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1、断指(肢)再植术前术后护理 2013年7月3日,回顾,1962年美国Malt和Mc Khann成功接活一位12岁男孩完全离断的上臂，成为世界上第一例断肢再植临床成功的病例，但他们于1964年才报道1963年上海市第六人民医院陈中伟，钱允庆接活了我国第一例前臂完全离断的肢体，并于同年9月在罗马举行的第20届国际外科 学会议上发表，成为世界医学史上首先报道的病例,定义：,断指再植手术是指:在光学显微镜下把完全或不完全离断的指体重新吻合，彻底清创作骨、肌腱及血管皮肤的整复术，加之术后各方面的综合治疗，使之成活并恢复其一定功能的高精细手术。,分类,1、根据肢体离断程度分：完全性离断伤远侧完全离体，无任
2、何组织相连，或极少量组织相连，清创时须切除者不完全离断伤肢体骨折或脱位，软组织断离超过总量的2/3，主要血管断裂，不吻接血管将坏死者（断指周径小于1/8）（断肢周径小于1/4）2、根据肢体离断损伤性质分：整齐离断伤 不整齐离断伤3、按致伤的原因分：切割伤，撕脱伤，压砸伤等,术 前 护 理,现场急救（四个方面）,止血包扎保存断指（肢）迅速转运,注意事项,首先应注意伤员休克情况，有无其他部位的合并伤断肢仍在机器中，切忌强行将肢体拉出或将机器倒转，以免增加损伤，而应立即停止机器转动，拆开机器取出断肢 如有搏动性动脉出血，可加压包扎，也可将该血管单独结扎，切忌盲目使用止血钳或止血带断指如被动物吞吃。遇
3、此种情况，可立即将动物处死，从胃中取出断指，仍有再植成活的可能。若稍有拖延，断指则被动物胃液消化变性，难以成活。不完全离断者夹板固定,院前断指（肢）的保存,用无菌敷料或清洁敷料包扎 干燥冷藏方法保存 切忌：直接与冰块接触（以免冻伤）任何液体浸泡手术距外伤时间，以热缺血6-8小时为限早期有效的对断指进行处理，尽早手术，可提高再植成活率,院内断指（肢）的保存,如果断肢污染严重，应先用肥皂水或生理盐水冲洗，再冷藏保存病人到达医院后如果有休克症状或同时存在危及生命的并发症，而不能立即进行再植手术时，应将断离的肢体先送至手术室，经过刷洗和皮肤灭菌，用肝素生理盐水灌注冲洗，然后用无菌巾将断肢（指）包好，置
4、入2-4摄氏度的冰箱内，待全身情况许可时，施行再植手术,术 后 护 理,长期医嘱,按臂丛麻醉（断指再植术后）常规护理一级护理普食持续灯烤患肢抬高制动绝对卧床休息一周石膏托护理禁烟注意伤口出血、观察伤指末梢血循环 1/1h（指端颜色、皮温、毛细血管反应）生理盐水 100ml代+头孢xx xg,静滴 2/日 0.5%甲哨唑 100ml,静滴 2/日低分子右旋糖酐 500ml,静滴 2/日罂粟碱 60mg,肌注 1/6h阿斯匹林 50 mg,口服 3/日,术后消除焦虑恐惧紧张等不良情绪，讲解情绪与手术成功间的因果关系，减少探视人员，防止情绪波动太大引起血管痉挛,心理护理,环 境,病房整洁，保持空气流
5、通，控制探访人员，防止交叉感染。室温控制在2426度之间，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。湿度控制在6070%。为了保持局部温度可用60100W烤灯照射，灯距为3050cm，告知病人及家属不可自行调整距离以免引起灼伤。,断指血运观察,术后3天内，是吻合血管出现循环危象的高发期，因此应每1-2小时观察一次 皮肤颜色：红润 苍白：动脉危象（痉挛、栓塞）红润 紫红：静脉危象（静脉受阻）皮肤温度：与健侧对比，12度指腹张力毛细血管充盈试验指端小切口放血试验,局部血液循环的观察1,皮肤温度1.正常指标 再植肢(指)体的皮肤温度应在3335，与健侧相比温差在2以内，手术结束时皮温
