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1、医疗质量与医疗安全管理医疗纠纷防范与处理,刘鑫中国政法大学,2007年医疗质量管理年活动,活动主题活动指导思想活动范围工作目标和重点要求,主题,以病人为中心，提高医疗服务质量,指导思想,坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，把维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，优化执业环境作为主要内容。针对医院管理和发展中存在的问题，落实院长责任，提高医疗质量，降低医药费用，改进服务作风。通过深入开展医院管理年活动，逐步建立科学、规范的公立医院管理制度，促进社会主义和谐社会建设。,活动范围,2007年医院管理年活动范围为全国各级各类医院，重点是公立医院。,工作目标
2、和重点要求,6项目标和39项重点要求2005年的管理方案与2007年管理方案区别（见表）,工作目标,提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。12改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。3提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，优化医疗执业环境，构建和谐的医患关系。5,工作目标,加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法，控制医药费用。5严格医药费用管理，杜绝不合理收费。6加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，加强医院文化建设，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。8,重点要求,共39项详见word文件链接“2007
3、年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案”,条例实施中难点问题,什么是医疗事故医疗事故抗辩事由医疗侵权诉讼二元化医疗事故技术鉴定机制医疗事故赔偿项目计算条例实施面临的危机,什么是医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。主体、客体、主观方面、客观方面新旧概念比较（链接）,医疗事故抗辩事由,在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；
4、无过错输血感染造成不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。,医疗侵权诉讼二元化,缘自最高人民法院的司法解释二元化案由医疗事故侵权诉讼 医疗事故意外的原因引起的医疗侵权诉讼最高人民法院司法解释解读,最高人民法院的通知,条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照人民法院对外委托司法鉴定管理规定组织鉴定。因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗
5、事故赔偿责任时，参照条例第49条、第50条、第51条和第52条的规定办理。,医疗事故技术鉴定机制,二元化的鉴定危机鉴定中存在的问题鉴定体制存在的问题鉴定专家存在的问题鉴定工作管理办公室存在的问题鉴定的实质鉴定专家针对医疗机构的病历做出的分析报告,医疗事故赔偿项目计算,二元化的赔偿项目计算条例赔偿项目及计算与民法通则赔偿项目及计算比较链接word文件,条例实施面临的危机,条例正在被边缘化，目前司法审判活动中，很多法院、法官都没有依据条例裁判。条例所确定的医疗事故制度正在遭受医疗机构、医务人员的质疑,医疗纠纷防范策略,依法行医，规范医疗行为提高医疗服务质量医疗告知的实施病历规范书写与管理,依法行医
6、，规范医疗行为，提高医疗服务质量,依法行医关于抢救“三无”但重危患者的案例 贯彻、落实执业医师法的有关规定尤其执业规则一章。医师的执业义务对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。道路交通安全法第75条,依法行医，规范医疗行为，提高医疗服务质量,医疗执业资格第14条 医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。,依法行医，规范医疗行为，提高医疗服务质量,外出会诊医师外出会诊暂行规定医师走穴将增加邀请医院和走穴医师的风险责任链接“医师外出会诊注意事项”,依法
7、行医，规范医疗行为，提高医疗服务质量,处方书写处方管理办法12项处方书写规则及其他相关规定连接“处方书写临床医师应知应会”,依法行医，规范医疗行为，提高医疗服务质量,实施医疗质量管理宣传、讲解医疗技术操作规程汇编“医疗技术操作规程”手册建立医疗质量管理团队实施现代医院医疗质量管理战略,医疗告知的实施,基本法律问题（1）,知情同意书的法律依据 医院工作制度医疗机构管理条例第33条 执业医师法医疗事故处理条例病历书写基本规范知情同意的含义医师的义务患者的权利,基本法律问题（2）,知情同意书的性质授权实施手术 医师向患方充分病情交待患者及其家属在充分知情的前提下自愿作出选择知情同意书三要素告知知情同
