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1、出院主要诊断的选择原则与实例评析,杨建南成 都 大 学 附 属 医 院Affiliated Hospital of Chengdu University,卫生部2011年版综合医院评审标准,7章73节，设置378条标准和监测指标16章共67节342条636款标准，用于实地评审和自我评价与改进带“”为核心条款，共48 项核心条款：最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,评审结果表达的方式一六章基本标准,42751 采用卫生部发布的疾病分类-10 与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码（）【】1对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定2疾病分类编码人员有资质与技能要求3有疾病分类与手
2、术操作分类编码培训计划,【】符合“”，并1落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量2病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量【】符合“”，并1编码员编码准确性不断提高2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类,考察方法,C级查阅：编码员编码技能水平考试合格证书查阅：病案科的疾病分类与手术操作分类编码方面的培训计划、教材、培训与考核记录B级查阅：病案科为临床提供技术支持的记录，培训效果追踪评价的记录查阅：病案科对疾病分类编码员的评价、指导与绩效考核记录A级查阅：数据显示编码员的编码准确性不断提高访谈：临床医师对疾病分类与手
3、术操作分类的熟悉程度，如何获取技术支持。实地访视：病案管理信息系统的编码模块,疾病诊断填写的基本内容,医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤病因病理(性质)部位临床表现伴随情况 如：急性化脓性阑尾炎伴有穿孔 激素合成障碍性甲状腺肿 肌阵挛性小脑协调障碍 肩周炎 腹痛；发热 胸膜炎；结核性胸膜炎 肠病毒性脑脊髓炎 肺泡细胞癌 日晒性皮炎,损伤中毒填写的基本内容,部位损伤中毒的临床表现造成损伤中毒的外部原因如：颅脑损伤，颅骨骨折因在道路行走时意外被卡车撞倒有机磷农药中毒因与人吵架后服农药自杀,诊断书写基本要求,诊断名称应尽可能完整、详尽、规范化如为缩写或以外国人名、地名命名的诊断名称应附有其英文名称
4、以便于查找编码每行只能填写一个独立的诊断如为死亡病例，临死的方式（呼吸循环衰竭、全身衰竭、多脏器衰竭等）不能填写在主要诊断栏,主要诊断选择原则与病案首页填写要求,一、出院诊断,患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断填写住院病案首页时要区分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病，其但对本次医疗过程有一定影响,二、主要诊断选择原则,1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因
5、的疾病（或健康状况）注：患者一次住院只能有一个主要诊断,二、主要诊断选择原则,2、主要诊断：患者健康危害最大 消耗医疗资源最多 影响住院时间最长顺序：先主要，后次要先严重，后轻微先本科，后别科先病因，后症状先临床表现，后外部原因,二、主要诊断选择原则,3、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断 6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断 7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具
6、体情况根据原则2正确选择主要诊断,二、主要诊断选择原则,8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断 10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如疾病在同一个ICD-10-章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（参照原则2）每一个都可能做为主要诊断,二、主要诊断选择原则,11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准,其它的编码指南无法提供参考时,（
7、参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断 12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断 13、当有对比诊断后的临床症状时,优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码,二、主要诊断选择原则,14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时,该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症 T80-T88 手术和操作的并发症，不可归类于他处者例：切口脂肪液化（T81.
8、4132）胃术后（Z98.8108）胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）,二、主要诊断选择原则,15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似,二、主要诊断选择原则,16、从留观室入院 留观后入院 当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题 从术后观察室入院 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断,二、主要诊断选择原则,17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入
9、住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：如果因并发症入院，则并发症为主要诊断 如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断 如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因,这个另外原因为主要诊断,二、主要诊断选择原则,18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断 19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断（如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断）,二、主要诊断选择原则,21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病例：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）前置胎盘 失血性休克 DIC主要诊断：前置