6、一般较低，通常应在3小时内恢复。2.注意事项 测量皮温(包括移植组织及健侧组织)的部位应固定，可用圆珠笔标出，以便定位观察。测定的先后次序及每次测量时间要恒定。压力要恒定，一般应用半导体点温测定计，当用压较大时，点的接触面积较大，测出的温度也较高。3.干扰因素室温及患肢局部温度干扰：再植的肢(指)体为失神经组织，温度调节功能已丧失，极易受到外界温度的影响，特别局部有烤灯时，皮温的高低不能反映实际情况。暴露时间的干扰：移值组织一般均用多层纱布、棉垫包裹而保暖。一旦暴露后，皮温即随外界温度的变化而变化，暴露的时间越长，皮温的变化越大。减张切口的干扰：因血液循环危象而作减张切口后。组织的渗血、渗液可
7、干扰皮温的测定。4.变化规律平行曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度在相差土0、52、0以内呈平行变化，说明动静脉吻合口通畅，移植组织血液循环良好。骤降曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度突然相差3C以上时，大多是由于动脉栓塞所造成，应立即行手术检查。分离曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度相差逐渐增大，一般2448小时后皮温相差达3，这种曲线大多是静脉栓塞的表现。,局部血液循环的观察2,皮肤颜色1.正常指标 再植肢(指)体的皮肤颜色应红润。或与健侧的皮肤的颜色相一致。2.干扰因素 光线明暗的影响：在自然光线下观察皮肤颜色比较可靠。皮肤色素的影响：皮肤色素随民族、地区及个体不同而有所差异。3.变化规
8、律 皮色变淡或苍白，说明动脉痉挛或栓塞。皮肤出现散在性瘀点，大多是静脉部分栓塞或早期栓塞的表观。随着栓塞程度的加重，散在性瘀点相互融合成片并扩展到整个移植组织表面，提示栓塞已近完全。移植组织的皮肤颜色大片或整片变暗，说明静脉完全性栓塞，随着栓塞时间的延长皮肤颜色逐渐由暗红红紫紫红紫黑。当动静脉同时栓塞时，移植组织的皮肤呈灰暗色。最后变为紫黑色。,局部血液循环的观察3,毛细血管返流测定1.正常指标 指压皮肤后，皮肤毛细血管迅速充盈，在12秒钟内恢复。2.干扰因素 毛细血管返流是很少受外界因素干扰的客观观察指标，对临床判断再植肢(指)体有无血循存在有最直接的价值。3.变化规律 动脉栓塞时返流消失，
9、静脉栓塞时返流早期增快后期消失。而不论动脉痉挛或静脉痉挛，肢(指)体毛细血管返流不均会消失，故毛细血管返流是临床鉴别栓塞或痉挛最重要的指标。,局部血液循环的观察4,脉搏测定可检查远侧再植肢解肢体的桡动脉或足背动脉搏动情况，这种方法简易可行。如肢体肿胀，触摸不清时，可用脉搏描绘器或手指体积描记器。有时再植肢体肿胀严重，其准确性受影响，此时可根据肤色、充盈等情况综合判断。针刺与切开用针刺指端或在手指末节侧面作03o5cm的小切口，根据有无渗血，渗血量及颜色来判断动脉供血或静脉回流的情况。如切开时压力高，水肿透明的皮下组织自切口中膨出，这表现淋巴液与血浆淤积组织间隙中，证明静脉回流受阻。,局部血液循
10、环的观察5,超声波测定肢体血液循环采用多普勒法比较健侧与患侧动、静脉多普勒信号的音量大小与振幅的高低来推测血液通畅情况。此法可测及指动脉的末端，既不增加组织损伤，又可反复探测，但检测时需使用偶合剂，易造成再植肢（指）污染。因此，临床上多不采用。血管危象的观察及处理突然发生的循环危象，大多数由于血栓形成所引起。渐渐发生的供血不足，一般由于血管痉挛所引起。再植肢体循环危象一旦发生。首先需迅速判断为动脉危象还是静脉危象，然后进一步鉴别是血管痉挛或血栓形成。血管痉挛可反复出现，均为动脉供血不足之现象，经输血，低分子右旋糖酐，妥拉苏林等抗凝，解痉药物、针刺、局部保温或交感神经节封闭等处理后可逐渐好转。如
