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1、急性左心衰竭的临床特点及治疗进展,胡永强,心力衰竭（heart failure）,心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。,急性左心衰竭,左心室心肌收缩力下降，导致左心室充盈压异常增高，使肺静脉回流受阻，发生肺循环淤血。,一、病因及诱因,常见病因1、急性广泛心肌梗死、急性心肌炎使心肌收缩 力在短时间内明显降低，左房排血量急剧下降。2、急性机械阻塞、严重二尖瓣狭窄、左房粘液瘤、主动脉狭窄、原发性高血压、动脉总干或大分支栓塞。3、急性心室舒张受限，如大量急性心
2、包积液或积血。4、快速心律失常，如室颤、心室暂停、显著的心动过缓。,诱因感染、栓塞、心律失常、水电失衡、电解质紊乱、劳累、情绪激动、贫血、出血、输液过速、过量、输血、妊娠及分娩等。,二、发病机制,在病因及诱因的共同作用下，左室在短期内排血量急剧减少，心脏压力或容量负荷显著增加，左室舒张末压和左房平均压急剧升高，液体从毛细血管渗入到肺间隙、肺泡、肺细支气管而发生肺水肿。,三、临床表现,症状：发病急骤，病人突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，常咳粉红色泡沫样痰。,体征：1、望诊：呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，口唇紫绀，大汗淋漓；2、触诊：心尖搏动向下移位，可出现“交替脉”；3、叩诊：可出现心
3、界扩大；4、听诊：双肺布满湿罗音，常伴哮鸣音，心率加快，心尖部有奔马律，交替脉；5、血压可升高，但伴有心源性休克时血压降低。,四、辅助检查,1、动脉血气分析：早期氧分压轻度下降或正常，有肺泡性水肿时氧分压明显下降，二氧化碳分压增高；2、胸部X线片：可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈蝴蝶状；3、血液动力学监测（漂浮导管）：主要动力学表现为左室舒张末压、肺毛细血管楔压（PCWP）增高，PCWP18mmHg，当PCWP在18-20mmHg时出现轻度肺淤血；20-25mmHg时出现中度肺淤血；26-30mmHg时可出现严重肺淤血；超过30mmHg时出现肺水肿。,4、BNP检测：可以鉴别心力衰竭与其他造成
4、呼吸困难的病因：,五、诊断及鉴别诊断,诊断标准：1、有引起急性左心衰的病因；2、发病急骤，突然出现严重呼吸困难，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，伴烦躁不安，口唇青紫，大汗淋漓，双肺布满湿性罗音，伴有哮鸣音，罗音以后背部为著，心率增快，有奔马律；3、胸片可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈蝴蝶状；4、血流动力学：左室舒张末压增高，18mmHg。,鉴别诊断：,支气管哮喘：多为青少年；无心脏病史及心脏体征，常在春秋季节发病，有过敏或长期哮喘史，肺内布满哮鸣音，呈呼气性呼吸困难；有肺气肿体征；胸片心脏正常，肺野清晰或肺气肿征象；对麻黄素、肾上腺皮质激素和氨茶碱有效。,喘息性支气管炎急性发作：,患者多有慢性支气
5、管炎病史；老年人多见，发病年龄轻者，多有幼年患病史；发病多在冬春季节，多与感染有关，发病时咳嗽伴喘息，咳出黄色粘痰为主；肺部有散在干湿罗音；给予抗感染，解除支气管痉挛治疗有效。,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：,有严重创伤、休克、感染等病史；表现为突发性，进行性呼吸窘迫，发绀，常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等，通常氧疗法不能改善。早期体征可无异常或仅闻及双肺干罗音、哮鸣音，后期可闻及水泡音或管状呼吸音；胸片早期无异常，晚期可有大片浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。强心利尿治疗有效。,自发性气胸,患者无肺病或有慢性阻塞性肺病、肺纤维化、肺脓肿；气胸发生前常有咳嗽、剧烈运动，打喷嚏，大笑或屏气、用
6、力等诱因；而后突然出现剧烈胸痛与呼吸困难；胸片检查可以确诊；胸穿抽出胸腔积气可使呼吸困难缓解。,六、处理,治疗原则：降低左房压和左室充盈压，增加左心室排血量，减少循环血量，减少肺泡内液体渗入，保证气体交换。治疗的目的在于改善心功能，减轻肺淤血，治疗需争分夺秒，采取镇静、吸氧、强心、利尿、扩张血管并去除诱因。,1、采取坐位或半坐位：两腿下垂，以减轻心脏负荷，改善通气血流比值，也可用止血带轮扎四肢（15min/次），减轻肺水肿，有效的减少静脉回心血量，待症状缓解后逐步解除止血带，禁用于休克及贫血病人。,2、镇静剂的应用：（1）吗啡的应用：3-5mg，iv，可以每15min重复1-2次以减少焦虑，消
