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1、静脉输液程序化,兰州大学第一医院 芦国芳,住院病人90,门诊病人50,几乎横跨所有的临床科室，在我国85%的护士用于输液时间75%,静脉治疗已成为临床最常见、最普遍的治疗,输液时间已占到住院治疗时间的70,静脉输液治疗,临床护士每天要进行大量的静脉输液工作,静脉输液治疗,鱼骨图原理,鱼骨图（石川图）：是一种发现问题“根本原因”的方法，又称之为“因果图”。鱼骨图：指一个问题的结果(特性)受到一些原因(要因)的影响时,将这些原因(要因)加以整理,成为有相互关系而且有条理的图形,这个图形称为特性要因图。,类型整理问题型鱼骨图各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系原因型鱼骨图鱼头在右，特性值
2、通常以“为什么”来写对策型鱼骨图鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写,鱼骨图原理,方法4M1E法找出大原因:Man,Machine,Material,Method,Environment人、方法、环境、材料、还有设备啦5W1H之思维模式找出中小原因:(What,Where,When,Who,Why,How)创造性思考法:希望点例举法、缺点列举法、特性列案法。“Brain Storming”严禁批评、自由奔放。,鱼骨图原理,静脉输液的目的,纠正水、电解质失调，维持酸碱平衡。补充血容量、维持血压及微循环的灌注量静脉给药达到解毒、控制感染、利尿和治疗疾病营养治疗。注入造影剂，用于诊断性检查,
3、药物的特性,药物的半衰期 一般用t1/2表示）血药浓度PH渗透压,输液的“6”度,输液的酸碱度(PH值)滴注速度输液温度稀释浓度输液的浓度梯度(渗透压)光度(是否要避光),输液的酸碱度(PH值),PH值的定义pH即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意义 上溶液酸碱程度的衡量标准。数学上定义pH为氢离子浓度的常用对数负值，即：pH=-lgH+.,液体的属性 pH值,正常血液,酸中毒,碱中毒,6.80,7.80,7.45,7.35,死亡,死亡,-pH是药物配伍禁忌的一个主要诱因-药物沉淀物的生成,pH值,机密 仅供内部发行,pH值部分药物PH值,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
4、12 13 14,酸,碱,生理pH,血液PH,环丙沙星,多巴胺,强力霉素,庆大霉素,万古霉素,吗啡,氨苄青霉素,环吡嘧啶,大仑丁,5-Fu,钾盐,溶 液,顺铂,阿 霉 素,血液pH值为7.35-7.45pH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH 8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性,pH值,输液器：每分钟滴数=溶液总量点滴系数/要求输 液时间60。输液泵：,决定输液速度的因素,病人方面的因素年龄疾病体表面积病人的耐受能力输注液体的影响性质：浓度：效价：,指导输液速度的参考指标,中心静脉压（）动脉血压（）尿量心率,输液温度,输液最理想的药液温度为34,输液的浓度梯度(渗透压),概念
5、液体由低浓度向高浓度渗透形成的压力就是渗透压，也就是说渗透压是溶液吸水的能力。医学上常用毫渗透量浓度来比较，简称毫渗量升-1，用mOsmL-1表示。溶液中能产生渗透作用的溶质的粒子（分子或离子）的总物质的量浓度,渗透压和细胞的体积,渗透压是以人血浆的渗透浓度为标准来衡量：正常血浆的渗透压约为280320mmol/L低渗溶液 340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,渗透压,渗透压越高，静脉刺激越大高度危险 600mOsm/L中度危险 400-600mOsm/L低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成
6、化学性静脉炎,渗透压,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压阿霉素 2805-FU 650环磷酰胺 352长春新碱 6103%氯化钠 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氢钠 119050%葡萄糖 2526,药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,3g羧噻吩青霉素在不同溶液中的渗透压变化3g羧噻吩青霉素 加入 溶 液 溶液量（ml)渗透压(mOsm/L)5%GS 50 558 0.9%Nacl 50 730 无菌注射用水 10 298,1g先锋霉素在不同溶液中的渗透压变化 1g先锋霉素五号 加入 溶 液 溶液量（ml)渗透压(mOsm/L)无菌注射用水 10 340 0.9%
