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1、乡镇卫生院新农合管理工作,省卫生厅合作医疗管理处 许达,我省新农合制度建设基本情况,1,乡镇卫生院管理现状及有关问题,2,乡镇卫生院新农合管理工作规范,3,乡镇卫生院新农合管理工作,主要内容：,第一部分 我省新农合制度建设基本情况,一、我省新农合制度的发展历程,第一阶段：2003年，我省在长沙、花垣等5个县市首批开展新农合试点，覆盖农业人口342万人，占全省农业人口总数的6.84%，参合农民185.3万人，参合率为60.70%。第二阶段：2005年新增醴陵等9个试点县市，覆盖农业人口912.0万人，占全省农业人口总数的18.24%，参合农民594.7万人，参合率为65.20%。第三阶段：200
2、6年新增浏阳等29个县市区，试点县市区数达到43个，覆盖农业人口2463.5万人，占全省农业人口总数的48.43%，参合农民1857.2万人，参合率为75.39%。,第四阶段：2007年先后两批新增56个县市区，新农合县市区达到99个，占全省县市区总数的80.1%，覆盖农业人口4796.9万人，占全省农业人口总数的94.1%，参合农民3935.0万人，平均参合率为82.03%。第五阶段：2008年我省又先后分两批新增了23个县区，全省新农合实施县市区达到122个，实现了新农合制度的全省全面覆盖，参合农民为4501.46万人，平均参合率为88.69%。第六阶段：2011年全省参合农民达4654.
3、96万人，平均参合率达97.24%，实现了绝大多数农民参加新农合制度的目标。,二、新农合取得的成效,（一）基金运行情况到 2011年，全省新农合共筹集资金291.66亿元，累计补助9632.46万人次，补助支出220.89亿元。其中住院补助1731.75万人次，补助支出194.01亿元定额住院分娩、大病特殊门诊及其他补助5283.57万人次，补助支出30.63亿元,家庭门诊补助2517.14人次，支付门诊基金4.246亿元参合人数由2005年的594.77万人增加到2011年的4654.96万人，参合率达97.24%，参合农民实际住院费用补偿率由29.16%提升到54.81%。,（二）制度实施
4、效果,1,2,3,4,政府组织领导、卫生部门主管、相关部门配合,以县市区为单位统筹，以农村家庭为单位自愿参加，政府补助为主、个人缴费相结合,大病统筹为主、兼顾门诊补助，以收定支、收支平衡，参合农民自主择医、医院现场结算报销,基金收支两条线、专款专用、封闭运行,5,6,7,规范医疗服务行为，减轻农民医药费用负担,符合精简、效能要求，适应新农合制度发展,一级平台，多级架构、互联互通、实时审核监控,新农合制度得到农民积极拥护，参合率稳步提高2003-2010年，实际参合农民依次为185.3万人、594.7万人、1857.2万人、3935.0万人、4501.46万人、4618.2万人、4911.48万
5、人实际参合率分别为60.70%、65.20%、75.39%、82.03%、88.69%、91.22%、95.37%，2011年参合率更达到97.24%,新农合保障水平显著提高，实现了低筹资水平的较高保障力度,2003-2010年次均住院补助依次为639.18元、567.13元、685.25元、719.31元、981.85元、1048.25元、1324.80实际住院费用补偿率依次为26.67%、23.21%、29.16%、30.00%、37.45%、41.63%、50.20%2011年1-9月份全省新农合平均住院费用实际补偿率54.81，较上年度继续上升4.71百分点全省新农合人均住院次均补助1
6、548.59 元，较上年度上升239.78元,统筹基金使用率逐年提高，基金支收运行趋于平衡,省政府提出各地每年的基金要尽可能全部用到当年参合农民医疗费用的报销上，结余越多，效益越低，浪费越大2003-2010年全省基金使用率依次为64.38%、67.85%、74.60%、88.82%、90.2%、103.62%、96.05%,促进农村卫生事业发展，合理引导农民就医,合作医疗与农村卫生事业的发展已构成了相互相成、相互促进的关系2010年在县乡定点医疗机构住院补助的参合农民占总补助人次的82.89%，其中在乡镇卫生院占47.60%上改变了农村卫生的现状，为农村居民提供有效、经济、方便的卫生服务，实
