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1、甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism,学习目的和要求,掌握Graves病的发病机制、临床表现掌握本病的实验室检查、诊断及鉴别诊断掌握抗甲状腺药物的作用机理、适应证、治疗期限及主要不良反应了解核素治疗和手术治疗的适应证，甲亢危象的处理原则,概述,甲亢的定义（definition of hyperthyriodism)甲亢的分类（Classification of Hyperthyroidism)Graves病(Graves disease GD)病因和发病机理(etiopathogenesis)临床表现(Clinical symptoms and signs)特殊临床表现(Specia
2、l Clinical symptoms and signs)实验室检查(laboratory tests)诊断及鉴别诊断(Diagnosis and defferential diagnosis)治疗(Therapy),定义,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（甲亢）。,甲亢的病因分类,Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢 自主高功能腺瘤 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 Graves甲亢最常
3、见，占所有甲亢的85%,Graves 病,又称毒性弥漫性甲状腺肿器官特异性自身免疫性病临床表现：甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼、胫前粘液性水肿,Graves 病,自身免疫性甲状腺疾病具有遗传背景：与HLA类型有关抑制性T淋巴细胞功能缺陷-B淋巴细胞产生自身抗体TSH受体抗体(TRAb)：甲状腺兴奋性抗体(TSAb)甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGI）TSH阻断性抗体(TBAb),病因和发病机理,Graves病的发病机理,自身免疫监控缺陷,自身抗体产生,Graves,遗传因素,环境因素,感染、毒素药物,HLA等,TsAbTGITBAb,TH,临床表现,多见于20-40岁成年女性，男女之比为1:46
4、1.甲状腺激素分泌过多症候群高代谢症候群：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻、糖、蛋白质分解加速精神、神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压差增大,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群消化系统：多食消瘦、排便次数增多肌肉骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少,临床表现,2.甲状腺肿大特点：弥漫性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。,临床表现,3.眼部表现单
5、纯性眼征甲状腺激素增多所致的，交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高浸润性眼征Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症,临床表现,眼部表现 单纯性突眼无症状 轻度突眼：突眼度不超过18毫米 瞬目减少 炯炯发亮 上睑挛缩 眼裂增宽,临床表现,浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降 眼球显著突出 突眼度多超过18毫米 二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全,非浸润性突眼与浸润性突眼的鉴别,非浸润性/良性,浸润性/恶性,症状,无,异物感、畏光、流泪结膜充血水肿,突眼度,对称性,发病机理,18mm,明显突出
6、可致眼睑闭合不全,左右对称,左右突眼度不等（3mm）,交感神经兴奋,自身免疫,特殊临床表现,胫前黏液水肿(pretibial myxedema),特殊临床表现,甲状腺危象 诱因感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗 临床表现高热或过高热 大汗 心动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄 恶心，呕吐，腹泻 严重患者可有心衰、黄疸 休克及昏迷,特殊临床表现,新生儿甲亢本病的患病率1/1000-2/1000。Graves病母亲的TSAb可以通过胎盘到达胎儿，引起新生儿甲亢。有的母亲的甲亢已经得到控制，但是由于循环内TSAb存在，依然可以引起新生儿甲亢。新生儿甲亢呈一过性，随着抗体消失，疾病自
7、发性缓解，临床病程一般在3-12周。,特殊临床表现,淡漠型甲亢多见于老年患者，症状与典型甲亢的症状相反，表现为神经抑郁的一种甲亢l淡漠、嗜睡；食欲减退、腹泻；皮肤干、冷；心率可不快；眼征及甲状腺肿大可不明显 l线索：消瘦、房颤、心力衰竭 l易误诊，发生危象，危象不易诊断,特殊临床表现,妊娠期甲亢 妊娠合并甲亢 HCG相关性甲亢,实验室检查,*血清甲状腺激素测定：TT3、TT4、FT3、FT4*促甲状腺激素测定：TSH*甲状腺自身抗体测定：TSAb、TGAb、TPOAb*影象学检查：超声、CT、MRI、核素扫描,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定 sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指
8、标，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：降低（0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高,知识点回顾,1.T4全部由甲状腺分泌，约99.98%与特异的血浆蛋白相结合，游离T4（FT4）仅约0.02%2.T3 20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来，循环中T3约99.7%特异性与TBG（甲状腺素结合球蛋白）结合，游离T3（FT3）约0.3%T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式,实验室检查,甲状腺激素 T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态。影响TBG的因素 妊