8、意,基本法律问题（3）,知情同意书的法律意义医疗风险转移的前提，充分履行告知义务是医疗风险发生转移的前提和条件，没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险转移，只能由医方承当相应的责任。医疗风险转移的三种方式：提高医疗质量、设立社会保险、医疗告知方式,基本法律问题（4）,知情同意书是否具有法律效力合同法第53条：合同中的下列免责条款无效：(1)造成对方人身伤害；(2)因故意或者重大过失造成对方财产损失的。是否有效不能一概而论上述的3方面的内容有效人身健康损害免责无效,医疗告知缺陷引发的诉讼,侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式肾脏移植缺手术同意书的案例尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案例缺手术记录文件的
9、案例体检不尽告知义务的案例,医疗告知实施（1）,告知的范围全程告知门诊大厅公示文件接诊说明出院、转院病情介绍文件用药告知（普通、特殊）药物治疗的告知药物使用中存在的严重并发症多种药物选择的权利,医疗告知实施（2）,告知的范围（续）一般检查与特殊检查告知通病检查手段的局限性不注意告知实验性诊疗费用治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者昂贵药品、昂贵检查公费、医保范围之外的自费药,医疗告知实施（3）,告知的方式公示、口头、书面头告知注意事项缺陷：难以获得证据，诉讼中被动必要时口头告知可转变成书面告知必要时对口头告知予以书面固定门诊病历记载住院病历中的病程记录、护理记录予以记载,手术同意书注意事
10、项,紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制条例第33条第1项规定民法紧急避险扩大手术范围，改变手术方式，补签 手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签字时要确认更改的内容患者及其家属为签字人无效签字的处理：代理问题无（限制）民事行为能力人不得签字或者代替别人签字,手术同意书存在问题(1),知情同意书被盗、被隐匿或者丢失 知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误 知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行补充和更新相关内容 知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性 随意修改、添加知情同意书中的内容和项目,手术同意书存在问题(2),知情同意书没有患者或其家属签字 知情同
11、意书使用专业术语或者英文缩写 知情同意书口气生硬，完全系命令口气 知情同意书缺漏重要的项目或者内容 知情同意书字迹潦草，难以辨认,手术同意公证问题,两种不良现象：患方不承认，医方不认真部分公证费用记入医疗成本,医疗告知实施注意事项,知情同意书推荐范本的说明根据本地、本医院的具体情况修订最佳注意义务与结果回避义务“免责同意”条款是为了避免医疗纠纷告知要结合当地公民文化素质水平,病历规范书写与管理,提高医院人员对待病历的法律意识（1）,当今影响医疗纠纷防范与处理的两大因素鉴定医院不能作用，不能控制病历医务人员及医院掌握主动权不主张医院完善病历,提高医院人员对待病历的法律意识（2）,病历的功能在扩展
12、刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,提高医院人员对待病历的法律意识（3）,病单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。,医疗机构如何实施“举证倒置”,提供病历和相关医疗材料注意其他医疗材料：检查、护理记录等提供相关法
13、规、文献资料文献的权威性在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告要求：简明扼要，提纲缬领，有层次标题,举证不能与败诉,医疗机构举证不能的几种情况病历丢失病历被证明为伪造病历内容有缺陷医疗行为本身有问题对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况,病历检查资料剩余药品及其包装输液、注射等器具医师的陈述证人证言录像资料,医疗机构可能具有的证据,病历的证据价值,书证的证明力一般大于其他物证病历属于书证病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件关于民事诉讼证据的若干规定第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证病历真伪判断规定第70条：
14、一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。,加强病历的管理（1）,医院领导在病案管理上要转变观念医院在病案管理上要采取的4个措施护士站的病历应该加强防盗措施重视病案室的负责人任命病历阅读人受到限制专人传送病历,加强病历的管理（2）,病历复注意事项申请人申请人提交的法定文件和证件复印的内容主观部分不能复印，只复印客观部分复印后核对并盖章注意要盖骑缝章依法收费,医疗纠纷的处理,依照法定程序处理发生医疗纠纷后的应对处理机制（见另一课件）调解诉讼,医疗纠纷的调解处理,医疗纠纷的非诉讼解决机制,非诉讼解决纠纷的方式和解,调