7、现“小病不出乡、大病不出县”的目标,第二部分 乡镇卫生院管理现状及有关问题,一、乡镇卫生院新农合管理运行情况,出台了湖南省新农合定点医疗机构管理办法，制定了湖南省新农合基本药品目录和限制诊疗项目等相关文件,2,保基本强基层建机制,建立了新农合医疗费用指标控制体系及定期的监管督查评估制度,新农合住院病人流量：2003年-2008年累计乡镇卫生院新农合住院病人334.49万人次，占总参合住院病人的53.26%。2003年-2011年9月累计乡镇卫生院新农合住院病人867.78万人次，占总参合住院病人的50.11%。新农合基金流量：2003年-2011年累计新农合补助资金乡镇卫生院51.29亿元，占
8、新农合住院补助资金的26.31%。医疗费用总量：2003年-2011年累计参合农民在乡镇卫生院发生医疗费用总量84.20亿元，占新农合住院病人医疗费用总量的18.66%。,基础工作不够完善和规范管理和工作机构不健全，没有专职的新农合工作人员新农合公示落实不规范，没有按照要求设置长期固定的公示栏和举报投诉箱，公示内容农民住院补偿信息不全，缺县级合管办监督举报电话等规范内容，公示栏摆放地方不当，公示内容不规范补偿兑付窗口设置不规范，或没有设立专门的新农合补偿兑付窗口,二、乡镇卫生院新农合管理工作存在的问题,新农合相关政策培训不扎实。部分医务人员对新农合基本药品目录和诊疗项目目录不熟悉；有的医院管理
9、人员对定点医疗机构的费用控制指标不了解新农合档案管理基础工作不理想。部分卫生院对新农合资料档案工作不够重视，没有档案柜，新农合补偿资料归档管理不符合要求财务管理不规范，不符合新农合基金运行管理要求。大部分乡镇卫生院没有门诊费用发票，住院发票以手写发票居多，随意性较大，新农合基金运行存在安全隐患,费用补偿审核工作不规范,部分卫生院的新农合费用补偿资料不全，有的缺费用清单，有的甚至缺住院费用发票部分卫生院没有严格执行费用补偿审核的初审、复核、审批、兑付的四个程序有的卫生院由一人完成所有流程有的补偿审批单没有农民领款签名,医疗服务行为不规范,药品使用不合理、不规范：如重复用药、不科学配伍用药、用药不
10、对症、使用无明确疗效的药物、用药过度、用药不足、基本药物目录外用药等没有或不遵循诊疗规范和常规，不遵循技术操作规程，扩大医疗服务诊疗范围不合理化验与仪器检查：大量化验和检查、重复化验和检查、对上级或同级医疗机构的化验与检查结果不认可、滥用大型仪器检查等,1,诊疗行为的不规范,病历书写、管理不规范：混乱、涂改，参合病人实际用药与医嘱不符，无病历档案管理制度，参合与非参合没有分开存放等不坚持出入院标准，随意放宽入院指征或故意延长住院天数提高复诊率和重复住院率，诱导住院等,医疗财务制度不完善。部分乡镇卫生院住院收费制度不健全，住院发票手工居多，收费、发票、核算和对账工作都多是一个人完成，缺乏必要的财
11、务监督重复收费、分解收费，不严格执行国家物价政策：如本来服务项目已含的医疗服务和一次性医用耗材费用，一些定点医疗机构违规另行收费乱计费、升级收费：如有的多次使用的耗材却按一次性使用高收费，有的将低级别护理按高级别护理收费,2,收费行为的不规范,自立项目收费：如有些定点医疗机构置国家有关价格政策于不顾，自立项目，扩大收费无医嘱计费：医嘱中没有记录，却向病人提供服务并收费，甚至没有提供服务就收费，发票费用高于病人实际住院费用,3,其他行为的不规范,利用职权开搭车药、回扣药及串换药品，将不能报销的诊疗费用纳入新农合可报销范畴或将不能报销的药品让住院参合农民门诊或院外自购医务人员不验证，不对住院农民的
