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1、安全评价培训,新乡市安全评价有限责任公司培训 李顺平 2023年3月5日,事故致因理论部分,一、事故致因理论的由来和发展,第一个单因素理论事故频发倾向论认为式人性格特征是事故频繁发生的唯一因素。（格林伍德、纽博尔德、法默和钱伯）第二个单因素理论心理动力理论工人受刺激是导致工人受伤害事故的原因,几个有影响的事故因果关系理论,多为诺学说根据海因里希1931年发明的一个多米诺骨牌原理，认为“88的事故是由于人们的不安全操作所引起；10的事故是由于不安全行为引起，2是天灾造成的”。它提出一个“五因素事故序列”。多因素学说这一学说认为，一起事故的发生可能有多个影响因素，即主要原因和附属原因，以及某些原因
2、集合在一起而引起事故。根据这一学说，众多影响因素可归纳为两类：一是行为的影响因素，二是环境因素。这一学说的贡献是批判了事故是由单一因素引起的，批判了“工人事故倾论”等有偏见的倾向学说。,能量转移学说这一学说认为，事故的发生都有一个危害的发生源，并与能量转换有密切关系，如高处坠落是热能转换为动能；电烧伤为电能转换为热能且转移于人体等等。“征象与原因学说”该学说认为，不安全条件和人的不安全操作都是征象，是近似的显而易见的表面的直接原因，而不是造成事故的根本原因。间接原因往往是基本的本质原因，如社会环境，管理失误等。事故调查不应停留在表面征兆和现象，应追究造成原因的本质原因。,近年来，许多学者都一致
3、认为，事故的原因不外乎是人的不安全行为或人为失误和物的不安全状态或故障两大因素作用的结果。人与物两系列轨迹交叉理论被用来说明造成事故的原因。间接原因，即社会原因、管理原因等是导致事故发生的本质原因。,二、事故因果论,事故因果类型集中型连锁型复合型接近事故后果时间最近的原因叫一次原因；造成一次原因原因的原因，叫二次原因 三、四、五次等间接原因。事故就是由初次原因（离事故后果最远的原因）开始直至直接原因、事故后果是事故发生的因果顺序。,多米诺骨牌原理社会环境和管理（A1）人为失误（A2）不安全行为和不安全状态（A3）意外事件（A4）伤亡（A5）,以管理失误为主因的事故模型。这一事故致因模型，侧重研
4、究管理上的责任，强调管理失误是构成事故的主要原因。事故之所以发生，是因为客观上存在着生产过程中的不安全因素，矿山尤甚；此外还有众多的社会因素和环境条件，这一点我国乡镇矿山更为突出。事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。但是，造成“人失误”和“物故障”的这一直接原因的原因却常常是管理上的缺陷。后者虽是间接原因，但它却是背景因素，而又常是发生事故的本质原因。人的不安全行为可以促成物的不安全状态；而物的不安全状态，又会在客观上造成人人之有不安全行为的环境条件。“隐患”来自物的不安全状态即危险源，而且和管理上的缺陷或管理人失误共同偶合才能形成；如果管理得当，及时控制，变不安全状态为安全状态，
5、则不会形成隐患。客观上一旦出现隐患，主观上人又有不安全行为，就会立即显现为伤亡事故。,三、管理失误论,四、扰动起源论,扰动起源论是1974年劳伦斯在1972年贝纳提出的“事故致因瞬间变化理论”的基础上提出来的。该理论认为，“事件”是构成事故的因素。任何事故形成过程是一组自觉或不自觉的，指向某种预期的或不可测结果的相继出现的事件链。这种事故进程包括着外界条件及其变化的影响。相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。如果行为者行为得当或受力适中，即可维持能流稳定而不偏离，从而达到安全生产；如果行为者行为不当或发生过故障，则对上述平衡生产扰动，就会破坏和结束自动动态平衡而开始事故进程，一事件继
6、发另一事件，最终导致“终了事件”事故和伤害。这种事故和伤害或损坏又会依此引起能量释放或其他变化。,扰动起源论把事故年成从相继事件过程中的扰动开始，最后以伤害或损坏而告终。这可称之为“P理论”,五、扰动起源论,1.能量和事故1966年美国运输部安全局局长哈顿引申了吉布森提出的“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法，分为两大类。第1类 伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的。第2类 伤害是由于影响了局部或全身性能交换引起的，主要指中毒、窒息和冻伤。哈登认为在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害造成人员伤亡事故，取决于能量大小、接触能量时间和频率
7、，以及力的集中程度。,由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的伤害实例,由于影响了局部或全身性能交换引起的伤害实例,防护能量逆流于人体的措施(1)限制能量的系统。例如限制能量的大小和速度，规定安全极限量(如规定安全电压)，使用低压测量仪表，控制冲击地压等。(2)用较安全的能源代替危险性大的能源。例如用水力采煤代替火药爆破。(3)应用防止能量蓄积的系统。例如应用低高度位能，控制爆炸性气体的浓度，防止其在空气中的含量达到爆炸极限。(4)控制能量释放。例如建立水闸墙防止高势能地下水突然涌出。(5)延缓能量释放。例如采用安全阀、逸出阀控制高压气体；用全面崩落法控制顶板，控制地压。(6)开辟释放能
