贮雾装置(C.D.E.)联合使用所产生的气雾输送量比MDI启动气雾进入气管插管中大4-6倍。,1.1.2.湿化对气雾剂输送的影响,当回路潮湿时，大气道气雾输送下降约40%。,1.1.3.潮气量（VT）和呼吸机模式对气雾
24、输送的影响,1.1.4.MDI仅喷4下（400g）即能取得最佳的支气管扩张作用。,1.1.4a.加倍剂量的舒喘灵（4，8，16喷）对机械通气病人（患COPD）的心率影响,1.1.5机械性通气病人的MDI应用技术,1在辅助通气时潮气量巧500mL（成人）。2吸气时间（除外吸气摒气时间）整个呼吸周期的0.3倍。3确保机械呼吸与病人的吸气同步4猛烈摇晃MDI5将气雾剂喷筒放在呼吸回路内吸气肢管路中的圆筒形贮 雾器上。6启动MDI使之和呼吸机的吸气动作同步。7允许被动呼气820-30秒后重新启动MDI，直至喷完所需总剂量。,1.1.6机械性通气病人雾化器使用技术,1在雾化器内注入药液并适当加人稀释液（
25、26mL）。2确保雾化器气体流量在6-8L每分钟。3确保适当的潮容量（成人500mL）。如果可能，试用有效周期（吸气时间呼吸周期时间）0.3。5若需要，调节每分钟通气量，灵敏度和报警限值，以补偿因雾化时附加的气体流量。关闭呼吸机上的flowby或持续流速模式。取走病人和雾化器之间的热湿交换器（HME人工鼻）。6使用过程中注意观察雾化器的气雾生成。7所有药物都喷雾完毕后或无更多气雾产生时脱开雾化器。储藏雾化器于消毒环境中。8.研究表明，雾化器置于呼吸回路内会被细菌污染，作为气雾剂带至下呼吸道。这经常是呼吸回路内的冷凝液，受到来自病人的反向污染反致。一次性使用的雾化器亦会引起污染。,1.2.呼吸气
26、体的湿化和加温,1.2.呼吸气体的湿化和加温,不论外界温度是多少?吸入的空气经鼻腔和咽喉时吸入气体经湿化且加温至32,每升气体含有的水份为34mg/L,到达总气管时温度达34其相对湿度为80%,含水量为38mg/L,在到达气管隆突以下的各级支气管时吸入气体巳加温至37,其相对湿度巳达100%,含水量为44mg/L,其分压为47mmHg.(e).,1.2.1湿化对气体交换的重要性:,PaO2 或CO2=(大气压力-47mmHg)O2或CO2%47mmHg为在体温37时水蒸汽饱和为100%时分压,其含水量为44mg/L气体,也说明肺泡内的气体交换是在这样环境下进行的.当吸入气体抵达气管时的相对湿度
27、低于70%时纤毛的功能即仃止.故机械通气中湿化器的温度应调节至37,才符合人体正常生理条件的需要.支气管粘膜系统包含纤毛细胞和腺体上皮细胞.覆盖纤毛的粘液层由二层所组成：一是环绕纤毛周围的液体层（外周纤毛液体层）和一个胶质的表面层,外来的颗粒和微生物粘附在其上（下图）。液体层是为了纤毛可自由地擺动,纤毛摆动是直接促使外来颗粒和微生物向嘴部移动。,1.2.2.肺的防御机制,a)由于外周纤毛液体层太厚(兰色部分)，引起粘膜斑和粘液机械性分解b)最适宜的外周纤毛液体层粘稠度（最佳的粘液机械性調和）c)因外周纤毛液体层大薄粘液机械性分解纤毛被粘稠的粘液所粘附.,1.2.3.湿化不足的危害性,a.支气管
28、粘膜系统所分泌的液体层变薄(即粘液层干燥化)纤毛活动丧失粘液稠厚、滞留不易排出形成肺不张导致气体交换障碍 b.粘液层发生溃疡,支气管痉挛.c.继发医源性感染.为避免上述并发症使吸入气体加温至35-37和湿化后、或相对湿度大于75%至关重要 相反，若吸入气温度超过41度也会发生损伤。损伤的范围决定于通气时间的长短，吸入气体相对湿度，病人年龄和肺部原有疾病。全身性的脱水导致纤毛功能进一步减退，然后纤毛内液体粘度会增加。,1.2.4.冷凝水并非水蒸汽,1.3.湿化方法,a.湿化器在湿化器中无菌蒸馏水加热.吸入气体通过加温水的表面，即加温和湿化至饱和点。水的温度用电子控制和限定，对吸入气体连续测量，若
