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1、炎症性肠病（IBD）的饮食营养,北医三院消化科：李传凤,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,克罗恩病（Crohns Disease，CD）:常于15-35岁，口腔-肛门的各个部位，可累及肠道全层，病变肠道同正常肠道交替存在,溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis,UC）：限于结肠，病变肠段间无正常肠组织,定义及分类一组病因不十分清楚的慢性非特异性肠道炎性疾病,病程长，复杂、善变,IBD流行病学,1991年1月-2010年12月，中国IBD总病例数为34,2924例，与前10年相比，病例数增长2.4倍多UC增长2.3倍多，CD增长15倍多全球发病率149/10万,
2、轻症35.4%,重症21.7%,中度42.9%,疾病严重程度分布,重症33.4%,中度50.5%,轻症16.1%,溃疡性结肠炎,克罗恩病,大多数是轻、中度,IBD概况,发病以中青年为主没有预防方法，治疗只能“走一步看一步”不同患者病情不同，对药物的反应不同同一患者在不同阶段对同一药物反应也不同需要反复内外科治疗及随访，并且进行日常生活干预,IBD高危因素,生活环境干净、西式饮食习惯、抵抗力强的年轻人更易患CD高脂饮食吸烟：UC-保护因素，CD-高危因素母乳喂养：保护因素,主要症状,炎症性肠病患者的饮食指南,小肠：碳水化合物、氨基酸、脂肪酸、甘油三酯、胆固醇小肠上段：铁 小肠下段：叶酸、B12,
3、CD营养障碍重于UC,IBD与营养不良,56%-75%的IBD(尤其CD)存在体重不足，60-80%有贫血缺乏的营养成分有：氨基酸（蛋白质的基本成分）、葡萄糖（碳水化合物）、矿物质、微量元素、维生素、水等，尤其是蛋白质的缺乏原因：摄入不足、丢失过多和吸收障碍,IBD与饮食,饮食是影响IBD患者消化道症状和肠道炎症复发的重要因素，但存在个体差异饮食不耐受同患者诊断、病变部位及疾病阶段有关：如病变在小肠的CD易发生高脂不耐受高糖、高脂（尤其动物脂肪和胆固醇）、酒精和乳制品摄入等同IBD的发病呈正相关避免：不良饮食习惯、饮食不恰当及过度限制饮食,IBD饮食原则,缓解期：无发热，腹泻3次，无或很少 便
4、血，Hb、CRP、ESR基本正常,急性活动期IBD的营养,临床症状严重时，应禁食，全胃肠外营养也可放置营养管或口服，以液体方式供应,高分子液体饮食：高纤维饮食、高分子饮食、高分子饮食加中链脂肪酸饮食等,低分子液体饮食：已经被分解为简单分子，容易吸收,全胃肠外营养（2-4周）：经口或经口置管失败；上消化道或上部小肠存在病变，小肠梗阻、瘢痕形成或漏管影响营养液的输入（如直肠阴道瘘）及小肠切除范围过大出现短肠综合症等,腹腔手术后、某些检查前及疾病复发期间，需要肠内外营养病情减轻后开始恢复饮食 中度或疾病复发时，饮食要柔软、易消化、营养丰富、热量足够膳食平衡，天然饮食为好，少用加工食物严重腹泻时，要限