7、Nacl 10 600 0.9%Nacl 20 426 0.9%Nacl 50 344 0.9%Nacl 100 317 5%GS 50 321,药物PH/渗透压-与静脉输液的关系,当你把KCL140mEq/L加入5%GNS500ml中为病人输液时，你是否了解：该药的PH是4.5和渗透压是642mOsm/L,它会引起化学性静脉炎？,刺激性,一些药物本身的PH值及渗透压均接近生理水平，仍然有极高的可能性造成静脉炎如某些化疗药物及中药（细胞毒性、微粒）,外周小静脉（血流：1ml/分）,60滴/分,80滴/分,300毫升/时（5ml/分）,500毫升/时（8.3ml/分）,液流血流（如此时为较刺激性
8、药液）,血管壁侧压,机械性静脉炎,血液回流受阻,血液稀释药物的能力下降/甚至为零,化学性静脉炎,渗出,治疗考虑因素,外周静脉疗法 中心静脉疗法等渗溶液240-340mosm/L 渗透压的最大值 500mosm/L正常 PH 5或 10%葡萄糖 非刺激性 刺激性药物 非发疱剂 发疱剂,病人情况的评估,病人情况,关注患者差异,患者的年龄、性别，特别强调新生儿及老年病人的特殊性 心理因素活动状态皮肤条件病程及配合情况等实施个体化静脉输液护理,病人状况考虑,疾病状态评估,心脏疾病/水肿 糖尿病 肿瘤-静脉不明显 神经系统 化疗 刺激性心血管药物 高危感染 白血球记数减少 体液过剩免疫抑制 脱水 乳癌术
9、后 感染机率增加 血容量减少 循环受阻肾透析 肥胖 疤痕静脉血透搭桥 静脉过深或过浅 硬、滚动,3.穿刺部位的评估,Okay,whos it gonna be?.,这次该选哪一只呢？,静脉解剖生理与输液治疗的关系,静脉壁解剖静脉特点穿刺点的选择,外膜层中膜层内膜层静脉瓣,静脉的解剖,静脉解剖 外膜（1）,解剖：最外的一层弹性纤维及疏松组织支持和保护作用包含血管，提供静脉自身营养,静脉解剖 外膜（2）,IV相关因素：穿透这一层时有突破感“POP”-对静脉的损伤,IV相关因素：脆性大，失去弹性(老龄)的静脉会影响穿刺成功率止血带的应用不可扎得过紧，并及早松开止血带也可用血压袖带作止血带弹性、充盈良
10、好的静脉可不用止血带滴速不宜过快外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难,静脉解剖 外膜（3）,解剖：静脉的中层较厚，是静脉的主要组成部分致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经维持静脉壁的张力有收缩与舒张的功能穿刺时感觉疼痛,静脉解剖 中膜（1）,IV相关因素：外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体)会导致痉挛热敷可使静脉舒张 增加血流流速止血带结扎过长静脉过度膨胀静脉挛缩，扎止血带时间应2分钟穿过这一层就能看到回血可能出现送管困难见回血后，压低穿刺角度，再进针0.2cm,静脉解剖 中膜（2）,解剖：最里层平滑的单层弹性内皮细胞组成光滑的表面，允许血液细胞顺利通过分泌肝素及前列腺素抗凝作用在
11、光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集形成静脉瓣,静脉解剖 内膜（1）,IV相关因素：内膜的损伤血小板聚集导致静脉炎/血栓性静脉炎送管不完全从而穿刺点污染，渗出，导管脱出内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度,静脉解剖 内膜（2）,由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可发生在静脉分岔处头颈部静脉没有静脉瓣,静脉解剖 静脉瓣,静脉瓣,静脉穿刺时注意避开静脉瓣！静脉瓣损伤后易造成栓塞！,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静脉 1-95 ml/分肘部及上臂静脉 100-300 ml/分锁骨下静脉 1-1.5 L/分上腔静脉 2-2
12、.5 L/分静脉名称 直径头静脉 6mm贵要静脉 8mm腋静脉 16mm锁骨下静脉 19mm无名静脉 19mm上腔静脉 20mm,输液静脉评估,血管评级标准,最佳静脉的选择,根据治疗方案选择的静脉满足治疗输液量提供必要的血液稀释柔软、直、有弹性有完整、有弹性的皮肤支持富有弹性、易于触及、充盈良好不易滑动,穿刺限制,乳腺癌根治术后患侧手臂动静脉漏疤痕静脉静脉完整性受损皮肤完整性受损肥胖脱水,穿刺工具的评估选择,输液工具的种类外周静脉输液 头皮钢针 套管针 中等长度导管 中心静脉输液 非隧道式中心静脉导管 外周穿刺中心静脉导管 隧道式中心静脉导管埋藏式输液港,穿刺工具的评估与选择,套管针,三十几年
13、前,欧美,中国,亚洲发达国家和地区,十几年前,近几年,静脉套管针型号的临床选择,国际型号,国内型号,流速,临床用途,20G,9#,50mL/min,常规手术/输血，常规成人输液,22G,7#,33mL/min,常规成人/小儿输液，小而脆的静脉，,24G,51/2#,22mL/min,小而脆的静脉，常规小儿输液,快速/大剂量输液，常规手术/输血,76mL/min,12#,18G,间歇性、连续性或每日静脉输液治疗血液动力学监护留置时间72-96小时溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围刺激性药物：仅为间歇性推注穿刺部位的考虑静脉途径无限制,套管针,输液工具选择的评估原则,注：静脉状况 表
