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1、肺癌的诊断和治疗,利川市人民医院 赵 文 胜,肺癌的诊断和分期 肺癌的诊断包括肺内病变的定位定性诊断和肿瘤的分期两大步骤。肺癌的临床诊断必须依据临床表现和各种影像学结果进行综合分析,但最后 的确诊必须取得细胞学或病理组织学的证据.任何没有细胞学或病理组织学的证据的诊断,都不能视为最后的诊断。在综合选择使用各种诊断手段时，应依据先简单到复杂、先无创到有创的原则进行。,肺癌的基本诊断步骤(一)肺癌的基本诊断措施 肺癌的基本诊断措施，包括病史和体检胸部正侧位片、全血细胞检查和生化检查。,.年龄45岁，吸烟指数400的男性，为肺癌的高危人群。职业环境、家族史。.咳嗽伴血丝痰的病人，应高度怀疑肺癌的可能
2、。咳嗽（70%）、血痰（58%）、胸痛（39%）、发热（32%）、气促（13%）是肺癌常见的五大症状，其中最 常见的症状为咳嗽，最有诊断意义的症状为血痰。.症状和体征取决于原发病灶的部位和大小、转移灶的部位以及副癌征的出现等。肺癌的症状学没有特异性,凡是超过两周经久不愈的呼吸道症状尤其是痰血、干咳,或原有的呼吸道症状发生改变,要警惕肺癌存在的可能性。,5 肺癌出现声嘶、头面部浮肿提示局部晚期的可能。5-10的肺癌患者以上腔静脉阻塞综合征为首发症状。其它的肺癌局部外侵的症状包括贺纳氏综合征、潘寇氏综合征，还有累及喉返神经的声嘶。6肺癌病人近期出现的头痛、恶心或其他的神经系统症状和体征应考虑脑转移
3、的可能。骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。右上腹疼、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。皮下转移时可在皮下触及结节；血行转移到其他器官可见相应转移器官的症状。7确诊为肺癌的病例，应评估体重减轻指数。研究显示，治疗前半年内体重下降超过5的病人，预后明显差于不超过5的病人。,（二）胸正侧位片 临床怀疑为肺癌的病人，应常规进行胸部正侧位片检查。胸部正侧位片检查是发现、诊断肺癌和提供治疗参考的重要基本方法。约有5-15的肺癌患者可无任何症状，单凭x线检查发现肺部病灶。,（三）痰细胞学检查 临床怀疑肺癌病例，常规进行痰细胞学检查。痰细胞学检查是目前诊
4、断肺癌简单方便的非创伤性诊断方法之一。其最大优点是可在影像学发现病变以前便得到细胞学的阳性结果。痰细胞学检查阳性、影像学和支气管纤维镜检查未发现病变的肺癌称为隐性肺癌。,（四）纤维支气管镜检查 临床怀疑I-A期的肺癌病例，应常规进行纤维支气管镜检查，这是肺癌诊断中最重要的手段。纤维支气管镜检查可直接观察到气管和支气管中的病变，并可在直视下钳取并擦拭以获取病理组织学和细胞学的诊断。对位于更周边的病变，还可利用支气管冲洗液进行细胞学检查。经纤维镜行气管支气管纵隔或肺穿刺的技术也得到发展。有些研究单位还通过血卟啉激光肺癌定位技术来诊断肉眼未能观察到的原位癌或隐形肺癌。,（五）针吸细胞学检查 对于肺部
5、的病变，经常规的痰细胞学或纤维支气管镜等非创伤性检查仍不能确诊的例，可考虑行经胸针吸细胞学检查(Transthoracic needle aspiration，TTNA)。TTNA可在CT或B超引导下进行，所用的穿刺工具可为细针或为特制的穿刺活检枪，但通常所用的为细针穿刺以获取细胞学标本。这项检查为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，特别是可引起针道种植转移，因此不主张常规应用。TTNA应限干不愿意接受外科手术或有手术禁忌症者。,（六）术中快速冰冻切片检查 肺部孤立的结节性病变，如果没有手术禁忌症，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术+术中快速冰冻切片检查，诊断与治疗同步进行，而不应做经胸肺穿
6、刺活检检查。直径45岁时，60以上的SPN为恶性，当结节的直径lcm时，80以上的SPN为恶性。,（七）怀疑为转移的结节 怀疑转移的体表淋巴结或皮下结节，如果不能切除活检的，应先行细针穿刺细胞学检查而不要做部分切取的组织学检查。,肺癌的分期诊断（一）经胸部正侧位片疑诊肺癌的病例，常规进行胸部CT检查。胸部CT检查目前已成为估计肺癌胸内侵犯程度及范围的常规方法，尤其在肺癌的分期上，更有其无可替代的作用。与x线检查比较，胸部CT检查的优点在于能发现小于1cm和常规胸片难干发现的位于重叠解剖部位的肺部病变，容易判断肺癌与周围组织器官的关系，对肺门尤其是纵隔淋巴结的显示也比常规x线检查要好。,因肺底与