5、制咖啡因的摄入,2、流质饮食：少量多餐，每天6-7次,稠米汤、冲藕粉、冲杏仁霜、蒸嫩蛋羹、冲蛋花汤、煮果子水、煮菜水、去油肉汤、肠内营养剂（维沃、安素）,3、少渣半流饮食，少量多餐，每天5-6次,白米粥、鱼肉粥（碎胡萝卜）、鸡肉粥、瘦肉末粥、蛋花面条（去皮去籽的西红柿）、蛋花面片、白面包、蒸蛋羹、卧鸡蛋、过箩菜汤,4、少渣低脂软饭：少量多餐，每天4-5次,主食,以瘦肉、鱼、鸡、动物肝、蛋类为优质蛋白质的主要来源，补充适当的豆制品（整粒豆除外），试用少量的低脂舒化奶,精细米面所制粥类、烂饭、发面蒸食、面包、软面条、面片、苏打饼干等，禁用粗粮,去皮制软的胡萝卜、土豆、山药、南瓜、冬瓜、西葫芦、莴笋
6、，去皮去籽的西红柿、黄瓜、丝瓜；,副食,蔬菜,烹调以煮、蒸、清炖、烩、汆为主，禁用油炸、油煎 忌粗糙、坚硬、产气、油腻、不易消 消化及刺激性的食物 忌食生蔬菜、生水果和带刺激性的葱、姜、蒜、辣椒等调味品；保持良好的情绪，尽量选择自已熟悉 的食物。,5、普食：,食物多样化，尽量选择温和性的食物，试着 饮用全脂舒化奶,表-1 常见食物膳食纤维含量（g/100g食部）,表-2 常见食物膳食纤维含量（g/100g食部）,炎症性肠病与食物中某些营养成分的关系,1.果胶和低聚糖 短链脂肪酸,果胶：苹果，柑橘类低聚果糖：洋葱、芦笋、牛蒡-萄聚糖：燕麦,结肠中厌氧菌,炎症，粘膜修复,2、谷氨酰胺-促进肠粘膜修
7、复 恢复肠道屏障功能 提高肠道组织的免疫功能,力太、麦滋林,3、-3脂肪酸-减轻结肠炎症，缓解病情,-亚麻酸，二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）鱼类尤其是深海鱼,4、乳糖、蔗糖-加重粘膜损伤，可能同本身或炎症的活动期乳糖不耐受有关,避免：牛奶（低脂舒化奶除外）糖制甜食,5、维生素A-维持上皮细胞生长、分化,蛋黄、动物肝脏、胡萝卜、豌豆苗、红心甜薯、空心菜、菠菜、南瓜、玉米以及杏、芒果,6、基础代谢增高-高能量、高蛋白 高维生素,IBD患者的自行管理,1.记录病程日记和饮食日记 症状、体征及服用药物情况2.寻找病因，解决食物不耐受问题,IBD治疗目标,控制肠道炎症，诱导及维持临床缓
8、解及粘膜愈合 减少并发症 改善生活质量,常用药物-1.美沙拉嗪制剂,缓释颗粒剂（艾迪沙）缓释片剂（惠迪）栓剂（莎尔福）,不同的剂型作用于不同的肠段,肠溶片,栓剂,灌肠液,回肠和结肠肠段炎症,直肠和远端结肠肠段炎症,直肠和脾曲以下结肠肠段炎症,1.早、中、晚餐前1小时，整片用水送服2.遵医嘱坚持服用，不可随意增减药量3.肠道蠕动过快时，粪便中偶尔有未崩解的美沙拉嗪片，为少见现象，不必担心。,用法用量：,对水杨酸类或其代谢成分、活性成分过敏者，严重肝、肾功能不全者，胃和十二指肠溃疡者禁用。出血体质者慎用，易引起出血，应在监测进行下使用。灌肠液不能用于苯甲酸过敏者或敏感性病人（特别有哮喘或过敏病史者
9、）。,注意事项：,2.糖皮质激素：病变较广泛者，根据病情用糖皮质激素。泼尼松剂量：0.751 mg/Kg/d达到症状缓解开始逐渐缓慢减量至停药，不作为维持治疗的药物注意事项：症状缓解后，要继续服用美沙拉嗪制剂。,3.免疫抑制剂：包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巯基嘌呤（6-MP）、甲氨蝶呤、环孢素适用于激素无效或依赖患者,4.生物制剂-英夫利西单抗（IFX，肿瘤坏死因子单抗）当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖；不能耐受上述药物治疗时或有禁忌；伴有活动性肛瘘；有高危因素；病情较重时。价格偏高，一个疗程1.8万，主要是针对重症克罗恩病，亦可用于重症UC5.抗生素：用于IBD合并感染时，尤其CD合
