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1、多囊卵巢综合征,郁 琦,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,流行病学,占生育年龄妇女510占无排卵性不孕3060，有报道达75济南市、烟台市育龄妇女患病率分别为6.46和7.2济南市汉族PCOS主要为35岁以下我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究,PCOS病因,遗传因素:候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等环境因素:地域、营养和生活方式等确切病因不清，可能是遗传基因与环境相互作用结果,PCOS诊断标准的演变过程,1935年，Stein&Leventhal描述了闭经、多毛和双侧卵巢
2、多囊性增大（PCO）的无排卵相关综合征（S-L征）1990年NIH制定了PCOS诊断标准 月经异常和无排卵 临床或生化显示高雄激素血症 除外其他引起高雄激素血症的疾病 未将PCO作为诊断的主要症状 2003年5月在荷兰鹿特丹制定了新的PCOS诊断标准,Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS.Hum Reprod 2004;19:41-7,强调排除其他病因为PCOS诊断标准的一项内容,2003年鹿特丹会议修定的诊断标准,2006年AES（Androgen Ex
3、cess Society）标准,多毛及/或高雄激素血症稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢排除其它雄激素过多的相关疾病及产生雄激素的肿瘤、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等,PCOS诊断标准重庆共识,稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml 上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等,PCOS病例总结,2003年8月至2004年8月符合诊断标准96例PCOS病例，平均年龄为22.75.7岁临床特点的异质性32例已婚者
4、中71.9%为不育患者，均为稀发排卵或无排卵肥胖和超重79.1%高雄激素血症占60.4%多毛37.5%痤疮52.1%超声PCO征48.2%高胰岛素血症38.6%，糖尿病或糖耐量异常4例高血压5例，脂肪肝27例，高血脂34例,PCOS患者的一般情况(n=125),PCOS患者的血脂水平,PCOS患者的血清生殖激素水平,稀发排卵或无排卵,初潮两年未建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期6个月）；月经稀发（35天及每年3个月不排卵者）月经规律不能作为判断有排卵的证据BBT、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定明确是否排卵FSH和E2水平正常，排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰,
5、多毛,毛发低水平的雄激素与腋毛、阴毛、四肢毛发有关高浓度的雄激素与乳周、下腹部毛发有关眉毛、睫毛及头发的生长与雄激素无关头顶部头发的生长还受雄激素的抑制 多毛面部或躯体表面毛多PCOS患者中发生率约70%分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、大腿根部等处,痤疮,慢性毛囊皮脂腺炎症DHT刺激皮脂腺分泌过盛皮脂中的游离脂肪酸过高，亚油酸过低痤疮丙酸菌感染表现多见于面部，如前额、双颊等，胸背、肩部也可出现最初表现为粉刺，以后可演变为丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕等,高雄激素血症,总睾酮：高于实验室参考正常值游离睾酮指数：（FAI）=总睾酮/SHBG浓度100，高于实验室参考正常值游离睾酮：高
6、于实验室参考正常值,PCO测量方法,阴道超声较准确早卵泡期(月经规律者)或无优势卵泡时超声检查卵巢体积计算：0.5长宽厚（ml）卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡直径10mm：横径与纵径的平均数,PCOS诊断的排除标准,排除标准是诊断PCOS的必须条件 先天性肾上腺皮质增生 柯兴氏综合征 分泌雄激素的肿瘤 甲状腺功能紊乱 促性腺激素低下和卵巢早衰 高泌乳素血症,PCOS的合并症,1,肥胖与中心 性肥胖,2,胰岛素抵抗,3,代谢综合征,PCOS的合并症,1,肥胖与中心 性肥胖,2,胰岛素抵抗,3,代谢综合征,肥胖的诊断标准,注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CAD,亚洲成人根据BMI对体重的分类
7、,中心性肥胖的诊断标准,臀围比（腰围cm/臀围cm）中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果WHR表示中心性肥胖的切点：男性0.9，女性0.8腰围中国肥胖问题工作组表示中心性肥胖的切点：男性85cm，女性80cm,WHR受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，WHO（1998）认臿围HR更适合于测量中心胿胖,不同BMI的PCOS患者的比较,与PCOS相关的几个概念,1,肥胖与中心 性肥胖,2,胰岛素抵抗,3,代谢综合征,胰岛素抵抗,概念：胰岛素效应器官或部位对其生理作用不敏感的一种病理生理状态患者对胰岛素作用不敏感，不仅限于糖代谢范围，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性生
