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1、一些T波异常的临床意义,福建省立医院福建省心血管病研究所张建成,1,正常T波,心室的复极波代表心室复极晚期的电位变化,相当于动作电位曲线的 3 位相正常的 T波方向多与 QRS 主波方向一致振幅 R/10,形态为顶钝圆、升支缓慢、降支快速,T波形成机制,Epi、M细胞和EndoM细胞影响 T 波的振幅、时程以及上、降支的斜度Epi最先复极,M 细胞最后Epi复极-T 波波峰,M细胞复极-T 波终末,形态取决于APD3 相复极的不同步性终末动作电位结束在最初动作电位之间,T 波直立若同时结束,则T 波在基线上若结束在最初动作电位之后T 波将倒置,T 波异常的判断标准,以R 波占优势的导联T 波低
2、平T 波双向T 波处于基线以上或基线以下 T 波倒置T 波低于基线以下以S 波为主的导联T 波直立T 波高耸变尖,传统概念 T 波改变,原发性 T 波改变心室复极过程异常-T 波改变心脏疾病、心外病变、药物影响、电解质紊乱、生理因素及正常继发性 T 波改变心室除极顺序异常引起的复极改变如室内传导阻滞、室内差异传导、预激综合征、室性异性搏动、心室起搏等心室除极一旦转为正常,继发性T 波改变立即消失 电张调整性 T 波 改变,心脏疾病,冠状动脉供血不足、心肌梗死心室肥大、心肌炎、心包炎二尖瓣脱垂综合征、心源性脑缺氧综合征、肌性假腱索、左室内异位乳头肌心尖肥厚型心肌病等均可引起明显的T 波倒置,心外
3、病变,颅内疾病(脑血管意外、脑外伤脑肿瘤、脑膜炎等)急腹症(急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎等)内分泌疾病(甲状腺功能低下、肾上腺功能低下、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤等),药物、电解质及低温影响,药物:洋地黄、酚噻嗪、锑剂、奎尼丁及胺碘酮电解质:最常见的是低钾血症、低钙血症人工或意外低温,正常变异和功能性T 波改变,运动员心脏综合征心血管神经官能症持续性幼年型T 波心尖现象,两点半综合征过度换气性T 波改变直立性T 波改变餐后T 波改变等,一些T波异常改变,巨大深倒T波高尖T波双峰T 波圆顶尖角型T 波颠簸样三相T 波,持续幼稚型T波递减样改变T波期前收缩后窦性T波改变电张性T波T波电交替,巨
4、大深倒T波,Niagara瀑布样T波缺血性巨大倒置T波心尖肥厚性巨大倒置T波,Niagara瀑布样T波,形态酷似尼加拉瀑布的马蹄形外观而得名2001 年由哈佛医学院著名的Hurst JW 教授为之命名,Niagara瀑布样T波特征,T 波开口部异常宽大T波深而倒置：T 波畸形：前肢常与ST 段融合，T 波底部呈钝圆形，后肢与U 波融合伴U 波振幅0.15mV,T 波演变可伴发快速室性心律失常伴QTc 延长20%以上，最长可达0.70.95s；一般不伴ST 段偏移，无病理性Q 波,发生机制,交感神经的过度激活-心肌一过性电功能障碍，是神经源性心肌损害的表现之一实验依据：刺激实验动物的中脑网状组织
5、或切除交感神经星状神经节时，心电图可出现尼加拉T 波的改变临床依据：交感神经的过度兴奋引起尼加拉T 波病理检查：患者通常无冠脉异常及心肌缺血,临床意义,各种颅脑病变传导系病变引起阿斯综合征及严重脑缺血之后伴交感神经过度兴奋的疾病：各种急腹症、神经外科术后或肺栓塞等尼加拉瓜T 波常能引发恶性室性心律失常，是心脏性猝死的预警性心电图表现之一,缺血性巨大倒置T波,心尖肥厚性巨大倒置T波,T波倒置V2-V6ST-T改变，但无动态变化T波窄不对称R波高电压,一些T波异常改变,巨大深倒T波高尖T波双峰T 波圆顶尖角型T 波颠簸样三相T 波,持续幼稚型T波递减样改变T波期前收缩后窦性T波改变电张性T波T波电
6、交替,T波高耸,T波振幅还统一标准不超过同导联R波不超过R波的2/3且10mmT波振幅超过10mm或1mv,称为T波高耸,T波高耸的临床意义,缺血性T波高钾性T波二尖瓣型T波急性心包炎,心肌肥厚收缩舒张负荷过重高血压贫血,缺血性T波,T波高大顶部变尖，箭头样能定位诊断T波变化大QT间期正常,高钾T波,T波高尖，基底变窄，帐篷样T/R 1II III avF V3-5无ST-T变化,胸导T波高尖，基底变窄，酷似高钾帐篷T风心病血钾正常持续多年不变,二尖瓣型T波,急性心包炎高耸T波,除aVR、V1 导联外各导联ST 均凹面向上抬高aVFV2-6T波高尖,T波振幅同导联的R 波,一些T波异常改变,巨