29、超过预置值即报警.这样可得到有效的湿化和加温的吸入气体，如此可长期通气而不损伤呼吸道。b.加温和湿润交换器（HME）此装置通常称“人工鼻”，主要用于短期通气的病人，使水蒸气和热分丧失至最小程度。在呼气时热和水分储存在吸湿的过滤器中，而在吸气时再将它们释放到干燥的吸入气中.人工鼻插在呼吸机系统和气管插管之间，HME“无效腔”增加到150毫升.新生代的HME(人工鼻)除热湿交换外，尚有除去微生物功能.,2.传统的通气,1.传统正压通气:Vt=12-15 ml/Kg和低频率,临床证明有一定缺点,它导致 a.高气道峰压和平台压高容积伤和气压伤 b.高气道平均压心输出量和引起低血压 c.最后诱发机械通气
30、所致肺损伤(VILI):肺炎性损伤,肺泡毛细血管破裂,表面活性物质失活 d.肺炎性损伤是MODS诱因之一!?e.在呼吸机的功能PRVC,VAPS,AutoFlow等在技术上提供了预防的保证,2.1 VILI发生机制(Resp.care2001;46-2-137),2.2.小丶大潮气量之间治疗预后的差别,应用范围:1)ALI和ARDS.2)严重气流阻塞性疾病:如重症Asthma丶COPD急性加重!?.3)Weaning,2.3允许性高碳酸血症-即小潮气量通气,PHC10年前即巳提出,至今有了一定经验要求Vt=5-8 ml/Kg Pmean35 cmH2O PaCO260-90mmHg pH7.2
31、5 Paw90mmHg颅内压升高,脑水肿,酸硷紊乱,CO2麻醉PaO2达到期望值PaO260mmHg颅内压升高者宜用过度通气,不适用PHC,如哮喘或COPD,神圣内、外科等原巳有颅内压患者,3.最佳PEEP的选择,合适的PEEP对预防VILI有显著作用其机理如下:a.通过局部力学(指病肺和正常肺交界处应切力)平衡,促进肺复张,避免肺组织过度牵拉而保护肺b.保护表面活性物质c.适当减少心输出量而降低肺血管渗透压d.近期研究表明PEEP明显抑制机械通气对肺脏局部炎性细胞因子的释放,提示经此机理而预防VILIe.ARDS早期使用:8cmH2O,通过P-V环根据笫一拐点(LIP)+2-4cmH2O作为
32、PEEP,逐渐增加至理想水平.,3.1 选择最佳PEEP方法,选择方法:肺间质渗出水肿和肺实变差别 a.测绘P-V loop,在低位拐点(LIP)+2-4cmH2O b.逐步增加PEEP至理想水平(即期望目标)期望的目标 a.可忍受的FiO2和PaO2 b.可忍受的心输出量 c.允许的最小的潮气量和平台压30cmH2O监测内容 a.PaO2,SaO2,BP,平台压 b.动态的顺应性(C)和阻力(R),3.1选择最佳PEEP方法之二,根据静态顺应性选择PEEP:使用镇静剂顺态顺应性=Vt/平台压 PEEPa.在Vt不变下,增加PEEP/每次,观察平台压的改变 若平台压的增加PEEP的增加,即是顺
33、应性降低b.最佳PEEP是使顺应性达到最隹水平的PEEP,结合观察动态C和Rc.以肺本身所致的ARDSp如重症肺炎,吸入毒素等X线片以肺实变为主,不宜用此法,希注意,3.1.2不同的PEEP对ARDSp和ARDSexp弹性阻力的影响,由于肺部和肺外所致的ARDS在相同的PEEP情况下,它们之间的弹性阻力有较大的差别,根据平台压耒确定最佳PEEP反而会引起不利的影响,临床上需加以注意.,3.2 PEEPi,正常成人,45岁以上,平卧位或肥胖者PEEPi=3cmH2O,PEEPi主要见于气道阻塞,高通气量,IRV,造成动态肺过度充气使小气道过早关闭,使气体阻滞在肺泡内,造成呼气末肺泡末梢小气道仍为
34、正压PEEPi临床现象:a.通气才开始不能解释的心动过速,低血压 b.患者吸气作功增加,且并非每次均能触发呼吸机 c.波形显示下一次呼吸开始时前次呼气未结速.d.压力-流速和流速波形异常,呼气流速突然降至零.克服PEEPi方法:a.用80%PEEPi的医源性PEEP,以抵消PEEPi的付作用 b.减少Vt,增加呼气时间 c.使用MDI支气管扩张剂或更换较粗的插管,4.P-V loop确定最合适的通气参数,P-V环的临床意义a.在VCV时选择最隹Vt,以免肺过度膨胀,PCV时使压力低于平台压,由此在ARDS治疗时实施肺保护性通气b.选择最隹PEEP在LIP点上加2-4cmH2O,LIP是蒌陷肺泡