12、参合身份、住院身份和补助身份进行验证和鉴别，或不登记诊治或顺从参合人员不合理需求将门诊费用做住院报销，虚挂住院病人，造假病历或虚高住院费用，与患者串通记空帐套取新农合基金不按转诊规定或随意转诊,2009年以来，全省各级共查处各类造假套取基金的事件290起，涉及资金271.21万。其中，农民个人造假套取基金事件180起，涉及资金148.22万元；医疗机构和医务人员造假套取基金事件110起，涉及资金122.99万元对发生违规行为的定点医疗机构实行黄牌警告，限期整改的296个，取消定点资格的8个，对相关人员行政处分91人，实行经济处罚503.26万元,严重违规事件时有发生,2010年，全省共立案查办
13、医疗机构套取新农合基金职务犯罪案件12件15人，其中10人为乡镇卫生院工作人员（院长4人、医生6人）主要通过串换药品、假处方、假住院、收受回扣、挂床住院等套取新农合基金,第三部分 乡镇卫生院新农合管理工作规范,新农合与定点医疗机构成了医疗服务市场的需方和供方，两者在农村卫生事业发展中相辅相成，相互促进。农村卫生改革和发展的根本目的，就是要建立健全与农村经济社会发展相适应的农村卫生服务体系和农村卫生保障体系。新农合作通过提高需方支付能力促进定点医疗机构的发展；而定点医疗机构服务的完善和管理的规范，又为新农合的推行提供了基本保证。,一、提高认识，理清思路,1,正确认识定点医疗机构与新农合制度的关系
14、,建立新农合制度为医疗机构带来新的发展机遇新农合的开展，通过从定点医疗机构购买医疗服务的形式，间接的为定点医疗机构带来大量、长期、稳定的投入，并通过新农合基金的运行有效地激活和拉动了医疗消费，给定点医疗的发展注入了生机和活力。尤其是对农村卫生服务体系的建设带来了前所未有的发展机遇，国家加大了对新农合实施县市农村卫生建设的重视和投入力度，将新农合实施县市的乡镇卫生院建设纳入了国债建设项目。,定点医疗机构建设要适应新农合的开展一个功能完善、医疗条件、技术水平和服务质量与农民健康需求相适应的定点医疗机构服务网络，是吸引广大农民参合的重要因素，也是新农合制度能够长期存在，不断发展的基础。定点医疗机构只
15、有按照规定的定点条件和服务需求，不断完善服务条件和服务功能，提高服务水平，让农民群众满意，广大农民群众才会放心，踊跃参合。,定点医疗机构管理要适应新农合的开展定点医疗机构的行为是否规范，收费是否合理，价格是否低廉，服务是否优质，是新农合制度是否能得到农民群众的长久支持，能否持续发展的重要因素，一定程度上说定点医疗机构的服务行为决定着新农合的生死存亡。要不断加强对定点医疗机构的管理，完善相关政策和制度建设，规范医疗服务行为和医疗服务及药品价格，有效控制医疗费用的增长，才能确保合作医疗平稳运行。,医疗机构不规范服务行为产生的结果：次均费用不合理上涨，导致新农合实施前后住院费用相差悬殊，农民实际负担
16、费用倒挂住院率不合理上升，合作医疗基金大量流失，致使基金使用低效率住院费用可报销比例和实际补偿率低，农民报销费用少，新农合保障水平低,2,清醒认识医疗机构不规范服务行为导致的严重后果,不规范行为结果对新农合制度发展的损害：基金发生风险农民失去信心，对制度不信任政府失去投入的积极性社会对卫生行政部门监管职能和能力的质疑以上损害直接动摇新农合制度健康持续发展的根基和命脉,建立完善由分管领导和相关人员组成的新农合管理组织，成立新农合管理职能科室，配备专职工作人员，保证有专人负责新农合管理和服务，配备必需的办公设施和工作用房等建立健全医院内部新农合的各项管理制度，包括医院新农合工作制度、人员岗位职责、
17、医疗服务行为考核制度、费用控制制度、奖惩制度等加强新农合业务培训制度，定期组织医务工作人员学习新农合相关政策，及时传达和贯彻新农合有关规定。,二、乡镇卫生院新农合管理规范,1,完善的组织建设,要按照湖南省新型农村合作医疗费用结算报销程序，严格审核费用报销资料，要确保费用报销资料齐全认真执行费用补偿审核的初审、复核、审批和兑付的四个程序落实新农合费用审核责任制，确保每一个环节和流程落实到位，杜绝审核程序流于形式和由一人完成所有审核流程的现象,2,严格的费用补偿审核程序,设立新农合费用补偿兑付窗口,方便农民补偿结算。做好参合农民住院过程新农合服务管理，重点是做好住院农民的住院身份、参合身份和补助身