8、量的渠道。例如采取安全接地防止触电；进行探放水，防止突水；抽放煤体内瓦斯，防止瓦斯蓄积爆炸。,(7)在能源上设置屏障。例如设置原子辐射防护屏、机械防护罩、氡子体滤清器等。(8)在人、物与能源之间设置屏障。例如设防火门、防火密闭；设高空作业安全网，防止势能逆流于人体等。(9)在人与物之间设置屏蔽。例如佩戴安全帽、防尘毒口罩、穿电工安全鞋等。(10)提高防护标准。例如采用双重绝缘工具防止高压电能触电事故，对瓦斯连续监测和遥控遥测，以及增强对伤害的抵抗能力(如用耐高温、高寒、高强度材料制作的个体防护用具)。(11)改变工艺流程。变不安全流程为安全流程，用无毒少毒物质代替剧毒有害物质。(12)修复或急
9、救。治疗、矫正，以减轻伤害程度或恢复原有功能；搞好紧急救护，进行自救教育；局限灾害范围，防止事态扩大，如设置岩粉棚局限煤尘爆炸。,六、轨迹交叉论,产业灾害，源于生产现场的人和物两方面的多种隐患；为防灾保产就必须查清和消除隐患。人的不安全行为和机械或物质危害是人一机系统中构成能量逆流的两系列，人流与物流(能量流)的轨迹交叉点，就是发生人为灾害的“时空”。,无安全装置,增加安全装置,这一理论说明，在人流与物流(能量流)之间设置安全装置作为屏障，可提高机械设备的可靠性，又可大大降低事故发生的概率。如安全装置可靠性为百分之百，别说人为失误、不安全动作或违章作业发生不了事故，即使人想自残自杀，也无法实现
10、。轨迹交叉理论的侧重点是说明人为失误难以控制，但可控制设备、物流不发生故障。某些管理人员，甚至各级领导人中的某些人，总是错误地把一切产业灾害归咎于操作人员“违章作业”；实质上，人的不安全行为也是由于教育培训不足等管理欠缺造成的。管理的重点应放在控制物的不安全状态上，即消除了“起因物”，当然就不会出现“施害物”，“砍断”物流连锁事件链，使人流与物流的轨迹不相交叉，事故即可避免。,在多数情况下，由于企业管理不善，使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完备，导致了人的不安全行为或物的不安全状态。值得注意的是，人与物两因素又互为因果，例如有时是设备的不安全状态导致人的不安全行为，
11、而人的不安全行为又会促进设备出现不安全状态。,(1)人的事件链。人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：A生理、先天身心缺陷；B社会环境、企业管理上的缺陷；C后天的心理缺陷；D视、听、嗅、味、触五感能量分配上的差异；E行为失误。人的行动自由度很大，生产劳动中受环境条件影响，加之自身生理、心理缺陷都易于发生失误动作或行为失误。,(2)物的事件链。在机械、物质系列中，从设计开始，经过现场的种种程序，在整个生产过程中各阶段都可能产生不安全状态。a设计上的缺陷，例如用材不当，强度计算错误，结构完整性差，采矿方法不适应矿床围岩性质等；b制造、工艺流程上的缺陷；c维修保养上的缺陷，降低了可
12、靠性；d使用上的缺陷；e作业场所环境上的缺陷。,总之，人的事件链随时间进程的运动轨迹按ABCDE的方向线顺序进行；物质或机械的事件链随时间进程的运动轨迹按abcde的方向线进行。人、物两事件链相交的时间与地点(时空)，就是发生伤亡事故的“时空”。若设法排除机械设备或处理危险物质过程中的隐患，或者消除人为失误、不安全行为，使两事件链连锁中断，则两系列运动轨迹不能相交，危险就不会出现，可达到安全生产。轨迹交叉理论强调的是砍断物的事件链，提倡采用可靠性高、结构完整性强的系统和设备，大力推广保险系统、防护系统和信号系统及高度自动化和遥控装置。这样，即使人为失误，构成AE系列，也会因安全闭锁等可靠性高的
13、安全系统的作用，控制住ae系列的发展，可完全避免伤亡事故的发生。,七、人因素的系统理论,系统模型可反应人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，并能指出促成事故的一系列事件。下述几个模型都属于系统理论。,1、S-O-R的人因素模型,2、操作过程S-O-R的人因素的综合模型,3、海尔模型,八、综合原因论,综合原因论认为，事故是社会因素、管理因素和生产中危险因素被偶然事件触发所造 成的结果。事故是由起因物和肇事人触发加害物于受伤害人而形成的灾害现象和事故经过。意外(偶然)事件之所以触发，是由于生产中环境条件存在着危险因素即不安全状态，后者和人的不安全行为共同构成事故的直接原因。这些物质的、环境的以及人的原因是由于管理上的失误、缺陷，管理责任所导致，是造成直接原因的间接原因。形成间接原因的因素，包括社会经济、文化、教育、社会历史、法律等基础原因，统称为社会因素。,事故的产生过程可以表述为由基础原因的“社会因素”产生“管理因素”，进一步产生“生产中的危险因素”，通过人与物的偶然因素触发而发生伤亡和损失。调查分析事故的过程则与上述经历方向相反。如逆向追踪：通过事故现象，查询事故经过，进而了解物的环境原因和人的原因等直接造成事故的原因；依此追查管理责任(间接原因)和社会因素(基础原因)。,
