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1、,人工气道湿化及其护理方法研究进展,杨梅,摘要,人工气道的湿化处理关系到通气质量与治疗效果，其中对湿化过程中细节的处理是关系到湿化效果的重要方面。本文就湿化方法、湿化液种类、温度、量及速度方面的最新护理进展进行分析，以为其临床应用和护理提供依据。,2,关键词 人工气道；湿化处理；护理；进展,3,4,人工气道 是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗,是危重病人抢救中的重要手段之一,呼吸道黏液-纤毛系统是呼吸道的第一道防线，对于维持呼吸道湿化及维持正常的防御功能起重要的作用。正常呼吸过程中，干燥、低温的空气流经上呼吸道后，逐步变得湿润温暖以利于在肺泡进行
2、气体交换。在正常情况下，呼吸道必须保持一定湿度，才能保证纤毛的正常运动和黏液分泌。人工气道建立后，由于缺少上气道对吸入气体的加温和加湿作用，易引起下呼吸道气管黏膜干燥，分泌物黏稠，从而易于形成痰栓，阻塞气道。由于呼吸道纤毛摆动受损，黏液移动受限甚至气道黏膜上皮发生炎性反应改变，导致肺部感染发生；分泌物黏稠也可阻塞小气道，出现肺不张。气道湿化可以起到稀释痰液、促进痰液及时排出、保持呼吸道通畅、保持气道湿润的作用。所以，合理的人工气道湿化处理是预防肺部感染的一项重要措施1,6,选择最佳的气道湿化方法是临床护理学中一个值得探索的重要问题。一般护理方法是保持室内温度在2022，湿度在60%70%。定时
3、翻身拍背，及时吸痰，保持呼吸道通畅。同时护士要注意观察痰液的颜色、性状、量等，发现患者痰液呈度黏稠时，即采用适宜湿化方法稀释痰液2。,7,1.人工气道湿化的方法,人工气道湿化应该遵循的原则是尽可能模拟或接近正常生理状态，并且能够保证充足的液体供应。目前应用的方法主要有：1.1 加热湿化器1.2 热湿交换器（人工鼻）1.3 雾化加湿 1.4气道滴注湿化法 1.5喷雾器加湿 1.6气泡式湿化器湿化 1.7湿纱布覆盖法 1.8空气湿化,8,加热型湿化器(heated humidifier,HH)湿化,应用HH将水加温后产生蒸汽，混进吸入气中，达到加温、加湿的作用。此方法可使气道内的气体温度达到 37
4、,相对湿度100%,以维持气道黏膜完整,纤毛正常运动及气道分泌物的排出,以及降低 VAP的发生率。带呼吸机病人与不带呼吸机病人都可使用，电热恒温湿化法已是现今最受推崇的一种湿化方法。,提示问题,由于呼吸机管道内外温差，在管路上形成冷凝水,被视为高污染物。因此，呼吸管路的位置应低于气管导管，冷凝水集水瓶应处于整个管路的最低位，以避免冷凝水误吸入呼吸道，导致人工气道相关性肺炎的发生。随着 HH与含有单或双加热丝环路的联合使用，使得 HH的环路冷凝物的产生也减少。但研究发现，呼吸机管路有导线存在，在清洁消毒时增加了感染的风险，在对呼吸机加温导线的细菌培养结果观察到有细菌在其上定植，所以加温导线的存在
5、明显增加了呼吸道的感染率。缩短管道长度、增加管壁厚度、提高环境温度也可以减少冷凝水的产生，降低感染几率。,人工鼻(HME),11,人工鼻(HME)是根据人体解剖湿化系统的机制所模拟制造的替代性装置，可通过保留呼出气体内的热量、水分，对吸入的气体起到加温和湿化的作用，并且能够过滤细菌和尘粒。具有避免湿化过度或湿化不足、无效死腔量少、减少肺部感染等优点。由于HME简单，安全和轻便，因此可广泛用于使用呼吸机、气管切开和气管插管患者。陈莲芳等3的研究结果也表明应用人工鼻湿化效果明显优于湿化灌组。人工鼻的缺点在于不提供额外热量和水气，因此对于痰多黏稠并且存在脱水、低温或肺疾患引起的分泌物滞留患者，人工鼻
6、并不是理想的湿化装置4,缺点：不额外提供热量和水分，有湿化不充分的可能 呼吸道分泌物粘稠的病人 不是理想装置 相对的气道阻力高的病 人不宜使用可,优点：装置的安装、使用和 维修简单 价格低廉 没有电和热的危险 相对的可避免湿化不足 或过度的情况,热湿交换器（人工鼻，HME）,雾化加湿,13,雾化分为加温雾化和不加温雾化。从雾化器的类型分，雾化有超声雾化、氧气雾化器雾化、高频振动雾化及喷射式雾化器雾化等。雾化时间长短可以分为持续雾化和间断雾化。加温雾化雾化气流能够避免在人工气道口液滴形成、湿纱布覆盖等引起的不安全因素，有助于保持患者呼吸道正常功能，能使气管和支气管充分扩张湿化，起到较好改善肺部通