7、肾上腺位置相邻近，而肾上腺又为肺癌的常见转移部位，因此在肺癌的胸部CT检查时，建议常规下扫几层包括肾上腺部位，这样可减少医疗资源的浪费。其它部位包括脑、肝、肾上腺的CT检查，主要的目的是排除肺癌的远处转移，一般是在临床有怀疑转移时或术前才进行检查。,（二）临床诊断为肺上沟瘤，建议行脊柱+胸廓入口的MRI检查，以了解锁骨下动脉和椎动脉与肿瘤的解剖关系。,（三）对影像学上最小径1cm的纵隔淋巴结，建议行经颈纵隔镜检查 以纵隔淋巴结大小作为判断淋巴结转移与否，仍然是目前CT诊断的主要方法。大量的研究已发现，CT在判断纵隔淋巴结是否转移上的假阳性率为40，对于cN0-1的病人，纵隔镜并不会对所有这些病
8、人的完全性切除率、N2检出率和N2病人的完全性切除率产生有意义的影响。但对于cN2病人，因涉及治疗策略的重大改变，因而，建议经颈纵隔镜检查以明确分期决定治疗策略。在肺癌的纵隔淋巴结分布图中，气管旁淋巴结(2、4组淋巴结)、气管前淋巴结(1、3组淋巴结)和隆突下淋巴结(7组淋巴结)均可经颈纵隔镜检查确定是否转移。主动脉窗淋巴结、升主动脉淋巴结(5、6组淋巴结)可通过胸骨旁纵隔镜确定是否转移，而下纵隔淋巴结(8、9组淋巴结)则为纵隔镜检查的盲区。,（四）局部晚期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）的影像学分期检查项目，应常规包括胸部CT、颅脑MRI、上腹
9、部CT或B超和骨核素扫描。NSCLC最常见的4个转移部位是脑、骨、肝和肾上腺，而且随着肺癌分期的升高，这些部位转移的发生率也随着增加。因此，局部晚期NSCLC的影像学分期检查项目，应常规包括颅脑MRI、上腹部CT或B超和骨核素扫描。,（五）临床B期肺癌，在其他检查未能取得病理诊断时，可考虑胸腔镜检查 电视辅助胸腔镜外科(Videoassisted Thoracic Surgery VATS)是近年发展相当迅速的微创外科技术之一，在肺癌的诊断、鉴别诊断、分期和治疗上发挥着越来越重要的作用。其在诊断上的适应症主要是：胸膜病变；恶性胸水；肺的弥漫性病变或肺外周孤立小结节的切除活检等。需要指出的是，胸
10、腔镜检查属于一种创伤性检查，因此，对于以诊断为目的的胸腔镜检查，一般都是在其它非创伤检查执行之后仍然未能确诊的病例才考虑应用。,（六）临床分期为局部晚期NSCLC，在有条件的医院，建议开展PET全身检查的临床研究 正电子发射体层扫描(Positron emission tomography，PET)检查是20世纪90年代发展起来的一项新的检查技术，其机制是利用正常细胞和肺癌细胞对荧光脱氧葡萄糖(fluoro一2一deoxyDglucose)的代谢不同而有不同的显像。属于基本既能定位又能定性的检查，主要用于排除胸内淋巴结和远处转移，也十分适合放化疗后肿瘤未控和疤痕组织的鉴别诊断。目前的研究说明，
11、PET诊断胸内纵隔淋巴结有否转移的敏感性为84，特异性93，假阴性7，假阳性16；对远处转移诊断的敏感性为93，特异性88，假阴性8，假阳性10。对远处转移发生率高的局部晚期NSCLC，特别是临床A期NSCLC，PET检查可能会改变治疗策略的制定，但该检查价格昂贵、普及程度小，因此建议在有条件的医院开展PET全身检查的临床研究。,（七）有胸水的病例，可行胸腔穿刺，抽出新鲜胸水，经离心处理，取沉淀物涂片找癌细胞。（八）临床期肺癌，脑部的CT增强扫描或磁共振成像术（Magnetic resonance imaging，MR）检查只在怀疑有脑转移时才进行。（九）临床期肺癌，骨的ECT检查只在怀疑有骨
12、转移时才进行。,（十）有条件的医院，可检测血CEA水平作为估计疾病分期、预后以及对治疗应答的肿瘤标志物。到目前为止，尚没有发现一个特异性好的肺癌肿瘤标记物。在肺癌患者中，30一70患者有异常高水平的癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)，但主要是晚期肺癌患者，其中又以肺腺癌患者特别常见；小细胞肺癌患者亦有20一60出现异常升高。目前血清中CEA的检测主要用于估计疾病分期、预后以及对治疗的应答。,（十一）在开始治疗前，肺癌的诊断应明确是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，同时也应明确分期。2004年世界卫生组织公布了WHO肺癌组织学分类，其中最主要的4种类型肺癌的发生率依次