9、娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症,TT3、TT4为结合型与游离型激素之和，TT3、TT4主要反映结合型激素，受TBG影响很大游离型甲状腺激素（FT3、FT4）是甲状腺激素的活性部分，不受血清TBG浓度变化影响，可直接反映甲状腺功能状态。,总激素测定的不足及游离激素测定的必要性,实验室检查,甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢,实验室检查,甲状腺超声检查临床应用：测量甲状腺的体积结节的数量、大小和分布，甲状腺结节的物理性状；发现一些临床不易触摸到的小结节甲状腺癌患者术前、术后
10、复查，颈淋巴结有无肿大,实验室检查,131I摄取：一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘 甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢,实验室检查,同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节,诊 断,病史 家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳累等诱因临床表现 高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征实验室检查 血清FT4、FT3升高，TSH下降。,诊断,Graves病的诊断标准：临床甲亢症状和体征 甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可无甲状腺肿大 血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高 眼
11、球突出和其它浸润性眼征 胫前粘液性水肿 甲状腺受体抗体（TRAb或TSAb）阳性 以上标准，为诊断必备条件，为诊断辅助条件。,鉴别诊断,与其他甲亢的鉴别：结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、亚急性甲状腺炎伴甲亢。与非甲亢的鉴别 单纯性甲状腺肿：更年期综合征 神经症 其他：结核、恶性肿瘤、慢性结肠炎、心脏 病、糖尿病、眶内肿瘤等,鉴别诊断,亚甲炎：滤泡上皮细胞被破坏，T3、T4释放入血 有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4、TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果,治疗,一般治疗：注意休息 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素 限制碘的摄入 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者
12、给受体阻滞剂,治疗,针对甲亢治疗：抗甲状腺药物 131I 手术,治疗,ATD、131I、手术三种甲亢治疗方法各有利弊ATD治疗可以保留甲状腺功能，但疗程长、治愈率低，复发率高；131I、甲状腺次全切除通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短，治愈率高，复发率低，但甲减的发生率高。,抗甲状腺药物治疗,药物种类：硫脲类：MTU、PTU咪唑类：他巴唑、甲亢平药物作用机理：抑制甲状腺过氧化物酶活性、抑制碘活化-抑制甲状腺激素的合成PTU抑制T4转化为T3适应症：病情轻、甲状腺轻中度肿大20岁以下、孕妇、年老、肝、肾功能不全者术前准备术后复发、,抗甲状腺药物使用方法：控制、减量、维持三阶段
13、，疗程：1.5-2年,抗甲状腺药物使用方法：控制、减量、维持三阶段，疗程：1.5-2年,抗甲状腺药物治疗,抗甲状腺药物规律治疗2年以上 评估后决定是否停药 甲状腺明显缩小及TSAb阴性者 停药后复发率低 停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者 停药后复发率高 故对此类患者应再延长治疗,抗甲状腺药物治疗,副作用：粒细胞减少：多发生用药后2-3个月、如WBC3*109、粒细胞1.5*109应停药过敏：药疹肝损害、胆汁淤积综合症复发与停药：复发指甲亢缓解停药半年后又反复者。,其他药物治疗,复方碘溶液：术前准备和甲亢危象作用：减少甲状腺充血、阻止TH释放、抑制TH合成和T4转化为T3（暂时）受体阻断剂：阻
14、止受体抑制T4转化为T3哮喘者禁用,放射性131I治疗,作用机理：放射性I131被甲状腺摄取后释放出射线而破坏甲状腺组织。射线在组织内的射程只有2mm，不会累及毗邻组织。适应证：（1）年龄25岁、中度甲亢（2）不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发（3）不宜手术或术后复发（4）高功能性甲状腺结节和非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者,放射性I131治疗,剂量与疗效：根据甲状腺的重量及最高摄碘率计算并发症：甲状腺功能减退放射性甲状腺炎突眼的改变,手术,治愈率95%复发率0.6-9.8%适应证：中、重度甲亢，服药效果差，复发甲状腺巨大，有压迫症状胸骨后甲状腺伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢,手术,术式：一
15、侧全切+另侧次全切 两侧次全切手术并发症：伤口出血、感染甲状腺危象喉上、喉返神经损伤甲状旁腺功能低下甲状腺功能减低,特殊的甲亢类型治疗,甲状腺危象特异治疗：抑制TH合成：PTU600mg,200mg tid抑制TH释放：复方碘溶液30-60d,5-10d tid抑制T4转化为T3：心得安30-50mg,tid氢化可的松：100mg降低血中TH浓度：透析支持疗法：补液、电解质、酸硷平衡对症治疗：吸氧、防治感染、降温防止复发,浸润性突眼的治疗(Therapy of exophthalmos),保护眼睛：墨镜、眼罩、抗菌素眼膏、高枕卧位、限盐、0.5%氢化可的松滴眼早期选用糖皮质激素和免疫抑制剂：强的松、甲强龙、环磷酰胺严重者可行手术或球后放射治疗,参考资料,中国甲状腺疾病诊治指南-中华医学会内分泌学分会 2009-7-8内科学-王吉耀 主编,谢谢！,