7、气的作用5-6。持续雾化会导致患者发生缺氧，所以临床上主张小剂量间断雾化优于持续雾化。但是如果湿化液中加入抗生素尽量不要选用雾化加湿。,14,气道滴注湿化法,主要包括间断气道内滴入和持续气道滴注湿化方法。,15,间断气道内滴入一般是于吸痰前用一次性注射器抽取湿化液直接快速注入。间断推注湿化法易引起患者刺激性咳嗽、憋闷、心率增快、缺氧、血压升高等并发症。陈建芬等7报道将0.9%氯化钠溶液直接泵入气道会导致湿化液进入气道后分布不均，使某些细小支气管得不到充分湿化，同时患者咳嗽或吸痰操作时易脱出，不仅影响湿化效果，还增加感染机会。这提示护理工作者在以后使用气道滴注湿化方法时应更注重于小支气管的充分湿
8、化。,16,持续气道内滴注湿化法使气道始终处于湿化状态，减少咳嗽次数及其对气道黏膜的损伤，因而对气道刺激小，不易引起咳嗽，此法能够有效克服湿化液大量快速注入引起患者呛咳和憋气等症状。因此近年来许多的先进设备应用都采用此项湿化方法。杨晓容8对90例人工气道患者分别进行输液泵控制持续气道内滴注湿化、精密输液器持续气道滴注湿化和间断气道内滴注湿化的效果进行了对比研究，发现进行气道内滴注湿化患者的各项指标如血氧饱和度、带管时间和吸痰次数均优于对照组。贺照球9将精密输液器用于气管切开患者气道湿化，持续气道内滴注湿化液，发现可有效降低痰液黏稠度，利于痰液排出，他们认为此法操作简单，安全可靠。,17,常用湿
9、化方法,喷雾器加湿 将湿化液加入到喉头喷雾器中，对准套管口挤压气囊，将湿化液喷到气管内，达到预防感染的目的。喷雾给药能够扩大药物在呼吸道中的应用，增加了局部用药疗效，控制局部感染。湿化液在喉头喷雾器中不易被污染，使用方便，省时省力，安全性高，喷出的水珠小而均匀，不易引起呛咳及窒息，其用物经济实惠，湿化液不被浪费，可提高局部用药的疗效，预防感染。喷雾器给药在临床应用较多 气泡式湿化器湿化是最常用的湿化装置，氧气从水下导管通过筛孔 多孔金属或泡沫塑料形成细小气泡，增大氧气与水接触的面积，以达到湿化目的。筛孔越多，接触面积越大，湿化效果越好。有研究表明，气流量越大，氧气与水接触时间越短，湿化效果越差
10、。,湿纱布覆盖法 为了保持患者气道的湿化,临床上的传统的做法用生理盐水纱布湿敷气管套管外口,可增加吸入空气的湿度,起到湿化的作用,还可防止空气中的灰尘、微粒进入气道。缺点：这种传统的湿化方法远远不能解决气管切开术后呼吸道水分从气管切口处不断的大量的丢失。且有学者认为用湿纱布覆盖存在误区,既减少通气面积,且吸痰时反复取走湿纱布易增加感染机会。改良：可选用面罩对准气管套管外口,用细线固定于颈部,既利于人工气道的观察,又不会减少有效通气面积,且患者感觉舒适,有时可将稀薄的痰液自行咳出气道外,减轻了吸痰的刺激,从而减少对气管黏膜的损伤 空气湿化 是一种间接的湿化方法，利用加湿器或直接加热成蒸汽来湿化空
11、气，湿化水不少于250ml/h，并采用拖地、洒水等方式经常湿润地面，维持室内温度22，相对湿度60%。合理的空气湿化也是一种有效可靠的湿化方法。,19,湿化液的选择,临床护理中根据痰液性状，选择合适的湿化液，可显著改善痰液性状，减少痰量及痰痂，减少肺部感染发生，提高人工气道护理的质量。目前临床常用湿化液有 生理盐水 无菌蒸馏水 0.45%氯化钠 1.25%碳酸氢钠溶液 药物湿化液,2 湿化液的选择,无菌蒸馏水和0.45%盐水湿化效果优于0.9%氯化钠溶液，其原因在于0.9%氯化钠溶液进入支气管后水分可快速蒸发，导致钠离子在肺泡支气管沉积形成高渗，从而容易引起支气管水肿，不利于气体交换，而0.4