13、为：腺癌31.5、鳞癌29.4、小细胞癌17.8、大细胞癌9.2。其中腺癌在上升、鳞癌在下降。1997年国际抗癌联盟公布了修订后的肺癌国际分期，小细胞肺癌则继续分为局限期和广泛期两期，对局限期小细胞肺癌应进一步按TNM分期进行临床分期，以能更准确地对不同期别的病人施以个体化的最佳治疗。,肺癌的WHO病理学诊断和UICC分期 肺癌的组织病理学诊断（一）肺癌的组织病理学诊断，采用1999年世界卫生组织公布的“肺及胸膜肿瘤组织学分类修订方案”,侵袭前病变(Preinvasive lesions)鳞状上皮异型增生（Squamous dysplasia）/原位癌（Carcinoma in situ）非典
14、型腺瘤样增生（Atypical adenomatous hyperplasia）弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生（Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia）鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma）变异型（Variants）乳头状（Papillary）透明细胞（Clear cell）小细胞（Small cell）基底细胞样（Basaloid）小细胞癌（Small cell carcinoma）变异型（Variants）复合性小细胞癌（Combined small cell carcinoma）,腺
15、癌（Adenocarcinoma）腺泡样（Acinar）乳头状（Papillary）细支气管肺泡癌（Bronchioloalveolar carcinoma）非粘液性（Non-mucinous）粘液性（Mucinous）混合性粘液及非粘液性（Mixed mucinous and non-mucinous）或中间细胞型（indeterminate）实性腺癌伴有粘液（Solid adenocarcinoma with mucin）腺癌伴混合性亚型（Adenocarcinoma with mixed subtypes）变异型（Variants）分化好的胎儿型腺癌（Well-differentiate
16、d fetal adenocarcinoma）粘液性（“胶样”）腺癌Mucinous（“colloid”）adenocarcinoma粘液性囊腺癌（Mucious cystadenocarcinoma）印戒细胞腺癌（Signet ring adenocarcinoma）透明细胞腺癌（Clear cell adenocarcinoma）,大细胞癌（Large cell carcinoma）变异型（Variants）大细胞神经内分泌癌（Large cell neuroendocrine carcinoma）复合性大细胞神经内分泌癌（Combined large cell neuroendocrin
17、e carcinoma）基底细胞样癌（Basaloid carcinoma）淋巴上皮瘤样癌（Lymphoepithelioma-like carcinoma）透明细胞癌（Clear cell carcinoma）具有横纹肌样表型的大细胞癌（Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype）腺鳞癌（Adenosquamouscarcinoma）,具有多形性、肉瘤样或肉瘤成分的癌（Carcinoma with pleomorphic sarcomatoid or sarcomatous elements）具有梭形和/或巨细胞的癌（Carcinoma with
18、 spindle and/or giant cells）多形性癌（Pleomorphic carcinoma）梭形细胞癌（Spindle cell carcinoma）巨细胞癌（Giant cell carcinoma）癌肉瘤（Carcinosarcoma）肺母细胞瘤（Pulmonary blastoma）其他（Others）类癌（Carcinoid tumour）典型类癌（Typical carcinoid）不典型类癌（Atypical carcinoid）,唾液腺型癌（Carcinomas of salivary-gland type）粘液表皮样癌（Mucoepidermoid carci