10、并瘘管及脓肿时。,6.中药：采用辩证施治的方法，清热解毒、活血化瘀、敛创生肌为。锡类散或小檗碱灌肠、丹参或丹参酮静点7.微生态制剂：对维持UC缓解、预防术后贮袋炎的发生及维持缓解有效，对UC诱导缓解的作用不明。-近年来的研究显示，UC 患者肠道内菌群失调，正常菌群中的某些细菌如乳酸杆菌、双歧杆菌等数量明显减少。益生菌可增加肠道抗炎因子(IL-10、转化生长因子)的分泌，而减少促炎因子TNF-等的产生，调整肠道菌群平衡。,用药监测,UC手术治疗,IPPA手术治疗UC,IPAA(ilealpouch anal anastomosis)术：为有效治疗UC的手术方式。切除全部大肠及部分肛管，回肠末端做
11、成一个储袋当成新的直肠，与保留的肛门括约肌进行吻合可能需要分两次或三次手术完成。益处：治愈UC，无需长期用药，无需为筛查结肠癌而频繁肠镜检查。,CD手术治疗,CD术后复发,大约75%的CD在整个病程中至少经历一次肠道切除术，手术复发很常见，因而术后每6-12月复查肠镜,复发危险因素：吸烟，穿透性及穿孔病变、早期手术史、初次手术年纪轻、初次手术前发病病程短，回结肠均受累，手术前使用激素,预防术后复发的药物,益生菌、激素和5-氨基水杨酸-益处小抗生素（如甲硝唑）-有一定效果硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤及生物制剂可维持病情缓解，减少复发,IBD与妊娠,CD的不孕率高于UC,CD术后的不孕率高于术前。缓解期
12、IBD病人的妊娠概率及妊娠不良后果同正常人相似。活动期IBD的早产及流产率增加。怀孕时疾病的状态决定妊娠对病程的影响缓解期：70-80%处于缓解期活动期：1/3持续活跃，1/3恶化，1/3改善除SASP可导致可逆的无精子症外，IBD的治疗不影响生育能力CD的手术治疗不会影响生育，但J袋的结直肠癌根治术可降低女性自然怀孕率甲氨蝶呤：有致畸作用，怀孕前提前3月断药,IBD药物治疗与妊娠-坚持治疗,妊娠B类药物，无证据表明不良妊娠及新生儿畸形与该治疗有关英夫利昔单抗及阿达木单抗于妊娠中期可通过胎盘，如女性处于缓解期，建议妊娠中期末停用，并在分娩后恢复。聚乙二醇化赛妥珠单抗不通过胎盘，可持续用,IBD
13、病情加重或活动期导致的妊娠不良事件远大于药物的不良反应，除甲氨蝶呤和沙利度胺外，妊娠期间仍继续维持原有治疗,IBD与妊娠、哺乳,分娩：大多数UC及CD女性可经阴道分娩。活动的肛周瘘管疾病为阴道分娩的相对禁忌。是否剖宫产依照产科指征检查：如行放射检查，MRI为首选。内镜检查时安全的，但最好避免内镜检查或无需镇静实施检查（如乙状结肠镜代替结肠镜检查）哺乳：除甲氨蝶呤外，大多数IBD的药物可在母乳喂养时应用。,IBD与疫苗接种,IBD患者是乙肝病毒感染的高危人群尤其是长期处于免疫抑制剂治疗时，其免疫抑制状态可能重新激活体内乙肝病毒确诊IBD时要给予HBV的常规筛查并接种疫苗,癌变监测,UC起病8-10年应行肠镜检查,小肠CD也可癌变，应监测小肠结肠CD癌变风险同UC，监测方法同UC,了解疾病与治疗,营养健康更快乐,
