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1、安徽省立医院妇科赵德宇2014年5月22日,护理查房脑出血,疾病相关知识,护理评估,护理问题及措施,病史简介,主要内容,病史简介,基本资料:患者：郑家青，男，48岁，左侧基底节区脑出血、高血压期、肺部感染病史汇报：患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院，头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.12日16时转入我科既往史：高血压病史10年，平时口服尼群地平，服药不正规，未定期监测血压，血压控制不理想,病史简介,入院体检：T
2、 37,P85次/分，R20次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查体不配合，双瞳等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗，右上肢肌力0级，右下肢肌力级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常,病史简介,辅助检查5月12日：血常规：WBC14.73109/L，NEU%88%,中性粒细胞绝对值13109/L5月19日生化:ALT 280IU/L,总胆红素 51umol/L，直接胆红素 17.3umol/L，间接胆红素 33.7umol/L，尿酸 535umol/L，二氧化碳 31mmol/L，血钾 3.0mmol/L，血糖 6.3mmol/L血常规：WBC11.0310
3、9/L，中性粒细胞绝对值7.87109/L,病史简介,辅助检查5月12日 头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液,病史简介治疗用药,护理评估,护理评估,护理评估,目前情况,患者现入院第10天，于5.18日迁至普通病房，神志清楚，存在运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软，右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，病理征阳性，左侧肌力基本正常，无明显发热、咳嗽咳痰等不适，小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。,护理问题及护理措施,P1：生活自理能力丧失-与偏瘫、医源性限制有关护理目标：患者住院
4、期间生活护理能够满足口腔护理BID；床上擦浴QD，湿扫床BID；修剪指趾甲BIW；病情平稳时，床上洗头QW；了解病人所需，随时予以满足。护理评价：患者在院期间生活护理得到满足,护理问题及护理措施,P2：皮肤完整性受损的危险与不能自行翻身有关护理目标：患者皮肤完整无破损建立翻身卡，Q2H翻身并记录；加用气垫床，保持床单位平整；禁用热水袋；大小便后及时清洗，保持清洁干燥；必要时应用保护剂、保护膜；增加营养摄入。护理评价：患者住院期间皮肤完整,护理问题及护理措施,P3.营养失调：低于机体需要量与进食少、机体代谢率增加有关护理目标：患者各种营养生化指标改善鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；喂饭时适当摇高
5、床头，避免呛咳；静脉高营养；遵医嘱对症对因治疗。护理评价：患者低血钾已纠正。,护理问题及护理措施,P4：肢体活动障碍与偏瘫有关。护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。保持良好肢体位置，做好早期康复护理；评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进；评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。护理评价：患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。,护理问题及护理措施,P5：语言沟通障碍与失语有关。护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求向病人解释不能说话的原因；利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的
6、交流方式；鼓励病人与他人简短的交谈；病情允许，可按语言训练计划进行训练。护理评价：能与患者进行基本的沟通,护理问题及护理措施,P6：坠床的危险与肢体偏瘫有关护理目标：患者住院期间无坠床发生使用双侧床档；动态评估患者坠床风险评分；患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。护理评价：住院期间未发生坠床。,护理问题及护理措施,P7.肢体废用综合征与肢体偏瘫、长期卧床有关向患者及家属解释功能锻炼的重要性；提供合适的鞋子，防止足下垂；每日定期进行肢体功能锻炼；更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。护理评价：患者目前无废用综合征发生。,潜在并发症及护理措施,1.潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关绝对卧床休息4-
7、6周，床头抬高15-300；15-30分钟观察一次P、R、BP，严密观察神志瞳孔变化，一旦发现异常，应立即联系医师，保持静脉通道；遵医嘱准确应用降颅内压药物，控制液体入量，不宜过快；嘱病人排大便时勿强行用力。护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝,潜在并发症及护理措施,2.潜在并发症：消化道出血与脑出血致应激性溃疡有关及时观察呕吐物及大便的形状、颜色、量，鼻饲前回抽胃液，如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便，通知医生并留呕吐物及大便及时送检；每30-60分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；温凉流质，避免辛辣刺激性食物；如发现消化道出血，应立即禁食水，遵医嘱及时准确使用止血剂；准确记录出入量。护理评价：患者未发生消化道出血。,潜在并发症及护理措施,3.泌尿系感染的危险与患者抵抗力下降有关妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受压；采用高举平台法固定导尿管；及时倾倒小便；密切观察小便的颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生；准确记录24小时尿量；会阴擦洗Bid，换尿袋QW。护理评价：患者出院时尿常规结果正常。,谢谢聆听,