19、noma）腺样囊性癌（Adenoid cystic carcinoma）其他（Others）不能分类的癌（Unclassified carcinoma）,（二）肺癌的细胞学诊断采用3级分类法 即未见癌细胞（阴性），可疑癌细胞及找到癌细胞（阳性）。,肺癌的UICC分期（一）肺癌的分期，采用1997年国际抗癌联盟公布的修订后的肺癌国际分期,修订的肺癌国际分期中TNM的定义原发肿瘤(T)TX：原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤T0：没有原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤最大径3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上*(即没有累及主支
20、气管)T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一点：肿瘤最大径3crn 累及主支气管，但距隆突2cm 累及脏层胸膜 扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包；肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症。T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；恶性胸水或恶性心包积液#；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个的卫星结节。区域淋巴结(N)Nx：区域淋巴结不能评价N0：没有区域淋巴结转移N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和或同侧肺门淋巴结，和原发
21、肿瘤直接侵及肺内淋巴结N2：转移至同侧纵隔和或隆突下淋巴结N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结远处转移(M)MX：远处转移不能评价M0：没有远处转移M1：有远处转移,说明：*任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累及主支气管，也定义为T1#大部分肺癌病人的胸水是由肿瘤所引起的，但如果胸水的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸水又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸水与肿瘤无关，这种类型的胸水不影响分期。同侧非原发肿瘤所在叶的其它肺叶出现转移性结节定义为M1,1997修订的肺癌国际分期标准 分期 TNM 0 原位癌 A T1N0M0 B T2N0M0 A
22、T1N1M0 B T2N1M0 T3N0M0 A T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 B T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 T4N3M0 任何T任何N，M1,（二）小细胞肺癌的分期，采用美国退伍军人医院和国际肺癌研究会制定的VA分期分为局限期和广泛期两期。VA分期将小细胞肺癌分为局限期(Limited disease)和广泛期(extensive disease)两期。局限期的特点是肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。对局限期小细胞肺癌应进一步按TNM分期进行临床分期，以能更准确地对不同期别
23、的病人施以个体化的最佳治疗。广泛期的特点是病变超过局限型范围。,（三）肺癌的分期应包括临床分期、病理分期和再治疗分期。治疗前依据收集到的所有临床资料所做出的分期称为临床分期，以c为前缀，标识为cTNM-cstage。临床分期一但做出，在整个疾病过程不应该改变。经过外科治疗，疾病的信息来源于切除标本的病理学检查，其准确性更高，此时做出的分期称为外科病理分期，以p为前缀。在肺癌的多学科综合治疗中，第一个学科治疗后转入第二学科治疗前，进行再次的分划，有助于估计前一阶段的疗效和制定下一步治疗计划并为终末疗效评价提供参考，此称为再治疗分期，以r为前缀。,（四）有条件的医院，可探索肺癌的分子分期。分子分期
24、是指应用分子生物学技术检测胸腔内淋巴结、外周血和骨髓标本中应用常规方法检测不到的微转移来判断肺癌的分期，以m为前缀。分子分期与临床分期、病理分期和再治疗分期结合，可更准确地反映患者病期的早晚，更个体化地制定治疗方案。但目前的方法尚不成熟。,肺癌的治疗 肺癌的治疗，应“根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。”,肺癌的外科治疗（一）最适宜进行手术治疗的肺癌 最适宜进行手术治疗的肺癌，是I、期的非小细胞肺癌和部分经过选