11、疑有血栓，应及时手术探查，从血管中取出血栓或切除吻合口再行缝接，如血管太短可作血管移植。,局部血液循环的观察6,再植肢（指）体的肿胀1.正常指标 一般再植肢(指)体均有轻微肿胀，可用(一)表示。移植组织皮肤有肿胀，但皮纹尚存在用(十)表示。皮肤肿张明显，皮纹消失用(十十)表示。皮肤极度肿胀，皮肤上出现水疱用(十十十)表示。2.干扰因素 再植肢(指)体的肿胀程度很少受外界因素的干扰，是比较可靠的血液循环观察指标。3.变化规律 当血管痉挛或吻合口栓塞时，动脉血液供应不足，组织干瘪。静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显，当动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。,高压氧的应用,在正常气压情况下呼吸，人体
12、动脉血氧含量为8、53mmo1L，其中绝大多数的氧与血红蛋白结合，而以物理状态溶于血浆中的氧仅占0、13mmo1L。高压氧主要是提高血浆中物理溶氧量，在3个大气压下可达到2、0l2、68mmo1L，较常压下增加22倍。由于组织摄氧，仅限于物理状态溶解的氧，而氧合血红蛋白必需通过还原作释放氧气于血浆内，才能被组织摄取。因此高压氧可使细胞得到充分的氧供应，钠泵恢复运转，水肿逐渐消退，组织细胞的微循环得到改善。在断肢再植手术后，如出现下述情况，可以应用高压氧治疗。1.断肢缺血时间较长(如810小时)，再植后缝接的血管通畅，但出现微循环障碍者。2.断肢缺血时间虽不长，虽然缝接的血管无血栓形成，但再植后
13、血液循环仍欠佳。3.再植后，缝接的血管血栓形成或严重痉挛，肢体苍白无血，经观察较长时才予探查，并重新恢复血液循环者。4.再植术l周后缝接的血管血栓形成，侧支循环有部分建立而血液循环尚嫌不足者。5.肢体尚未完全断离，但主要血管损伤，因故未重建血液循环，或重建血液循环后仍出现血供不足者。6.缺血时间较长(超过1012小时)，再植后缝接的血管通畅，虽未出现皮温不升等微循环障碍征象，但可作为预防性措施。以上情况并非绝对，应根据具体情况决定。高压氧治疗过程中常配合应用白蛋白，能量合剂及右旋糖酐40，则收效更大。,动脉危象：从颜色观指体苍白，无毛细血管回充盈现象，指腹张力低，手指萎瘪，指温下降，常比健指低
14、45。C，指端侧方切开无鲜红色血液流出。术后13天出现上述现象时首先应怀疑动脉痉挛，并立即肌注罂粟碱3060MG，注意保温及镇痛对症处理，经观察1030分钟，若系动脉痉挛所致，以上症状渐渐消失，直至完全恢复常的血液循环。如果经上述处理，又经延长观察时间，症状仍无改变，应怀疑动脉栓塞，需行手术探查；当指体由红润变为灰色，但尚有一些缓慢的毛细血管回充盈现象，指端侧方切开处溢出少量暗紫色血液，速度缓慢，而指温低，指腹瘪，以上现象仍是动脉危象，这一现象说明再植指静脉通畅，颜色及出血静脉反流所致。,静脉危象的表现：,从颜色观指体发紫，毛细血管回充盈反应由迅速变为消失，指腹张力明显增高，指温下降，指端侧方
15、切开后立即流出暗紫色血液，继之又流出鲜红色血液，此时手指毛细血管回充盈现象重新出现，指温逐渐回升，然而指腹张力仍无改善。以上系动脉仍保持供血而静脉回流障碍。如果经指端切开后继之于切开处渗出血浆样物，仍无毛细血管反应指温不升指体仍显暗紫色张力稍高，这一现象说明静脉危象后继发发生动脉危象，此时已丧失了手术探查的时机。,动脉受阻与静脉受阻鉴别,观察指标 动脉受阻 静脉受阻指甲颜色 苍 白 发 紫 指 腹 瘪 陷 丰满、肿胀 皮 纹 加 深 不明显、消失肢体抬高 皮肤出现花斑 不出现花斑 皮 温 下 降 下 降 脉 搏 减弱或消失 存 在毛细血管充盈时间 延 长 缩 短超声多普勒音量减弱、消失 存 在
