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1、1,小儿先心病手术液体治疗及凝血问题,上海交通大学医学院附属新华医院 鲍泽民,2,制定合理的液疗方案,小儿生长发育先心解剖畸形、分流、异常通路病理生理特点心肺转流（低温、稀释、流量）,3,术前访视,检查并设计开放动静脉 血管部位复杂畸形准备术中心房测压管 对右左分流，警惕反常性气栓（冠状，脑动脉）氧化亚氮吸入麻醉不宜紫绀、低氧血症、红细胞增多症、血粘稠度高 小婴儿发育营养不良，低钙血症,4,小儿体液平衡特点,体液与体重比例较大，年龄愈小体液总量相对愈多，主要是间质液量比例高，易出现间质水肿。体表面积大，呼吸较快水交换率快小婴儿肾排钠、排酸、产氨能力差,5,不同年龄的体液分布（占体重的）,6,小
2、儿每日水的需要量（按年龄）,7,小儿生理需要液量简易计算（按体重kg）,8,新生儿及婴儿,体内钙离子传输系统不成熟发育营养低下者常伴低钙血症血钙对循环系统和凝血机制的重要作用围术期检测血钙、必要的纠正,9,婴幼儿心肺转流（CPB）特点,心肺机预充液量与血容量比例大于成人 血液稀释影响：HCT HCT稀释极限 稀释性凝血因子降低 水潴留CPB流量高，血小板破坏,10,对策,心肺机预充和红细胞监测HCT超滤及利尿药排除过多水分DHCA深低温1520、停转流 deep hypothermia circulation arrest,11,肝素抗凝与拮抗,肝素抗凝效果取决于ACT检测（正常72126s）
3、抗凝后应维持 400s（350450s）生后1周内新生儿对肝素高度敏感，以后呈进行性减退，3岁与成人反应相同,12,鱼精蛋白新生儿用量较大随年龄而减少剂量，新生儿鱼精蛋白用量达4 mg/kg 小婴儿因器官功能发育不完善，CPB深低温循环暂停使肝素清除减慢 拮抗后仍需监测ACT判定拮抗效果 机内残余血再输应加用相应剂量鱼精蛋白,13,CPB和凝血障碍,CPB后凝血障碍小儿多于成人紫绀型先心低氧血症影响PLT功能，使出血时间延长19先心小儿术前有PT及PTT（部分凝血酶时间）延长先心心衰肝淤血影响维生素K依赖凝血因子合成，新生儿心脏手术属出血高危,14,复杂畸形、长时间CPB、深低温、停循环使围术
4、期出血心肺机预充使凝血因子浓度稀释,15,对策,抑肽酶（Aprotinin）丝氨酸蛋白酶抑制剂 抑制纤溶、激活PLT、抗炎症介质减少出血，减少术后通气支持时间 小儿过敏反应发生率 低（1.2 VS 2.7）试验剂量，抗组胺药CPB结束时超滤、排水（改善PLT及凝血功能）,16,血液保护,减少同种异体输血心肺机无血预充术前急性等容稀释（先采者后输）手术野出血回收 吸引、收集、抗凝、洗涤、过滤、稀释回输,17,肝素拮抗后渗血、出血倾向的处理,原因：肝素拮抗不足测定ACT 血小板减少BPC凝血因子不足 测定PT外源性凝血因子（F）APTT内源性凝血因子系统（F）纤溶 DIC及纤溶指标,18,试管法凝
5、血、纤溶快速测定,25ml 普管48min 血块形成凝血因子正常血块形成后溶解纤溶,19,成分输血的选择,出血扩容平衡盐液（红血球取决于HCT），FFP不宜FFP 补充凝血因子冷沉淀物（F，）凝血酶原复合物（F，VitK依赖因子）,20,rFa,全身止血作用,凝血因子不足,血小板异常,单个因子,急性出血,外科出血,大量输血,心肺转流后,消化道,颅内出血,多种凝血因子不足,PLT功能异常,BPC,21,凝血模式,组织因子TF激活的F（Fa）复合物,激活,F,凝血酶原（F）,凝血酶,纤维蛋白凝块,22,小儿rF半衰期短（小儿1.3h VS 成人2.7h），清除率快，创伤及手术病人最大量200 gk
6、g 1,23,术毕转送交班,出入量（晶、胶、血制品）出量应包括超滤透析出液量 术中最后一次检测异常资料（血气、电解质、血钙、HCT）输液（药）及血管活性药剂量输液、测压、引流管道,24,凝血障碍监测要求 快速分析原因（凝血因子血小板纤溶）提示成分输血及药物针对性治疗二种新的凝血功能监测仪器：1.凝血弹性图仪 2.凝血和血小板功能分析仪,25,凝血弹性图（TEG）,Thromboelastography图形，数字量化凝血弹性图仪（美：Haemoscope Co.）动态分析：凝血形成（速度，硬度及稳定性）凝血块溶解（纤溶）,26,TEG参数,R:凝血反应时间K:形成血凝块所需时间 凝血速度Alph
7、a角度（）：血凝块形成速率，与K值密切相关MA:TEG最大振幅反映血凝块强度及稳定性A60：MA后60min，血凝块的溶解或退缩,27,TEG用于凝血功能（障碍）监测的意义血小板功能（MA:PLT）凝血因子不足（R值：FFP）(K值：冷沉淀物Cryo)纤溶：（A60与CI30：抗纤溶药EACA),28,凝血和血小板分析仪（SA）,Sonoclot Coagulation&Platelet function Analyzer 分析血凝过程粘、弹性的阻力变化 Sonoclot 标记曲线图,29,分析Sono-曲线,第一阶段延长凝血因子缺乏-FFP肝素拮抗不足或鱼精蛋白过量第二阶段延长FI不足-FI或Cryo肝素残余第三阶段延长（血块收缩期）血小板功能第四阶段纤溶,30,31,32,33,34,35,36,谢 谢,