25、择的A期如T3N1M0肺癌。影像学上已有明确纵隔淋巴结转移的N2病人，不宜马上进行手术切除。至于B、期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。,（二）根据手术的彻底程度和性质，肺癌的手术可分为完全性切除、不完全性切除和剖胸探查三种。完全性切除(completely resection)指的是将肺原发癌及其转移淋巴结完全切除干净，无肉眼或显微镜下癌残留的手术；不完全性切除(incompletely resection)指的是大部分病灶已被切除，但有肉眼或显微镜下癌残留的手术，有的学者还认为，最高纵隔淋巴结一旦证实为癌转移，不管该淋巴结受否切除，这样的肺癌手术应列为不完全性切除。剖胸探查术(explor
26、e thoractomy或open and close operation)指的是仅切开胸廓但癌瘤没有切除的手术或仅行活检的手术。完全性切除代号为R0，镜下癌残留的手术为Rl，肉眼癌残留的手术为R2。,（三）肺癌患者的术前评价 1 肺癌患者的术前评价，应综合评价其全身状态，包括体质，营养状况，既往病史以及有无伴随其他系统性疾病等。2 围术期的并发症随病人年龄的增加而增加。没有合并其他伴随病时，高龄并非手术的禁忌症。70岁以上的I、期肺癌病人、80岁以上的I期肺癌病人可安全地接受肺叶切除或楔形切除，但全肺切除则要十分慎重。,3肺癌患者术前均应进行简单的肺功能评价，第一秒钟用力呼气容积(force
27、d expiratory volume in one second，FEV1)大于1.5L，可安全进行肺叶切除术、大于2L可安全进行全肺叶切除术(手术死亡率5)而无需作进一步的肺功能检查。4对不符合上一条标准的病人，应行进一步的肺弥散功能检查、静息状态下的血氧饱和度测定，以及同位素定量肺灌注扫描预测术后肺功能。术后FEV1预测值和肺一氧化碳弥散量(DLCO)预测值均大于40，血氧饱和度大于90者肺手术死亡率低于10，属于低危险性组，可考虑手术。,5 肺癌术后最常见的并发症为心脏并发症，心肌梗死是肺切除围术期死亡的第二常见原因。肺癌患者术前均应进行心电图检查。(1)有心脏杂音的肺癌患者术前应行超
28、声心动图检查。(2)6 周内的心肌梗死不宜行肺切除术。(3)6个月内的心肌梗死可考虑肺切除术，但应仔细评价心功能情况。(4)冠状动脉旁路手术后的病人并非肺切除的禁忌症，但应仔细评价心功能情况。(5)冠状动脉造影如果发现有意义的病变，肺切除前应先行冠状动脉旁路手术。,以前没有心脏病病史的无症状病人，心肌梗死的发生率大约为0.1。肺癌伴有冠心病和高血压病患者，虽非手术绝对禁忌证，但应谨慎对待。可与心血管医师协作进行术前治疗，对不稳定心绞痛患者必须进行控制。有心肌梗死史者须经治疗控制3个月以上，心电图显示除梗死区外无严重心肌缺血表现、心功能良好时，方可考虑施行手术治疗。伴有完全房室传导阻滞或来自心肌
29、病的多源性心律不齐以及多发性室性早搏者，一般不能耐受手术。高血压病患者需经规范治疗使血压接近正常范围时方能考虑手术。,（6）术前体重减轻超过10和（或）WHO评分2的病人，应注意疾病进展，同时应注意合并病的存在。术前营养状态的评价常规包括体重指数和血清白蛋白测定。低值者术后并发症增加。,（四）肺癌手术方式的选择 1 肺癌切除的首选术式为肺叶切除术。有条件的单位，对所有切缘均应作快速冰冻切片以保证切缘阴性。右侧肺的两叶切除如上中叶或中下叶切除，又称为扩大性肺叶切除术。文献上肺叶切除占所有肺癌手术的7075。22853例肺叶切除的平均死亡率在3，并发症发生率为 28，最常见的致死原因为肺和心脏的并
30、发症。术中切缘快速冰冻切片可保证肺癌的完全性切除。另外，位于肺动脉或叶间的淋巴结也必须冰冻切片，如果冰冻阳性，刚应考虑更大范围的切除，如双叶切除、袖状切除甚至全肺切除。特别是上肺叶近端支气管或血管的淋巴结可能会累及主支气管或主肺动脉，此时有可能需做主支气管的袖状切除或全肺切除。,2肿瘤位于或侵犯叶支气管开口处时需行支气管、肺血管成形肺叶切除术。这种术式实际上是一种在切除病变部位后需重建支气管或肺血管连续性的特殊肺叶切除术。最适合心肺功能处在代偿阶段特别是那些FEV1的术后预测值小于1L的病人。但需提醒病人及其家属，由于技术或吻合的原因，术中支气管袖状肺叶切除术完全有可能变为全肺切除术，此时手术