16、指端渗血 减少或不出血 较多，紫色,血管痉挛与血栓形成鉴别,血管痉挛 血栓形成病因 机械、化学、管壁粗糙、温度、刺激 血流缓慢病理 管腔缩小 血栓阻塞指端切口 少量出血 不出血血管造影 锥状阴影 阴影中断处理方法 保守，观察 早期手术解痉药物 有 效 无 效交感阻滞 有 效 无 效局部加温 有 效 有 害高压氧 有 效 无 效手术发现 吻合口变细 吻合口血栓,体 位,术后需绝对卧床710天，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀，局部应制动，保持功能位。,止痛与禁烟指导,疼痛与躁动是诱发血管痉挛因
17、素之一，术后34天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量用药可抑制呼吸和引起便秘。断指再植术后绝对禁止吸烟，因为吸烟及被动吸烟，可使手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率30%以上，因此，为了你自己和他人的手指存活，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。,饮 食,创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合，鼓励多吃鸡、鱼、肉蛋及豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素、铁、钙纠正贫血，增强抵抗力，促进骨折愈合。另外还应多吃新鲜蔬菜水果，多饮水，禁食过酸过辣等刺激性食物。,抗凝药物的应用,一般使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增强
18、血容量，减低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日静脉输入5001000ml，持续给药46天，使用肝素时，一般均用静脉点滴法，以每分钟812滴的速度将凝血时间延长到正常人的2倍左右。然后维持在此标准持续给药35天后停药。使用肝素10分钟后即可起抗凝作用。在头一二天内不出现出血倾向，持续使用3天后，可发生出血现象。如使用过量，可给等量鱼精蛋白以中和肝素，使体内肝素迅速失效。使用肝素要注意点滴的滴数，一般每分钟不可超过815滴，或遵医嘱。还要随时询问患者有无不适。,功能锻炼1,术后早期（2-4周）指导患者作肌肉等长收缩极轻微的关节松动锻炼，配合理疗，目的是改善血液循环，控制炎症，减轻水肿。如：术后第
19、7 d起，指导患者主动运动患手腕关节、健指的指间关节与掌指关节，每日3h。2、术后第14 d，患指在健指的配合下作提拿或挟持沙袋的练习，沙袋重量为50100g，继续主动运动患手各个正常关节，每日3h。,功能锻炼2,术后13个月，拆除石膏和克氏针，在理疗医生指导下，进行系统的主动及被动功能锻炼，同时进行蜡疗和理疗，根据患者手功能障碍情况，采用相应的支具矫正。如：术后第45 d，拔除克氏针，48 h后在康复治疗师指导下进行患指指间关节和掌指关节的主、被动运动，被动运动速度以慢为宜，逐渐加大力量，当达到极限角度时，保持1020min，然后缓慢减少外力，如此反复伸屈。被动运动幅度由小到大，每日或每周递增。患指主动运动内容为掌指、指间关节各方向的活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。辅助使用橡皮筋网板、螺丝与螺帽等工具训练指力，每日6h。,功能锻炼3,3个月后，开始日常生活训练，职业前训练和感觉训练。此时主要在理疗医生的指导下，进行手的抓握，捏持功能锻炼。包括用患手抽，拉弹簧或弹力带，抓捏锤子，杯子等大小，质地不同的物品，使用筷子和笔等。感觉训练主要训练患者的痛，温觉和触觉，通过触摸纸张，皮毛，布类及大小，形状不同的物品，训练患手的质感和本体觉。,谢谢！,