14、示外周静脉状况 良好 表示外周静脉无法 穿刺,静 脉 穿 刺 工 具 的 合 理 选 择,配 置,疗 程,静脉状况,医院输液,家庭护理,输液工具,输液工具选择的评估原则,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,10%GSPPN,4weeks,10%GSTPN,10days,4weeks,2-4weeks,2weeks,1Year,10days,600mOsm/L刺激药物化疗药物,400-600mOsm/L,400mOsm/L,治疗方案算渗透压值,查 药物手册若多组药物参 考最大值,1,2,3,2,6,4,2,7,3,7,2,5,2,2,2,4,1,2weeks,2-4weeks,1,2
15、,6,3,3,4,4,6,6,3,6,4,2,2,4,6,7,4,3,6,2,3,2,4,2,3,4,6,3,6,4,3,6,1,4,7,2,4,7,2,3,6,7,4,5,3,6,4,5,3,6,3,6,4,2,4,3,6,IVC留置针,CCVA,PICC,外周植入Port,植入式Port,中等长度Midline,确定疗程若不确定估 计最长疗程,评估静脉前臂、肘正 中、上臂穿刺史或目 前部位,综合病人目前或潜在的输液状况根据以上排列顺序选择危险性小、经济 有效的输液工具根据右侧“评估准则”确定输液工具,只用于头静脉,隧道式Tunneled,临床评估,1.穿刺危险性评估 锁骨下颈内CCVA T
16、unneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估 多腔导管单腔导管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点,输液工具,病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔,家庭病房,病人条件、人员配置、支持等,费用,导管费用及穿刺费护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用,5.执行穿刺者评估,执行穿刺者自身准备,6.皮肤准备,各种穿刺的皮肤消毒范围,头皮钢针穿刺的皮肤消毒范围是：55cm。静脉留置针穿刺的皮肤消毒范围是：88cm。PICC穿刺的皮肤消毒范围是：1010cm。,常用消毒剂,碘酊1-2%
17、即刻起效，2分钟达到最佳效碘伏2分钟起效，75%酒精可减弱碘伏的作用。酒精即刻起效，应涂擦局部皮肤至少30秒。洗必泰十五秒起效,止血带的应用穿刺时无痛技术穿刺进针角度与方法穿刺时易见回血技术,7.静脉输液穿刺,止血带的应用,扎止血带时，保证血管充盈最佳让病人手臂下垂止血带的位置绷扎位置距穿刺点10 15cm，松紧合适时间在40 120s内压力10.7 16.0kPa扎2根止血带穿刺点上下关节处或与穿刺点上下相距15cm适用于儿童、血管不固定、不充盈、无力握拳的病人,表1 未清洗消毒的止血带细菌培养结果,止血带在不同情况下细菌监测结果,表2 清洗消毒的止血带细菌培养结果,穿刺时无痛技术,手背静脉
18、穿刺首选桡骨茎突、尺骨茎突及第三掌骨头形成的三角形区域手背桡侧静脉穿刺时痛感明显于尺侧合适针头一般儿童选用4.5 5.5号，成人7 8号大角度进针（60 左右）,穿刺后逆时针翻转针180 至对侧固定药物：利多卡因、肾上腺素婴幼儿给母乳、蔗糖、高浓度葡萄糖儿童给予心理护理,穿刺时无痛技术,穿刺进针角度与方法,逆心性穿刺法病人手背自然放松的穿刺法病人手自然放置，护士用左手将病人的手固定成背隆掌空的握杯状40 60进针角度大、压强大、速度快，表皮受损范围小直接刺入血管的进针方法尽量减少针头进入血管的长度,穿刺时易见回血技术,调节器高调法将调节器置于紧贴莫菲滴管下端输液瓶挂于较低位增大输液管内负压法,
19、静脉输液常见护理问题穿刺失败渗出/外渗导管堵塞静脉炎,8.穿刺后护理,8.穿刺后护理,导管堵塞的护理措施采用正确的冲管、封管技术高度责任心经常观察穿刺部位皮肤和静脉的变化留置时间7296小时,生理盐水用量:成人用量：20ml儿童用量：6ml特别限制生理盐水用量病人减半,冲 洗 导 管,输液器挤压封管法调节器调至最大头皮针向外拔出2/3茂菲滴管上端反折并用力挤压茂菲滴管液体迅速进入血管约35ml延长管上的小夹子靠近Y接口端夹上拔出头皮针注射器直接封管法,封 管 法,科学封管维护,临床应采用脉冲冲管(定期冲管)、正压封管技术用等渗盐水封管时，间隔8小时封管一次用稀释肝素液（10-100U），持续抗
20、凝12小时封管液用量建议：套管针需用25ml中心静脉导管/PICC，使用10ml以上注射器用量为（导管容积+外接器具容积）2不强行冲洗导管,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低。何时更换：每7天一次肝素帽可能发生损坏时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后,更 换 肝 素 帽,目的：预防感染频率：穿刺后第一个24小时更换一次每7天一次敷料松动或潮湿时随时更换,更 换 敷 料,静脉输液并发症的相关因素,病人因素-不可变因素静脉状况皮肤状况疾病状况免疫状况已往输液史,并发症-可变因素穿刺失败静脉炎渗出/组织坏死堵塞,医护人员因素-可变因素知识评估技巧穿刺技术产品应用,机械步骤程序化操作,医嘱,考虑,治疗方案,效果,穿刺部位评估,穿刺工具选择,穿刺技巧,穿刺点选择,皮肤准备,实施穿刺,减少并发症延长留置标准化规程改善应用降低成本,谢谢聆听！,