31、的并发症和死亡率危险大大提高。最典型的术式是支气管袖状肺叶切除术。如果对侧纵隔淋巴结阳性或同侧上纵隔淋巴结结外侵犯，均应列为本术式的禁忌。,关于支气管成形肺叶切除术的并发症，Tedder的综述表明，30天手术死亡率为5.5，死因主要为呼吸衰竭和心血管并发症。术后并发症的发生率依次为肺炎和肺不张(15.1)，吻合口良性狭窄(4.8)，支气管胸膜瘘(3.0)，支气管血管瘘(2.5)。,3全肺切除术是肺癌切除的另一个常用术式。目前全肺切除术术式在所有的肺癌术式中的比率基本稳定在20-25之间。全肺切除的主要不利之处在于增加了手术并发症和手术死亡率。据5819例全肺切除的统计，手术死亡率平均为 9。,
32、扩大性全肺切除指的是心包内全肺切除术。这一术式的基本点是经心包内结扎肺血管，连同纵隔淋巴结和全肺的整块切除。这一术式特别适合肿瘤已直接侵犯心包导致心包外静脉缩短和肿瘤侵犯左心房的病例。经心包内途径也容易处理肺动脉近端和上腔静脉，这在肿瘤侵犯范围超出肺门时尤其有用。心包内全肺切除术最严重的并发症是心脏扭转，这常常发生于术后的头3天内，由于心脏突出心包缺损部形成心疝所致，多见于体位改变或用力咳嗽后。右侧心疝的表现主要为上下腔静脉和肺动脉扭转之后引起的突然低血压、心律失常、紫绀和静脉淤血。左侧心疝会出现冠状动脉受心包缺损缘压迫所致的心肌缺血，这些都是很危急的情况，因此，经心包内全肺切除时，缺损的心包
33、最好是修复或是尽量扩大，最要避免的是不大不小的缺损，致心脏脱出后容易形成嵌顿。,4局部切除术指的是切除范围小于一个肺叶的术式，包括了肺段切除术、楔形切除术和准确切除术三种。与肺叶切除相比，局部切除术的复发率高，长期生存率减少5一10。在肺癌肺切除术的所有术式中，局部切除术尤其楔形切除术的手术死亡率是最低的，6332例楔形切除术的手术死亡率平均为2。局部切除术的不足之处在于淋巴结的处理上。Ishida等的研究发现，直径小于lcm的肺癌，淋巴结转移的机率为零；1.1-2cm的肺癌，淋巴结转移率为17；2.1到3cm者，有38出现淋巴管和淋巴结的转移。这些资料提示，如果肿瘤大于lcm的话，局部切除由
34、于没有清除所有的引流区域的淋巴管和淋巴结，因而可能是一种不完全性的手术，局部复发的机会增多。,肺段切除术(segmentectomy)肺段切除术对肺癌的治疗效果分为两种情况，一是作为因肺功能不允许行肺叶切除术时的妥协性手术(compromise operation)，二是作为T12N0肺癌的计划性手术(intentional operation)。,作为一种妥协性手术，它的实质是一种挽救性手术，即是在已不可能做更大范围的手术时的一种挽救措施。这一系列的病人往往包括了已有肺门或纵隔淋巴结转移的N1或N2病人，总体上，5年生存率在1530之间，但局部复发比N0病人高，也比行肺叶切除的同期病人稍高。
35、作为一种计划性手术，肺段切除术对早期(I期)肺癌病人而言，完全能达到根治的目的，因而有计划的应用这一术式。北美肺癌研究组(LCSG)1995年报道了肺叶切除对局部切除的前瞻性研究结果，122例肺叶切除的局部复发率为7.5，82例肺段切除的局部复发率为15，后者是前者的两倍。在长期生存率、手术死亡率和长期的肺功能影响上两组之间没有统计学上的差异。从这些结果看，目前倾向于不支持把局部切除作为早期肺癌的首选术式。,楔形切除术(wedge excision)肺癌的楔形切除并不是一种完全性切除的术式因为其切除的范围完全没有考虑引流区域的淋巴组织的清除问题。目前也不清楚究竟要切多少正常组织才算合理，但一股
36、情况下认为正常组织切缘至少应距肿瘤2cm以上，术中切缘的冰冻切片决定切缘有否癌残留相当重要。肺癌楔形切除的治疗效果只能从妥协性手术的角度去评价。LCSG40例的肺癌楔形切除，局部复发率为肺叶切除的4倍。但Shennib的研究提示，肺功能差的肺鳞癌病人，楔形切除后加术后的放射治疗，可取得与标准肺叶切除一样的5年生存率和局部复发率。,准确切除术(Precision Dissection)或肿物切除术（Lumpectomy）1986年Perelman和Cooper等介绍了肺癌外科治疗的一种肿瘤切除术。这一术式主要用于肿瘤位置较深，不适于做楔形切除或肺段切除，肺功能也不允许做肺叶切除时。其技术要点是在
37、肺膨胀状态下，用电灼或激光的方法，把肿瘤连同周围正常2cm的组织一起切除，位置特深的要解剖和结扎的相应动脉和支气管。缺损的肺泡空间利用电灼或激光封闭，粗糙的肺表面可缝闭或暴露之不做处理。目前尚没有有关这一术式生存结果的报道，但从理论上推测，可把其归入妥协性手术一类看待。,5纵隔淋巴结的切除和病检至少应包括6组淋巴结特别是第7组淋巴结。对肺癌纵隔淋巴结切除术有两种意见，一是仅切除可疑转移的淋巴结即可，称为纵隔淋巴结采样术(mediastinal lymphnode Sampling)。一是系统的纵隔淋巴结切除术(systematic mediasti-nal lymphadenectomy)，术