7、大深倒T波高尖T波双峰T 波圆顶尖角型T 波颠簸样三相T 波,持续幼稚型T波递减样改变T波期前收缩后窦性T波改变电张性T波T波电交替,双峰T波的临床意义,左右心室复极不一致前峰左室复极，后峰右室复极多见右室优势型向左室优型过渡的儿童成人少见,一些T波异常改变,巨大深倒T波高尖T波双峰T 波圆顶尖角型T 波颠簸样三相T 波,持续幼稚型T波递减样改变T波期前收缩后窦性T波改变电张性T波T波电交替,圆顶尖角型T波的临床意义,先天性T 波左室T波向量向右向前，向量电压产生圆顶型第1 峰先天性心脏病患儿存在左向右分流右室肥大产生的T 波向量向右向前而且增大，而右心室复极时间并无明显延长，因而产生时间不增
8、宽的尖角型T 波,一些T波异常改变,巨大深倒T波高尖T波双峰T 波圆顶尖角型T 波颠簸样三相T 波,持续幼稚型T波递减样改变T波期前收缩后窦性T波改变电张性T波T波电交替,颠簸样三相T 波的临床意义,QT 间期延长450msT 波宽大，呈“正-负-正”三相改变，常见于胸前V2、V3 甚至V4V6 导联胸前导联的QT 间期常比肢体导联长，可能融合有U伴发Tdp,有助于识别发生Tdp 或恶性室性心律失常的高危患者有助于尽早采取治疗措施，避免发生不良后果。,一些T波异常改变,巨大深倒T波高尖T波双峰T 波圆顶尖角型T 波颠簸样三相T 波,持续幼稚型T波递减样改变T波期前收缩后窦性T波改变电张性T波T
9、波电交替,持续性幼稚型T波,V1 V4 导联的T 波倒置，其余导联T 波正常常发生于儿童期,并一直持续到成年常见于无器质性心脏病的儿童深吸气时倒置的T 波变浅或消失,心电图常常误诊为心肌劳损临床上常误诊为心肌炎,长期使用各种药物治疗无效误诊的原因主要是对此类心电图认识不足,这是一种正常变异,不需要任何治疗,随年龄的增长而自然消失其深吸气以鉴别,一些T波异常改变,巨大深倒T波高尖T波双峰T 波圆顶尖角型T 波颠簸样三相T 波,持续幼稚型T波递减样改变T波期前收缩后窦性T波改变电张性T波T波电交替,递减样改变T波,第3至5个T波逐渐降低，每三搏为一周期，周而复始发生机理不甚明确与离子流通过细胞膜的
10、速率、范围和程度发生周期性变化有关,一些T波异常改变,巨大深倒T波高尖T波双峰T 波圆顶尖角型T 波颠簸样三相T 波,持续幼稚型T波递减样改变T波期前收缩后窦性T波改变电张性T波T波电交替,期前收缩后窦性T波直立,可见于各种异位早搏T波直立与代偿间歇正相关与正向U增高增宽有关局部心肌损伤一过性高钾有关心内膜缺血比心外更严重,期前收缩后窦性T波倒置,正常心搏U波明显,早搏第一窦T倒有U波参与心动周期缩短使心肌复极不均一性心肌损害或心肌缺血本例为心肌炎患儿,但多见成人器质性心脏病患者,一些T波异常改变,巨大深倒T波高尖T波双峰T 波圆顶尖角型T 波颠簸样三相T 波,持续幼稚型T波递减样改变T波期前
11、收缩后窦性T波改变电张性T波T波电交替,电张性T波改变,无器质性心脏病 右心室心尖部起搏不受此限制 T波改变的极性与心脏激动顺序改变时的QRS波群主波方向一致 T波改变时无 ST段移位T波改变未经任何处理可自行恢复,电张调整性 T波,下壁导联均存在改变PSVT伴室内差异性传导发生的导联广泛预激综合征导联较最窄,多只见于II III avF,波负向多见倒置深度:以右心室心尖部起搏组最深持续时间:以预激综合征组最长,一些T波异常改变,巨大深倒T波高尖T波双峰T 波圆顶尖角型T 波颠簸样三相T 波,持续幼稚型T波递减样改变T波期前收缩后窦性T波改变电张性T波T波电交替,T波电交替,指在规整心律时，体
12、表心电图上T波形态、极性和振幅的逐搏交替变化毫伏级，可经体表心电图检测，又称显性TWA,1872年由Traube发现微伏级,特殊的检测仪器和方法1988 年Smith 等频域法检测出 MTWA2002年 Verrier 和 Nearing等时域法检测 MTWA,T波电交替的电生理机制,APD(动作电位时程)的逐搏交替变化M-Epi和Endo-M两个电流之间的净效应心肌细胞复极时先出现协调性交替,随后又出现非协调性交替所致,T 波电交替产生的离子基础,胞内钙离子(Ca2+)浓度Ca2+i 不能完成其循环扰乱了 Ca2+i的稳态并发生钙瞬变导致动作电位时程交替低血钾低血镁钠-钾交换,低血钙致显著 T波电交替,血清钙 1.22mmol/L,毫伏级 T波电交替,巨大T波电交替,心绞痛时T波电交替,T波电交替的临床意义,发生恶性室性心律失常及猝死的预测指标急性心肌梗死危险分层的指标遴选 ICD植入病例非缺血性心脏病患者发生恶性心律失常和猝死的预测作为长QT综合征患者发生致命性心律失常危险的预测电解质紊乱与 TWA明显关系,小结,T波异常具有一定的临床意义不能单纯以波形态异常来对病情进行判断要结临床的其它检查的结果综合考虑不能脱离原发病去考虑T波异常的临床意义,谢谢大家,