10、胎盘伴出血其它诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）失血性休克 播散性血管内凝血,二、主要诊断选择原则,22、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断 当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断 当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或继发部位),并做术前或/和术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断,二、主要诊断选择原则,即使患者做了放疗或化疗,但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度，或是为了进行某些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断
11、当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选,损伤诊断的优先顺序,颅内出血颅内损伤颅骨骨折开放性/浅表性伤口内部损伤骨折开放性/浅表性伤口动脉损伤神经损伤肌腱损伤骨折并仅伴有同一部位的开放性伤口者，把骨折作为“主要情况”,注意下列例外,内部损伤并仅伴有浅表性损伤和/开放性伤口者,把内部损伤作为主要情况颅骨和面骨骨折并伴有有关的颅内损伤者，把颅内损伤作为主要情况颅内出血并仅伴有头部其他损伤者，把颅内出血作为主要情况,主要诊断选择实例,1.高血压病III级 I102.高血压心脏病 I11.93.心功能3级 I50.94.高血压性肾病
12、 I12.95.肾功能衰竭 N18.9选择：高血压心脏病和肾脏病伴心力衰竭 和肾衰竭I13.2为主要诊断原则：有合并编码,主要诊断选择实例,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.12.急性前壁侧面心肌梗死 I21.0选择:急性前壁侧面心肌梗死I21.0为主 要诊断原则：特异性,主要诊断选择实例,1.老年性慢性支气管炎 J422.支气管哮喘 J45.93.肺心病 I27.9选择：肺心病I27.9为主要诊断,主要诊断选择实例,1.上消化道出血 K92.22.乙肝后肝硬化 K74.63.门静脉高压症 K76.64.食道静脉曲张破裂 I85选择：肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血 K74.6+I98.3*为
13、主要诊断,主要诊断选择实例,1.肾多发结石 N20.02.输尿管上段结石 N20.13.肾盂积水 N13.3选择：肾盂积水伴有肾和输尿管结石梗阻 N13.2,主要诊断选择实例,1.胸壁穿刺伤 S21.12.血气胸 S27.23.第3、4肋骨骨折 S22.40选择：创伤性血气胸S27.2为主要诊断 必须使用细目（0和1）区分开放性和闭合性骨折，如果没有特指是开放性骨折，则假定为闭合性骨折,主要诊断选择实例分析,例1,主要诊断：左肱骨外科病理性骨折伴骨缺损（？）其他诊断：左肱骨转移性肿瘤术后 右肺鳞癌脑、肝转移？肺部感染 2型糖尿病 高血压病3级 极高危 肥胖 脑出血后遗症期 重度骨质疏松腰4椎体
14、压缩性骨折（死亡）,例2,主要诊断：头面部皮肤软组织伤（？）其他诊断 双肺肺炎 型呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 肺性脑病 慢性心功能不全 双侧胸腔积液 低血糖症 颈前、左腕皮肤裂伤 血小板减少症 混合性休克（死亡）,例3,主要诊断 呼吸心跳骤停 心肺复苏术后其他诊断 混合性休克 右肺腺癌伴纵膈、锁骨上淋巴结、双肺转移 脑转移瘤？2型糖尿病 高钙血症 电解质紊乱 肾功能不全 全身多处褥疮 肺部感染（死亡）,例4,主要诊断 急性胃肠炎（？）其他诊断 右下肺炎 急性胆囊炎 双肾结石 右肾多发囊肿 前列腺增生 心跳呼吸骤停 心肺复苏术后 急性循环障碍 全身衰竭 缺血缺氧性脑病（消化内科转入IC
15、U，死亡）,例5,主要诊断 上消化道出血：消化道肿瘤？（？）其他诊断 横结肠占位病变伴不全性肠梗阻 失血性贫血（重度）吸入性肺炎 高血压病2级 极高危 电解质紊乱 胆管结石 前列腺增生 低蛋白血症 代谢性酸中毒（消化内科，死亡）,卫生部消化内科临床路径,上消化道出血肝硬化合并食管胃静脉曲张出血十二指肠溃疡出血胃溃疡合并出血（药物治疗）,例6,主要诊断 上消化道出血：消化性溃疡？（？）其他诊断 消化道肿瘤？慢性阻塞性肺疾病加重期 高尿酸血症 失血性贫血（极重度）酸碱平衡紊乱 失血性休克（消化内科，死亡）,例7,主要诊断 心源性晕厥（疾病编码：R55）（？）其他诊断 快慢综合征 永久心脏起搏器安置
16、术后 高血压病2级 极高危 高血压心脏损害 2型糖尿病 脑总动脉硬化 椎基底动脉供血不足 枕部皮下血肿 双颈总动脉斑块形成 肝血管瘤 胆囊结石（心内科，出院）,例8,主要诊断 高血压病3级极高危 高血压心脏损害 心房纤颤 慢性心功能不全 心功 级（？）其他诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 病态窦房节综合征 永久性心脏起搏器植入术后 慢性胃炎 睡眠障碍 脑动脉供血不足 双颈总动脉及颈内动脉斑块形成斑块形成 急性支气管炎 慢性肾功能不全 混合痔（心内科，出院）,其它诊断与病案首页填写要求,一、其它诊断定义,住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况其它诊断是指除主要诊断及医院
17、感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病，其但对本次医疗过程有一定影响,二、其它诊断填写原则,先填写并发症，再填写伴随症 填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内 如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其它诊断,二、其它诊断填写原则,除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结
18、果）无需编码。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见则应该写入其它诊断,手术名称书写与手术操作分类编码,手术及医疗操作分类的定义,指对病人直接施行的诊断性、治疗性和 预防性操作，包括手术及实验性检查，还包括部分对标本的诊断性操作,影响手术编码的修饰成分,解剖部位 手术方式 手术入路 手术伴随的其他情况 手术目的 疾病性质,影响手术编码的修饰成分,晶状体摘除术部位术式奥狄氏扩约肌切开取石术，经内窥镜 部位术式目的器械,手术名称的描述与编码,食管胃的吻合术（胸腔内）42.55食管胃的吻合术（胸骨前或胸前）42.62不用内固定的骨折闭合性复位术 79.0_用内固定的骨折闭合性
19、复位术 79.1_不用内固定的骨折开放性复位术 79.2_用内固定的骨折开放性复位术 79.3_,主要手术及操作选择原则,一、主要手术和操作,一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作 ICD-9-CM-3将操作分为诊断性操作和治疗性操作诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作,二、主要手术和操作的选择原则,要与主要诊断相对应原则：风险最大难度最高花费最多的手术和操作,三、病案首页手术及操作填写要求,填写手术和操作时，优先填写主要手术住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写,三、病案首页手术及操作填写要求,对于仅有操作的选择原则患者在住院期间进行多个操作治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），然后依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作；之后依日期顺序逐一填写诊断性操作如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）优先填写，之后依日期顺序逐一填写其它诊断性操作,THE END,