12、5%盐水对气道无刺激作用。蒸馏水稀释黏液的作用强，但其刺激性也强，故只有在分泌物稠厚，量多，需积极排痰的情况下才使用蒸馏水；刘海燕等10分别用0.9%氯化钠、0.45%氯化钠、灭菌注射用水和1.25%碳酸氢钠溶液进行气道湿化，于每次吸痰前注入湿化液24 mL。研究结果表明0.45%氯化钠溶液具有较好的湿化效果；对于分泌物多且黏稠的患者，灭菌注射用水效果较好；而对于痰痂、血痂形成的患者，建议用1.25%碳酸氢钠溶液。李红等11采用碳酸氢钠联合盐酸氨溴索用于气管切开患者术后进行气道湿化，能使患者痰液得到有效地稀释，改善了肺通气功能，有效地清除气道痰液，从而减轻患者的痛苦，降低护士护理工作风险系数。
13、糖皮质激素:常用的有：地塞米松，有抗炎作用，可减少呼吸道内炎症因子的产生，抑制其对粘蛋白合成分泌的刺激作用；最常用于慢性阻塞性肺部疾病的患者。糜蛋白酶：具有抗炎和防止局部水肿的作用，促使痰液稀释便于咳出，对于脓性和非脓性的痰液都有效。,21,3 湿化液的温度,在采取湿化措施时，需要对气体的温度进行控制。由于正常人体内热量的放散7%8%由肺负担，如果长时间吸入温度过高气体，会导致体温升高，患者会出现喉痉挛、发热、出汗、呼吸功能增加等症状，严重者甚至可发生气道烧伤和高热反应。如果湿化液温度过低，纤毛运动会受到抑制，失去湿化效果，气道过敏者易诱发哮喘发作甚至寒战反应。所以湿化液应该保持在3235，逐
14、渐升至37水平。这种温度下相对湿度可维持纤毛活动的生理要求，若需要加强湿化，应相应提高吸入气体温度，但应小于40。为保证吸入气体的温度和湿度，还应维持室温在2024，相对湿度为60%70%。所以采用湿化措施时，一定要注意吸入气的温度，给予合理的湿化。,22,4 湿化液的量及速度要求,痰液黏稠程度以及引流是否通畅是衡量湿化效果的可靠指标。正常人体经呼吸道蒸发水分每日约300500ml，人工气道建立后，呼吸道丢失水分增多，为8001200ml,应用持续气道内滴注者,以510ml/h的速度滴入，湿化量以250300ml/d为宜。呼吸机上的加热湿化器每天湿化量应250ml，速度以1020ml/h为宜。
15、但确切的量仍需视临床情况调整。湿化液的用量取决于体温、室温、通气量大小、空气湿度、患者吸入气量的多少、痰液的量和性质等多种因素。姜超美等12将痰液黏稠度分级，根据痰液黏稠度确定湿化液用量。,23,痰液黏稠度确定湿化液用量,24,湿化效果判断,25,临床表现为痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。,临床表现为痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变,临床表现为痰液粘稠不易咳出或引出，听诊气道内干鸣音，有痰痂形成。可突然出现吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀
16、及脉搏氧饱和度下降等,结论,总之，建立人工气道患者要保持呼吸道的通畅和湿化，其中气道湿化是气道管理中最重要的，气道湿化效果体现了护士对患者气道管理的水平。人工气道的湿化方法很多，临床效果评价也不尽相同。但总体上来说，人们对气道湿化的效果研究越来越重视，在湿化的原理和方法方面进行了大量的临床试验和研究，也取得了很多进步。随着人工气道技术的不断应用和逐渐成熟，医务工作者对人工气道湿化的方法将会有更深的了解和研究进展，从而为临床护理工作提供更优化的气道护理方法，从而进一步提高临床疗效，确保患者的舒适和安全。,26,参考文献,1 李秀川.气管切开气道湿化患者湿化量的研究J.蚌埠医学院学报，2010，3
17、5(7)：731-732.2 余明杰，倪玲云，周碧君.气管切开患者气道湿化的管理J.现代中西医结合杂志，2006，15(2)：255-256.3陈莲芳，陶芳萍，王银娥，等.人工鼻在机械通气患者气道湿化中的应用J.蚌埠医学院学报，2010，35(7)：733-734.4胡祥芹，王春梅.人工气道湿化的研究进展J.护理研究，2008，22(11)：2824-2826.,27,参考文献,5袁月华，熊艳，葛慧青.加温雾化器在人工气道中应用J.护理学杂志，1999，14(5)：295-296.6 潮欣畅，王美蓉，张磊洁，等.温雾化改善心脏直视术后肺通气的临床研究J.实用护理杂志，2001，17(2)：24
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