38、中应将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织一并切除。根据Mountain 1997年修改的肺淋巴结分布图，右侧肺癌应将1-4组和7-9组的纵隔淋巴结切除，左侧肺癌由于主动脉弓的关系，至少应将4-9组的纵隔淋巴结切除。不管是采样术还是清扫术，纵隔淋巴结的切除和病检至少应包括4站6个淋巴结特别是第4组和第第7组淋巴结。,6电视辅助胸腔镜外科(video-assisted thoracoscopic surgery VATS)切除对诊断未明的肺部周围性结节，特别适合胸腔镜下的楔形切除。一组242例胸腔镜下楔形切除的手术，没有手术死亡率，并发症发生率也很低，肺不张、肺炎的发生率低于l，转为开胸手术的发生率约为
39、20-28。,肺癌胸腔镜下肺叶切除术的技术已趋于成熟，但并发症也更为多见。总结病例数超过100例、总例数达120l例的7个医院的报告，12的胸腔镜肺叶切除术术中要转为开胸术，术中出血发生率为l，住院死亡率也为1，其他并发症发生率从3到38不等。目前还没有明确的资料能说明胸腔镜下肺叶切除术在治疗肺癌上优于传统的开胸手术。因此，目前在肺癌的外科治疗中，VATS尚不能代替常规开胸术。它主要用于早期周围型肺癌伴有心肺功能不良，不能耐受常规开胸术等患者。,（五）肺癌手术死亡率平均为4%肺癌肺切除的手术死亡指的是术后30天内死亡或术后住院期间死亡的病例。据16个单位3805l例肺癌手术病例的统计，肺切除的
40、手术死亡率在1-7，平均为4。死因按顺序排位分别为呼吸衰竭41，心肌梗死14，肺脓胸和支气管胸膜瘘11，出血7，肺栓塞6，休克3。,（六）肺癌手术的近期并发症发生率平均为34%。总结1980年至2000年间发表的病例数大于100的文献，9307例肺癌肺切除的并发症发生率平均为34。如果将并发症分为大并发症和小并发症两类，大并发症发生的顺序依次为肺炎6、呼吸衰竭5、脓胸支气管胸模瘘4、心衰4、出血2、心肌梗死和肺栓塞分别为1。小并发症发生的顺序依次为心律失常12、肺不张6、漏气延长5、喉返神经损伤4、伤口感染2。,（七）肺癌手术的远期并发症有肺功能丧失和长期疼痛等。肺叶切除术后6个月，FEV1大
41、概减少13，全肺切除则至少减少31。大慨13到一半的开胸病人会体验到慢性疼痛，但只有10到15的病人偶尔需要止痛药治疗，需要神经阻滞的严重疼痛发生率5。,肺癌的放射治疗(一)放射治疗是肺癌治疗的一个重要手段 对40有纵隔淋巴结转移的肺癌来说，放射治疗是主要的治疗手段，对50有远处转移的肺癌而言，放射治疗是有效的姑息治疗方法。在一些早期肺癌，放射治疗有时会用于处理术后的阳性切缘，最后，放射治疗也可用于控制肺癌的症状。,（二）肺癌的放射治疗 根据治疗的目的，肺癌的放射冶疗可分为根治性放疗，姑息性放疗，术前放疗，术后放疗及近距离放疗等。1.根治性放射治疗 根治性放射治疗适合于局限在一侧胸腔内的肺癌，
42、无论有无肺门、纵隔淋巴结转移，即病期早于a或b者。有下列情况者一般不做根治性放疗：两肺或全身广泛转移。胸膜广泛转移有癌性胸腔积液。肿瘤巨大。严重肺气肿，估计放疗后呼吸功能不能代偿者。患者近期内出现心律不齐，提示心包或心肌有癌瘤侵犯者。伴有严重感染，如肺脓疡等抗炎治疗不能控制者。肝、肾功能严重受损，KS60分者。,2姑息性放射治疗 姑息性放射治疗适于晚期肺癌的骨转移的疼痛，脑转移的瘫痪，脊髓压迫的截瘫等。姑息性放疗原则上应不增加患者体质负担，争取减轻痛苦，缓解症状，改善生存质量，延长生命。3术前放射治疗 目前的临床证据不主张行单独的术前放射治疗(肺上沟瘤除外)，术前化放疗仅限于临床研究。4术后放
43、射治疗 术后放射治疗用于肿瘤切除不彻底有残留或术后病理证实手术切缘阳性的病例。手术中应在局部残留灶放置银夹标记以便放疗时能准确定位。对肺门和纵隔淋巴结有转移但已被完全性切除的病例，术后放疗的价值正在研究之中。,5近距离放射冶疗 适用于气管、支气管腔内肿瘤阻塞产生段、叶、全肺不张或阻塞性肺炎的患者，在外照射的同时给予腔内近距离放疗。足量外照射后原发肿瘤仍有残留，肿瘤直径较小，腔内近距离放疗作为一种局部加大照射剂量的手段。支气管切缘阳性或术后支气管残端复发，加用腔内近距离放疗以减少外照射剂量。,（三）预防性全脑照射 局限期小细胞肺癌治疗后达到完全缓解者，建议作预防性全脑照射。在小细胞肺癌中，脑是最