35、开始复张时的压力(并非完全复张)c.指导和评价肺复张:报据吸气肢的斜率耒判断d.指导通气模式的选择,确定通气最佳参数和预防肺损伤均有积极意义,4.1 P-V loop,A=LIPB=UIP,4.1.1正常和异常的压力-容积曲线,a.正常从RV到TLC的P-V吸气肢呈S形(见上图),LIP(低位拐点)随压增如容积基本未增如,UIP(高位拐点)压力增加容积增加有限,因顺应性,提示肺泡过度膨胀b.LIP反映萎陷肺泡复张时的压力,并非肺泡完全复张压力,UIP是肺泡过度膨胀压力的标志c.图中有病的P-V曲线UIP仅呈平行性上、下移位时压力基本未变,而LIP的压力移位有差别,故PEEP的选择需结合病情d.
36、LIP越高,陷闭的肺泡越多,应用PEEP后肺容积复张越多e.并非ARDS的P-V均能描出LIP:肺间质渗出水肿为主易出现.而以肺实质为主、重力区损害、肺泡萎滔明显非重力区基本正常则不易出现LIP,4.1.1 正常和异常的压力-容积曲线,(1)COPD(2)Asthma(3)Normal(4)ARDS,5.俯卧位通气,a.是简单有效的辅助手段,有创/无创通气均适用b.国内10年前即有大量应用但未报导出耒,近两年有报道50%俯卧位时氧合改善c.适应症:ARDS机械通气时顽固性低氧血症,常规通气无效.原则“好肺在下”d.达标标准:俯卧位后30分钟,PaO2增加大于6-10mmHg,且患者反应良妤,2
37、小时后还会改善,以后1次/2-4小时视SaO2情况改为仰侧卧位e.禁忌征:(1)循环不良者,(2)俯卧位后氧合反而恶化,(3)严重复合伤,(4)颅外伤伴中、重度颅内高压者f.可使用烧伤床180度翻身(简单方便)或直接将病人俯卧位g.使用注射泵及输液泵,6.肺复张策略,1992年Lachmann提出ARDS病人机械通气时需要“打开肺”策略,“肺开放”策略有以下三种:a.PCV或VCV时,Pplat=30-35cmH2O(肺泡扩张的压力),Vt=5-6ml/Kg,PEEP=8-12cmH2Ob.PCV:开始PIP(吸入气峰压=40-60cmH2O,f=10-30次/分,I/E=1:12:1,PEE
38、P至少10-20cmH2O,持续2-5分钟,然后PIP降至肺亓放的最低压力,当Vt稳定,血气达标并稳定即为肺开放的最低压力.开放压即PIE.维持肺泡开放压力即PEE=PEEPc.用HFO耒实施:先将Pmean调至比常规机械通气的高1-2cmH2O,然后逐渐增加Pmean,每次1-2cmH2O持续15sec,每隔20分钟(或更长)进行一次,肺泡扩张后再以适当的平均压保持其开放(PEEP).不论是VCV或PCV,PIP,Pplat和PEEP这三者关系要清晰.,6.1多高的PIP为合理?,a.实验表明:PIP=40-60cmH2O,PEEP=15 持续15分钟才能打开肺b.注意:大于35-40cmH
39、2O的Paw巳具有致伤性,实施时宜注意!c.Sigh能否打开肺?在100次小潮气量后仅有1-2次大Vt(=1.52.0Vt)是难以使萎陷肺复张的,还不如以间歇性PEEP提高(也是2次提高/100次呼吸)效果好,又无Paw过高之虑(见下图),因为Vt的加大使Paw呈指数样增加,有诱发气压伤之虑,6.1.1 SIGH:Vt增加一倍时Paw呈指数上升,目前多数认为以P-V Loop耒选择PIP和PEEP作为评价肺开放程度的工具,7.NIV无创正压通气,a.经用NIV有30%病人免于插管,是“呼吸支持”常用模式,未普及除呼吸机多数无NIV这个功能外(专用的NIV除外),医务人员缺少相关知识有关b.使用