15、解,仲裁我国现行调解制度双方和解行政机关主持下的调解人民调解委员会主持下的调解司法调解,双方和解（1）,概念“私了”、“和解”。双方当事人意思自治的表现。但其前提是不得违反法律规定，不得侵害他人的合法权益和社会公共利益。绝大部分医疗纠纷通过该方式得到了解决，但应注意拒绝患者或家属的不合理要求。,双方和解（2）,法律性质协商解决是私法自治原则的具体体现。民事主体可以在符合法律规定的范围内自由处分自己的民事权利，因此医患双方当事人可以在法律允许的范围内对医疗事故的赔偿责任的争议通过自行协商的方式加以解决。,双方和解（3）,协商解决的基本原则诚实信用原则：民法中的“帝王条款”，指民事主体在民事活动过
16、程中应诚实守信，以善意的方式履行义务，不得滥用权利规避法律规定或合同约定的义务。在达成协议后，应当守信用，自觉履行协商约定的义务。,双方和解（4）,协商解决的基本原则双方当事人自愿原则：协商是建立在双方当事人完全自愿的基础之上，任何一方或第三方不得强迫另一方接受协商解决方式。在协商过程中不存在欺诈、胁迫或乘人之危，不存在重大误解或显失公平，否则协议无效。采用法定形式：制作协议书，见证。,双方和解（5）,对条例第47条的评述要求在协议书上载明：基本情况、事故原因、共同认定的事故等级、协商解决的赔偿数额、双方签字按照第47条的规定，是否事故是签署协议的关键，因此，必须在进行鉴定之后才能签署协议。显
17、然不符大多数的合实际调解情况。,双方和解（6）,对条例第47条的评述（续）双方是否有权确定事故等级？如果已经进行鉴定，且确定是事故，可以按照该条办理如果没有进行鉴定，又需要调解的，则按照下面的办法进行（“人民调解”阐述）,双方和解（7）,和解协议的规范书写格式、用词应注意规范，一次性解决。建议条款：“自本协议生效之日起，双方因某某医疗一事产生的争议即告终结，任何一方不得再以任何理由和任何方式向对方主张权利，包括但不限于投诉、提起诉讼等”。,双方和解（8）,和解协议的法律效力符合法律规定的协议书，双方当事人应当自觉履行对人民法院审理案件不具有约束力不能产生剥夺或者限制一方当事人诉权的法律效力,和
18、解协议书参考文本和解协议书甲方：北京医院乙方：（患者或其家属）鉴于患者李曾于2003年 月 日至2003年 月 日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。第一条 本协议相关数据如下：北京市2002年度职工平均工资：元。北京市2002年度城镇居民平均生活费：元。北京市城镇居民最低生活保障金：元。第二条 补偿项目及计算方法甲方同意向乙方补偿下述款项：（分项列举，略）第三条 甲方同意于本协议生效后 日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的
19、款项。第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。甲方：北京医院 乙方：代表：日期：日期：特别说明：本协议文本由北京陈志华律师事务所制作，仅供参考,双方和解（10）,注意事项尽量不要在单方面与患者达成的协议上认定是“事故”或者“承认有过错”，除非医院的医疗行为确实有问题，医院认可或者做过鉴定,双方和解（11）,注意事项（续）一旦确认过错，为
20、医方自认过错，在法律上属于不需要对方举证的事项武汉龙凤胎案例尽量让患方派懂医的代表参与调解防止患方是否提出来被医方蒙蔽，重大医学问题不懂，属于重大误解或者显失公平的协议,双方和解（12）,产生的问题最后诉讼中，被对方认定为“医院自愿赠与”，不包括在法院的判决赔偿中附条件的赠与，合同法第190条如果法院判决没有包含这部分费用，可以另行起诉,双方和解（13）,产生的问题（续）由于不写事故被对方认为“医方欺诈”问题确实存在尽量有对方懂医人参与引入人民调解机制公证不能增强双方和解的效力,人民调解委员会主持下的调解（1）,人民调解是指在双方当事人自愿的前提，在人民调解员的主持下，双方共同达成协议的过程。
21、所制作的调解书，以人民调解组织的名义制作，并加该调解专用章，调解员签字。这是目前我国处理民事纠纷的重要方式。,人民调解委员会主持下的调解（2）,人民调解的法律效力双方应当自觉履行不能排除一方诉讼，但是在诉讼中受到法律的严格限制,人民调解委员会主持下的调解（3）,最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定（2002年11月1日）经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议。,人民调解委员会主持下的调解（4）,调解协议有效需具备的条件当事人具有完全民事行为能力；意
22、思表示真实；不违反法律、行政法规的强制性规定或者社会公共利益。,人民调解委员会主持下的调解（5）,调解协议无效的条件损害国家、集体或者第三人利益；以合法形式掩盖非法目的；损害社会公共利益；违反法律、行政法规的强制性规定。人民调解委员会强迫调解的，调解协议无效。,人民调解委员会主持下的调解（6）,可变更或者撤销的调解协议：因重大误解订立的；在订立调解协议时显失公平的；一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的调解协议，受损害方有权请求人民法院变更或者撤销。,人民调解委员会主持下的调解（7）,撤销权消灭：具有撤销权的当事人自知道或者应当知道撤销事由之日起一年内没有行使撤销权；具有撤销权的当事人知道撤销事由后明确表示或者以自己的行为放弃撤销权。,人民调解委员会主持下的调解（8）,建议医院应当充分利用人民调解；相当于第三方的见证和国家赋予调解职权机关的调解；同时尽可能地要求患方在调解时要求自己的懂医的人员参与；避免对方主张有重大误解和显失公平；如果能够进行医疗事故技术鉴定最好。,