44、常见的转移部位，尸检发现率为1360。脑转移发生率随生存期延长而增加。生存期超过2年者，脑转移率高达6080。一项包括7个研究9 8 7例病人的meta分析显示，预防性全脑照射(prophylactic cranial irradiation，PCI)降低了16的死亡率，3年生存率提高了5.4(20.7比15.3)。预防性全脑照射常用照射剂量为3036Gy1012次22.5周。,（四）肺癌的治愈性放射治疗 肺癌的治愈性放射治疗剂量为1.82.0Gy次，每周5次，总剂量6066Gy。肺癌的治愈性放射治疗最佳剂量仍未能确定。大部分的回顾性非随机对照研究均提示高剂量的放射治疗对肺癌病人有益，但由RT
45、OG领导的大规模随机对照研究却不能显示增加剂量会带来明显的生存好处。RTOG73-01关于365例不能手术的非小细胞怖癌放射冶疗的研究显示，在2年生存率上，60Gy稍好于40 Gy和50 Gy，但5年生存率没有本质的区别。RTOG83-11的研究显示，对848例期非小细胞肺癌采用超分割放疗，即1.2Gy次，每日照射2次，间隔6小时，生存益处见于总剂量69.6Gy剂量组，但更高的剂量生存率反而降低。,（五）常规分割照射 为每周照射5天，每天1次，每次肿瘤量1.82.0Gy。原发灶及临床可见肺门纵隔淋巴结总量为6066 Gy。这种连续放疗方式适于根治性放疗的非小细胞肺癌病人，和化疗联用，治疗后的中
46、位生存期10个月左右，5年生存率5左右，胸腔内局控率30%40。,（六）非常规分割照射 每周超过5次的放射称为超分割照射(hyperfractionation,H F)，照射剂量每周超过l 0Gy称为加速分割照射(accelerated fractionation)。上述两种方法结合称为加速超分割照射(hyperfractionated accelerated radiation therapy，HART)，如果周末不停的连续照射称为连续加速超分割照射(continnued hyperfractionated accelerated radiation therapy，CHART)。,（七）三
47、维适形放射治疗 三维适形放射治疗(3-dimensional conformal radiation therapy，3DCRT)最大的优势是放射治疗的高剂量区分布形状在三维方向上与病变(靶区)的形状一致，正常组织受量显著减少。调强适形放疗则能更好的保护重要器官。多个临床期试验已经证实3DCRT能提高放射 总剂量到大于70Gy，从而改善了放疗后的2年生存率，后期的放射性损伤没有明显增加。但是还没有临床期的随机对照试验结果。,（八）照射野的临床靶区体积（clinical target volume,CTV）包括影像学诊断可见的原发灶、转移淋巴结及其直接邻近的淋巴引流区。但是，越来越多的医生采用仅
48、照射影像学或临床诊断的肿瘤，不做淋巴引流区的预防性照射。1期非小细胞肺癌的CTV为：原发灶位于上叶或中叶者，包括原发灶、同侧肺门和双侧中上纵隔淋巴引流区(射野下界到隆突下56cm)；原发灶位于下叶者，隆突下淋巴结阳性者包括原发灶、同侧肺门和全纵隔；隆突下淋巴结阴性者包括原发灶、同侧肺门和中上纵 隔引流区。在实施放疗时，计划靶区应在CTV的基础上适当扩大为计划靶区体积（planned target volume,PTV)，-股应包括临床灶外1.52.0cm和亚临床灶外1.01.5cm的正常组织。在小靶区照射的情况下，总剂量可超过60Gy，到6466Gy。2小细胞肺癌的CTV包括肺部原发肿瘤和阳性
49、的肺门纵隔淋巴结转移灶，不做引流区域的预防性照射。定位应在CT或MRI影像资料的基础上，结合三维放疗计划计算机设计系统，并在模拟定位机上进行模拟验证。,（九）放射治疗的并发症 严重的放射治疗并发症包括严重、威胁生命和致死性三个级别。发生在放疗开始后90天内的毒副作用为急性放射，往往呈自限性特点。后期放射损伤多发生在放疗结束后6到18个月，多为不可逆的组织损害。,1急性放射性肺损伤发生率33，肺的后期放射损伤82为肺的纤维化。急性放射性肺损伤和慢性肺纤维化发生原因与肺部大照射野、高剂量、快速照射有关。急性放射性肺损伤的治疗主要是休息，使用肾上腺皮质激素和扩张支气管的药物，必要时吸氧。有继发肺部感
50、染时必须同时使用抗生素，轻症慢性肺纤维化无特殊疗法，一般作对症处理。放射性肺损伤是肺癌放射治疗中不易控制的并发症，关键在于预防，治疗中应根据个体特点谨慎、仔细计划照射剂量，照射方法和正确设计照射野。2放射性食管炎的发生随剂量增高而增加。放射性食管炎较为常见。照射剂量1020Gy时出现进食疼痛主要是食管粘膜反应，3040Gy时出现疼痛，可能是食管肌层和食管周围的组织反应。疼痛症状较轻时可不作处理，继续放射可自行缓解；疼痛较重者，可用粘膜表面麻醉剂，如1普鲁卡因液口服，也可用抗生素；疼痛剧烈者应暂停放疗。后期食管损伤较少，但文献报道有食管狭窄、粘连、溃疡和瘘管形成等，多出现在食管接受的总剂量70G