40、方法不当,病人未完全配合c.治疗价格低,病人可忍受,是很有发展的一种通气方法,7.1 NIV实施标准,a.病人清醍合作,血循环稳定,无面部创伤b.对NIV可即时产生疗效者c.呼吸肌疲劳所致的呼吸衰竭(如COPD,手术后,有创通气拔管后)d.不需插管者又欲保护通气(如昏迷,吞咽困难,消化道出血)!?而肺部无疾患者e.能忍受NIV者,7.1.1 NIV适应征,a.COPD药疗无效,心源性肺水肿药疗效果不佳b.神经肌源性或胸廓畸形所致急慢性呼衰c.睡眠呼吸暂仃者d.急性肺炎或间质性肺炎可在ICU中试用e.ARDS,普外手术后,脏器移植术后可降低插管率和死亡率f.常规脱机后失败者可结合FB吸痰,7.1
41、.2 NIV禁忌征,a.心跳、呼吸仃止,严重中枢神经系铳疾病b.呼吸系统外脏器裹竭c.严重上洧化道出血d.面部手术、创伤或畸形e.上呼吸道严重阻塞,分泌物难以清除!?(FB吸引)f.心液动力学不稳定g.不配合,易误吸,7.1.3 NIV在各种疾病中使用评价,a.COPD:可减少插管率,降仇死率,减少住院天数,节约医药费,使用He-O2(He:60-80%,O220-40%)效果更佳但价格昂贵b.哮喘:主要对抗PEEPi(9-!(cmH2O),PEEP为7cmH2O时,小支气管可扩张1.0mm,可缓解呼吸肌疲劳,减轻因胸内压过度波动而影响血流动力学,促使肺泡复张,有利分泌物排出,有认为在药疗无效
42、情况下,NIV更有效c.心源性肺水肿:增加了胸内压减少回心血量而降低心脏前负荷,CPAP/PEEP心率收缩压,PEEP为5cmH2O效果最佳,可增加肺泡压对抗肺水肿d.术后呼吸功能支持e.有创通气的撒机后过渡f.OSASg.限制性胸部疾病,7.1.4.NIV实施时要求,a.呼吸机要有创,无创通气均可实施,最好有专门的NIV功能b.无专门NIV功能的呼吸机也可实施,适当加大流量触发值c.耐心选择面罩和指导病人如何配合d.配备FB以便吸引分泌物e.考虑适当加大潮气量(增加高-低压的差数),因解剖死腔增加f.头稍后仰,不吞咽(正压送气时),少说话g.湿化,鼻腔干燥,球结合膜炎,腹胀的预防,7.1.5
43、 NIV-PAV(PPS),a.BiPAP(I/EPAP).b.病人触发呼吸:压力支持、压力辅助,容量保证.c.呼吸机触犮:压力控制,或容量控制.d.CPAP,PAV(PPS).,8.比例辅助通气,1992年,Younes等提出比例辅助通气理论近年来，比例辅助通气在国外尤其是欧洲得到广泛临床应用,8-1.目前市场有PAV或PPS的呼吸机,目前国内市场上仅有二种型号的呼吸机配备有比例辅助通气模式，且称呼不同Respironics BiPAP Vision:proportional assist ventilation,PAVDrager Evita 4:proportional pressure
44、 support,PPS,8.1.1.PAV/PPS的通气参数(VA),容积辅助(volume assist,VA):补偿整个呼吸系统(包括胸廓、管道等)的弹性阻力。弹性阻力(Ers)的计算公式:,8.1.2.PAV/PPS的通气参数(FA),流速辅助(flow assist,FA):补偿整个呼吸系统的粘性阻力(摩擦力)。粘性阻力(Rrs)的计算公式：,8.2.PAV/PPS在不同通气方式中的应用,8.2.1.有创性:测定Ers和Rrs,在定容通气模式(CMV/IPPV)下恒流速(5-10L/min)、正常潮气量(10-15ml/kg)、低通气频率(4-8次/min)患者处于镇静和/或肌松状态
45、(？)吸气末阻断法测定PIP、Pplat呼气末阻断法测定PEEPtotal、VTE,8.2.1a.有创性PAV/PPS的设置,预置VA=80%Ers或Ers-2cmH2O/L预置FA=80%Rrs或Rrs-2cmH2O/L/s根据P-V环设置PEEP,8.2.1b.无创性PAV/PPS的设置,脱逸法(run-away)：辅助比例：100%VA、FA均为0VA的设置：FA不变，递增VA，每次2cmH2O/L，监测波形，直至出现脱逸。此时VA值的80%或-2cmH2O/L即为预置值FA的设置：与上相同(VA为0),8.3.脱逸法与阻断法测定的相关性（r=0.928）中华结核和呼吸杂志(2000),