7、除病人的烦躁不安，同时能扩张静脉及动脉，减少心脏前后负荷。肺水肿伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用吗啡，年老体弱者减量。（2）地西泮：对于症状不严重者可使用地西泮注射液每次5-10mg肌内或静脉注射。,3、吸氧 以高流量吸氧（5L/min），导管或面罩吸氧或正压通气以增加肺泡内压力；改善通气/血流比值，同时给予20-30%乙醇湿化给氧，因乙醇能降低肺泡内表面张力，使肺泡破裂消散，从而改善肺部气体交换，迅速缓解缺氧症状。,4、利尿：呋塞米40-100mg，iv，（2min内推注），迅速起到利尿作用，减少血容量而减轻心脏前负荷，很快缓解呼吸困难，必要时可重复使用，但注意电解质和血压。也可用
8、强利尿剂布美他尼（丁尿胺）1mg，iv。,5、血管扩张剂：可减轻心脏前后负荷，增加心排血量，减轻肺淤血，改善心脏功能。硝普钠：小动静脉扩张剂，降低左右室充盈压及前后负荷，降低心肌秏氧。由小剂量开始，20ug/min起，可逐步增加剂量，有效剂量范围大多在50-150ug/min，超过72小时可出现氰中毒，6小时更换一次液体，避光。,酚妥拉明：受体阻断剂，扩张小动静脉，初始量0.1ug/min，一般有效剂量0.3ug/min，有时根据需要可调至2ug/min。硝酸甘油：通过局部内皮细胞产生一氧化氮，尤其是静脉系统，在血管内容量增加的情况下最有效，如有效血容量不足，则有降低血压的危险。用法：50-1
9、00mg入250ml葡萄糖盐水，开始以10-20ug/min静脉滴入，以后每隔5-10min增加5-10ug/min，直到临床有效。,小剂量硝酸甘油（30-40ug/min）使静脉扩张，大剂量（150ug/min）使小动脉扩张，并有扩张冠脉的作用，故用于冠心病、急性左心功能不全效果佳，不间断超过24小时产生耐药现象，血压低者可与多巴胺、多巴酚丁胺合用。,6、正性肌力药物：加强心肌收缩力，旨在对抗升高的压力负荷，增加心排血量，降低左室舒张末压，缩小左心室容量负荷，降低心肌张力，从而减少心肌秏氧量，改善心脏功能。,强心药物：洋地黄类制剂迄今为止仍是加强心肌收缩力最有效的药物。对于冠心病、高血压心脏
10、病应首选毒毛花甙-K。毒毛花甙-K在强心的同时有扩张冠状动脉的作用。,用法：剂量为0.25-0.5mg入5%葡萄糖20ml缓慢静推，必要时4-6小时再予0.125mg，静脉应用5-20分钟起效，30分钟-1小时达高峰，对于风心病并房颤患者，选用西地兰注射液，西地兰注射液0.2-0.4mg入5%GS20ml中缓慢静推，必要时2-4小时再予0.2-0.4mg，10分钟有效，1-2小时达高峰。,磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农，抑制磷酸二酯酶活性，待Ca2+内流增加，心肌收缩力增加。米力农作用是氨力农的10-20倍，一般先给负荷量50ug/kg静脉注射，然后以0.375-0.75ug/kg.min，
11、静脉滴注维持，每日总量不超过1.13 ug/kg.min，此药仅用于重症心衰时，宜短期应用。,儿茶酚胺类：多巴酚丁胺：是合成的儿茶酚胺类，主要作用于心肌受体，可直接增加心肌收缩力，主要用于心排出量降低的急性心衰。用法：初始量2.5ug/kg.min，可逐渐增至10ug/kg.min。,多巴胺：是去甲肾上腺素的前体，兴奋心脏1受体而增加心肌收缩力，小剂量时 2-5ug/kg.min，可作用于肾、肠系统、冠状动脉和脑动脉床的多巴胺受体，故使相应血管舒张，当剂量超过10ug/kg.min，兼具兴奋受体而至全身血管床收缩的作用。,钙增敏剂：左西孟旦，新型正性肌力作用，多用于慢性心衰失代偿者，目前国内未
12、上市。,7、糖皮质激素：降低毛细血管通透性，减少渗出，对于急性肺水肿有效。应在病程早期足量使用。常用地塞米松，每次5-10mg静脉注射或使用氢化可的松100-200mg静脉注射。,8、其他：氨茶碱应用，可缓解支气管痉挛，兴奋心肌，增加心肌收缩力，减轻呼吸困难。若患者心率较快，可选用二羟丙茶碱0.5g入50ml液稀释以5-10ml/h静脉泵入，每日最大量不超过2g。,9、治疗原发病：消除诱因，如高血压采取降压措施；快速心律失常要纠正心律失常；二尖瓣狭窄者行紧急二尖瓣球囊成形术或二尖瓣分离术。,10、机械辅助循环：对于急性心肌梗死所致的心源性休克即泵衰竭者药物治疗有限，可采用主动脉内气囊反搏术，可
13、减轻心脏负荷，改善心功能。,七、治疗注意事项：,1、反复应用利尿剂一定要注意监测电解质情况，发现低血钾需及时纠正；对于有糖尿病、氮质血症、高尿酸血症要慎用；对于急性心肌梗死或主要动脉狭窄引起的肺水肿应慎用。,2、将扩张血管药物与非苷类正性肌力药物合用，可发挥各药疗效，减少不良反应，比单一种药物疗效佳，诸如硝普钠与多巴胺或硝普钠与多巴酚丁胺联合应用治疗急性左心衰，即可改善组织灌注，又可迅速解除肺水肿症状，避免血压过度下降。,3、应用强心药物：注意询问过去洋地黄类药物史，老年人伴有严重缺氧、低血钾、高钙、休克时应当慎用或减量，重度二尖瓣狭窄、梗阻性心肌病、预激综合症者应慎用或禁用，急性心肌梗死24小时内及急性心脏压塞者不宜应用。,谢谢！,