8、育年龄患者的生殖功能肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的危险因素,胰岛素抵抗的测定方法,与PCOS相关的几个概念,1,肥胖与中心 性肥胖,2,胰岛素抵抗,3,代谢综合征,代谢综合征的诊断标准-1,国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（2005年，柏林）必须条件：中心性肥胖腰围切点如下：欧裔人：男性 94cm，女性80cm 中国人：男性90cm，女性80cm 其他人种：采用种族特异性的腰围切点,代谢综合征的诊断标准-2,另加下列4项中的任意两项：TG升高（1.7mmol/L，150mg/dl），或已接受针对脂质异常的特殊治疗HDL-ch降低（男1.03mmol/L或40mg/dl，女1.2
9、9mmol/L或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗）血压增高，收缩压130mmHg或舒张压85mmH，或已经被确诊为高血压接受治疗者空腹血糖增高：FPG5.6mmol/L（100mg/dl），或已经被确诊为糖尿病。如果空腹血糖5.6mmol/（100mg/dl），强烈推荐口服葡萄糖耐量试验，但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需,多囊卵巢综合征的特点,异质性临床表现不同实验室检查和辅助检查差异很大不能治愈遗传性疾病需长期用药控制，控制好则与正常人无异进行性发展代谢综合症糖代谢异常导致糖尿病脂代谢异常导致心血管疾病子宫内膜癌不育,有生育要求PCOS治疗,有生育要求患者的治疗,治疗目的：促使
10、无排卵者排卵获得正常妊娠基础治疗 促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,基础治疗,生活方式调整 高雄激素血症的治疗 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍 多数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，不同专家具有不同经验，可根据患者具体情况个体化决定,基础治疗,生活方式调整 高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35）胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,生活方式调整,低热量饮食和耗能锻炼降低体重5或更多改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮症状有利于不孕的治疗,基础治疗,生活方式调整 高雄激素血症的治
11、疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,高雄激素血症的治疗,各种避孕药都有一定降低雄激素作用，目前首选达英-35成分：2mgCPA和35gEE适应证：高雄激素血症的患者，降低雄激素可增加对克罗米芬的敏感性，周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态,达英-35的多环节抗高雄作用,抑制促性腺激素过多分泌抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌增加SHBG的浓度，降低雄激素活性抑制IGF-1的作用靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性,Ye Bilv et al.The clinical and endocrinology effect of the application of CPA plus CC on PCOS
12、2003:120-124,口服避孕药治疗PCOS的作用点,循环中LH水平,垂体LH合成,循环SHBG,保护子宫内膜,卵巢缩小,循环中雄激素,高雄激素体征,雄烯二酮，睾酮，DHA,DHAS,卵巢、肾上腺P450 17，17-20裂介酶,EE作用,外周竞争受体,达英35（环丙孕酮）,游离睾酮 游离E2,口服避孕药,炔雌醇,达英-35治疗,用法：自然月经或撤退出血的第1-5天服用，每日1片，连续服用21日。停药7日后重新开始用药。至少36个月，可重复使用注意事项：达英-35为避孕药物的一种，治疗前应排除口服避孕药的禁忌症,基础治疗,生活方式调整 高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35）胰岛素抵抗的治
13、疗二甲双胍,胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,适应证：胰岛素抵抗的患者机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性 减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性,二甲双胍治疗,用法：500mg，每日2次或3次，10001500mg/日，治疗36个月B类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一般23周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒,促排卵治疗,一线促排卵治疗：克罗米酚二线促排卵治疗：促性腺激素、卵巢打孔
14、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）冷冻胚胎卵母细胞体外成熟培养,促排卵治疗,一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,一线促排卵治疗克罗米芬用法,从自然月经或撤退（黄体酮20mg/Qd，肌注 3天）出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至150mg/日有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量低可适当增加剂量,克罗米芬抵抗定义,自然月经或撤退出血第5天起克罗米芬50 mg/日5天一种剂量无效后于下一周期加量，每次加50mg/日，用至150mg/日5天仍无排卵为克罗米芬抵抗,CC抵抗,CC50mg/日，5天 CC100mg/日