46、8.3.1.确定辅助比例,明确预置VA和FA水平后将辅助比例设置为20%，进行试通气调整辅助比例，每次5%，监测波形及询问患者舒适程度EPAP/PEEP：36 cmH2O,8.3.2.从压力曲线观察是否脱逸,脱逸,设置恰当,不足,明显不足,8.3.3.PAV/PPS的后备通气,窒息时间(Apnea)：1020秒备用频率(f)：610次/minIPAP:1020 cmH2OEPAP:4-6cmH2O,8.3.4.PAV/PPS的报警限,Max Paw:30 cmH2O(贲门括约肌压)Max VT:1000mlInspir Time:2.03.0 秒,8.3.6.使用时注意点,A.耐心调节鼻罩、面
47、罩及病人口鼻部的适配.B.头部后仰位或肩部垫以枕头.C.选择合适的呼吸机:必须俱備流量触发或可调的压力上升斜率(梯度)和呼气灵敏度.D.耐心调整呼吸机和教导病人如何配合.E.预防性给予常見不适对症处理.F.选择合适的模式及参数,IPAP的设置病人感觉舒服(用渐进加压).,MOF(多脏器功能衰竭)的心、肺功能监测,是ICU病房中最常见的死亡原因死亡率高达 40-100%消耗ICU 的约 50%金融资源,MOF的严重性,MOF的严重性,内脏组织的血流灌注,在正常静息情况下，肝内脏区域占心排量约25-30%而氧耗量占全身氧耗量约30-35%。因而肝内脏区氧的摄取决定于该区的血流灌注。进食明显增加了内
48、脏的氧耗量与内脏血流量呈並行增加。进食可能引起缺血性腹痛是由于血流量不足而不顧代謝需求的增加.,各脏器占心排血量的百分比,绒毛血流灌注的生理特点,25-30%的C.O.输送到胃腸道容易惡化*易遭低血容量的损害绒毛组织的顶部的 PO2降低,存在一个PO2梯度,易受低氧血症影响,摄取25%的O2,绒毛灌注的解剖和生理,粘膜,粘膜下层,肌肉层,(血流量),胃血流灌注出现问题是常見的胃血流灌注,胃血流灌注出现问题是常見的,胃血流灌注出现问题是常見的,侭管全身血液动力学和氧合作用各参数均正常,In 50%of ICU 病人In 80%of 败血症病人,若不纠正，病人最终会发展成败血症和多脏器衰竭(MOF
49、),胃张力测定的必要性,PgCO2的示意图,张力导管放置位置及测量原理,张力测定用气囊,胃腔,胃 粘 膜 层,胃 肌 肉 层,动 脉 血 供,粘膜内CO2 始终与胃腔内CO2平衡,再与气囊内空气平衡,为什么 PgCO2 会增加?,局部区域CO2的产生和排出之间的平衡发生障碍:a)区域的新陈代谢增加b)粘膜血流灌注减少发病在前恢复在后,CO2,CO2,CO2,CO2,胃二氧化碳分压增加根本机制,胃PCO2 增加的原因,1.全身氧供-动脉血氧含量降低-CO/CI 降低-血流量减少,临界 平衝,2.输送氧的分配受损:-循环中血容量喪失,3.局部氧供与代謝需求不匹配:微循环血流不稳定,内脏缺血-再灌注
50、受损,MODS发病机转,MODS的发病机转,低灌注,粘膜损伤,C.O.,PCO2 在 MOF的变化,EtCO2=5.0 kPa/38 mmHg,PaCO2=7.0 kPa/53 mmHg,PgCO2=15.0 kPa/114 mmHg,PvCO2=8.0 kPa/60 mmHg,病人患术后肺炎,ARDS,败血症,肾功能衰竭 MOF,高 P(g-a)CO2 gap(间隙)指示粘膜低血流灌注,PCO2,在MOF中的变化,胃张力(PGCO2)测定的临床意义,PgCO2,等参数在治疗上的提示,附加治疗纠正此高值,趋势是改善抑或惡化,继续观察胃的灌注,胃血流灌注不足高发群体,选择性心脏外科手术后60%大