18、份的鉴别，做好出院参合农民住院费用“即生即付”工作规范落实新农合补偿公示。设立长期固定的新农合补偿公示牌（栏），按月公示医院参合农民补偿信息。补偿公示信息内容包括参合农民姓名、所属乡镇村组、诊疗医疗机构、出入院时间、医疗总费用、新农合补偿金额、县级合管办监督电话等。,3,健全的日常服务管理,设立新农合宣传栏。在医院大门公开悬挂新农合定点医院的牌匾，公布合作医疗就医流程，设置咨询台。设置合作医疗投诉箱，公布投诉电话，妥善处理参合农民的投诉。设置新型农村合作医疗基本政策公示宣传栏，采取各种形式向农民群众宣传新农合有关政策。建立新农合费用补偿资料和病案管理制度。建立和完善新农合病人门诊和住院病历，设
19、立新农合资料档案专柜，按照要求收集整理新农合费用补偿资料和病历（病案）资料并归档保存。,严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接收不符合住院标准的参合病人，也不得拒收符合住院标准的参合病人。认真执行有关规定，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查，不使用与诊疗无关的特殊检查，无不合理重复检查。严格履行自费签字告知制度，因病情确要使用自费特殊诊疗项目及大型仪器设备检查，应及时告知参合病人或其家属，并经其签字同意。严格县级新农合经办机构特检、特药和特殊诊疗项目等审批制度。严格执行国家、省基本药物制度及抗生素使用指导原则等有关规定，在保证患者救治需要的前提下，实行梯度用药，合理用药，并严格执行抗
20、生素、激素使用规范和原则。,4,严格规范的诊疗项目、用药管理,严格实行参合病人住院费用一日一清单制度，并将参合农民住院每天发生的医药费用以一日一清单方式告知患者或家属。应每月定期分析参合患者的医疗及费用情况，及时解决问题。根据情况不定期抽查，及时查处违规行为。严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准，不私立项目收费或提高收费标准，将检查、治疗、药品各项项目的收费标准对外公布。严格执行县级卫生行政部门和合作医疗管理办公室下达的次均费用、可报销比例、住院率（或总人数）等费用控制指标。,5,规范的医疗服务行为，有效的医疗费用控制,实现乡镇卫生院信息化管理。定点医疗机构医院内部信息管理系统(HIS)
21、应符合符合国家、省厅的相关标准和要求，数据代码统一规范，增加与新农合服务相应的功能和数据指标。积极做好医院管理系统和新农合管理系统（HIS）接口和接口后药品、诊疗项目的匹配等工作，实现乡镇卫生院新农合住院和门诊费用补助的“网上审核”和“即付即补”。,6,完善的信息网络管理,省卫生厅、省监察厅、省财政厅已于2010年联合下发湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定：伪造或借用他人合作医疗证（卡），或纵容他人冒名顶替骗取合作医疗基金；将新农合目录外药品和诊疗项目串换为目录内药品和诊疗项目，或将低价药品和诊疗项目串换成高价药品和诊疗项目以套取合作医疗基金；出具虚假票据，伪造医疗文书及相关费用资料，
22、套取或帮助他人套取合作医疗基金；编造入院指征，诱导门诊参合患者挂床住院，变相套取合作医疗基金；其他违反新农合规定的行为。,三、加大查处力度，严肃处理乡镇卫生院新农合违规行为,各地要加大对乡镇卫生院新农合运行管理中违规行为的查处力度，重点查处弄虚作假套取基金的行为对造假套取新农合基金的，要发现一起查处一起，从严处理，绝不姑息特别是对医疗机构有组织造假套取新农合基金的行为，要追究单位领导和相关人员的责任，从严从重从速实施党纪政纪处分和经济处罚，直至取消定点医疗机构资格和撤销其领导职务对滥用药、乱检查、乱收费以及造假病历套取合作医疗基金的医务人员，要按照有关规定严肃处理，直至吊销其执业医生资格证对触犯法律的，要依法移送司法机关追究其法律责任,谢谢大家！,