15、，5天 CC150mg/日，5天 无排卵，为抵抗,克罗米芬副作用,弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素血管舒缩的潮热腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐头痛、视觉症状偶有患者不能耐受此药,促排卵治疗,一线促排卵治疗二线促排卵治疗促性腺激素 腹腔镜下卵巢打孔（LOD）体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,促性腺激素治疗,种类：hMG、纯FSH药物，高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH），r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少
16、的方案并发症：多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征,促性腺激素治疗,需反复超声和雌激素监测文献报道排卵4个或4个以上时，OHSS的可能性极大提高，有4个及以上卵泡直径16mm，应取消该周期具备盆腔超声及雌激素监测条件，且有治疗OHSS和减胎技术的医院才能开展促性腺激素治疗用药前须作有关不育彻底检查除外其他不育因素,腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）,适应证：CC抵抗因其它疾病需腹腔镜检查盆腔随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测选择BMI10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴血清LH浓度下降，LH及睾酮水平下降增加妊娠机会并可降低流产的危险,腹腔镜
17、下卵巢打孔术（LOD）,可能出现的问题：无效盆腔粘连卵巢功能减退，卵巢早衰参考方法电针或激光：8mm（深）2mm（直径）功率:30瓦每侧打孔：建议4个，可根据患者卵巢大小个体化处理，但打孔数不宜过多时间:5秒/孔注意事项打孔个数不要过多打孔不要过深电凝的功率不要过大避开卵巢门打孔促排卵引起的PCO不是LOD的指征,促排卵治疗,一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,适应证：其它方法治疗失败的患者机制：通过GnRHa垂体降调节抑制内源性FSH和 LH分泌，降低PCOS高LH水平的不良作用及改进卵巢对高刺激的反应并减少流产率可能出现的问题
18、：获得卵子数多，质量不佳，成功率低；OHSS发生率高,体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,应用r-FSH低剂量递增方案诱导排卵可以获得单个成熟卵促排卵后可不在当月雌激素水平高时移植，冷冻保存未成熟卵母细胞的体外成熟（IVM，In vitro maturation）,无生育要求PCOS治疗,治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病生活方式调整 口服避孕药（OC，Oral Contracptive）孕激素 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,无生育要求的PCOS患者治疗,治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重
19、远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病生活方式调整 口服避孕药（OC，Oral Contracptive）孕激素 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,无生育要求的PCOS患者治疗,生活方式调整,控制饮食运动改变生活方式、戒烟、戒酒通过行为方式调整，减轻体重以改善胰岛素抵抗体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征,治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病生活方式调整 口服避孕药（OC，Oral Contracptive）孕激素 胰岛素抵抗的
20、治疗二甲双胍,无生育要求的PCOS患者治疗,口服避孕药（OC）,适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现种类：各种短效口服避孕药，达英-35为首选注意事项:PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化对青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意服药前排除口服避孕药的禁忌症,治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病生活方式调整 口服避孕药（OC，Oral Contracptive）孕激素 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,无生育要求的PCOS患者治疗,适应证无排卵的患者无高雄激素临床和实验室表现无胰
21、岛素抵抗种类安宫黄体酮琪宁达芙通用法：每月10天以上，至少两月撤退出血一次,孕激素治疗,孕激素治疗,恢复规律月经，保护子宫内膜，可减少子宫内膜癌的发生出血较少费用较低通过改变LH脉冲，也有一定降低雄激素作用多囊卵巢无改善,治疗目的：近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重；远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病生活方式调整 口服避孕药（OC，Oral Contracptive）孕激素 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍,无生育要求的PCOS患者治疗,二甲双胍（Metformin）,作用机制适应症 用法负作用,详见有生育要求患者治疗,使用时，直接删除本页！,精品课件，你值得拥有！,精品课件，你值得拥有！,使用时，直接删除本页！,精品课件，你值得拥有！,精品课件，你值得拥有！,使用时，直接删除本页！,精品课件，你值得拥有！,精品课件，你值得拥有！,谢谢！,
