风心病护理查房.ppt

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1、心胸血管外科,风心病护理查房,疾病相关知识（王慧清）病例介绍（陈红桂）健康宣教（冯娟）讨 论,主要内容,病 例 介 绍,陈 红 桂,病人基本资料,姓名:熊娜华性别:女 年龄:50岁职业:工人 籍贯:衡阳县入院日期：2012年6月26日11:31,病程经过,手术前,手术后监护期,术后恢复期,入院前,入院前(5月22日-6月9日住心内科),主诉 胸闷、气促、心悸不适4月余 检查结果 胸部CT：双肺膜玻璃样改变考虑肺淤血，右侧胸 腔积液，心影增大，纵膈内淋巴结肿大 冠脉造影：未见异常 心脏彩超：二尖瓣重度狭窄并轻度返流，左心耳 血栓形成，主动脉瓣轻度狭窄并轻返流,入院前(5月22日-6月9日住心内科

2、),诊断：风心病；左心耳血栓治疗 强心利尿补钾等治疗好转后，我科会诊，建议其外科手术 治疗，患者拒行手术，于2012-6-9日签字出院,入院前（在家里6月926日）,症状：活动时感胸闷、气促、心悸 不适，坐位及平躺休息后可 缓解，无心前区疼痛治疗：口服地高辛及华法林,入院至手术前（6月26日-7月9日）,主诉 活动时感胸闷、气促、心悸不适，坐位及平躺休息后可缓解，无心前区疼痛 入院诊断：风心病（MS+MI,AS)心功能III级 肺动脉瓣关闭不全并肺动脉高压；左心耳血栓,入院至手术前（6月26日-7月9日）,生命体征 T：36.7 HR:120次/分 P：85次/分 R：21次/分 Bp：118

3、/80mmHg体格检查 巩膜轻度黄染 心界叩诊向左侧稍扩大 心率120次/分，律绝对不齐，房颤心律,入院至手术前（6月26日-7月9日）,检查结果胸片（6月27日）：二尖瓣狭窄并 二尖瓣关闭不全心电图（6月27日）：心房纤颤，左心室肥大伴 劳损PT-SEC（6月28日）：34.5 S肝功能（6月28日）：总胆红素77.7umol/L、直接胆红素21.7umol/L 前脑利尿肽（6月28）：13533pg/ml；血常规（6月28日）：WBC3.68*109/L、HB108g/L,入院至手术前（6月26日-7月9日）,治疗 强心、利尿、补钾、护心、护肝、抗凝等对症治疗，下病重并记24小时尿量,入院

4、至手术前（6月26日-7月9日）,复查结果（7月7日）血常规、肾功能、电解质及凝血功能未见明显异常 肝功能：总胆红素22.7umol/L、直接胆红素8.7umol/L,术前护理诊断,1、心输出量减少：与二尖瓣关闭不全及主动脉狭窄有关 2、活动无耐力：与氧的供需失衡有关3、气体交换受损：与肺循环淤血体循环血流量减少有关4、有血栓脱落的危险5、潜在并发症：出血6、知识缺乏：与 职业 文化程度 生活习惯有关7、恐惧与焦虑：担心手术风险和疾病预后,一 心输出量减少,诊断依据：心脏彩超（本院2012-5-25）二尖瓣重度狭窄并轻度返流，主动脉瓣轻度狭窄并轻返流 护理目标：血压在正常范围，心律齐，皮肤温暖

5、干 燥,尿量正常 护理措施：病情的观察 减少机体耗氧量减轻心脏负担 控制钠盐的摄入 药物护理：洋地黄7月5日 护理评价：血压在正常范围，皮肤温暖，尿量正常,二 活动无耐力,诊断依据：活动时胸闷、气促、心悸不适 护理目标：病人能做自己力所能及的活动 护理措施 评估患者过去和现在的活动型态 鼓励病人在床上进行主动或者被动的肢体活动 与病人及家属制定活动目标和计划 如病人在活动中或者活动后出现心悸，心前 区不适，呼吸困难，头晕眼花，出汗，疲乏 等现象时，应停止活动并休息 在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人尽 可能自理 7月5日护理评价：患者轻度活动时未出现胸闷，气促,三 气体交换受损,诊断依据：入

6、院时患者主诉胸闷气促，血气结果示PO2 82mmHg，pco2 41.8mmHg(6月27日)护理目标：缺氧症状得到改善护理措施：使用正性肌力药物增加心排量 减少氧耗 深呼吸功能锻炼 7月6日护理评价：胸闷气促较前明显好转,四 有血栓脱落的危险,诊断依据：心脏彩超（2012-5-25）左心耳血栓形成 护理目标：尽量减少血栓脱落的诱发因素 护理措施：（1）病情观察（2）休息与活动（3）遵医嘱用药：如抗心律失常、抗血小板聚集药 7月8日护理评价：左心耳血栓至手术前未脱落,五、有出血的危险,诊断依据：凝血功能示PT-SEC34.5S（6月28日）护理目标：患者无皮下及脏器出血 护理措施：1 休息与活

7、动：尽量减少活动，多卧床休息 2 饮食护理：禁食过硬过粗糙的食物 3 定期复查PT时间 4 避免皮肤损伤，减少穿刺次数 5 遵医嘱停用抗凝剂 6 观察患者皮肤有无皮下出血点 7月8日护理评价：患者术前未出现皮下及脏器出血,六 知识缺乏,诊断依据：患者缺乏获取疾病相关知识的信息来源护理目标：知道疾病的相关知识以及自我监测药物不良反应的方法护理措施：告诉患者有关二尖瓣狭窄的病因以及发病机制，临床表现 告知患者正确服用口服药，并对药物的副作用学会自我监测 指导患者配合各项检查以及治疗 告诉患者绝对卧床的原因以及必要性7月1日护理评价：患者了解疾病的相关知识及注意事项,七 恐惧与焦虑,诊断依据：201

8、2-6-9日未同意转我科手术护理目标：患者能接受手术治疗护理措施：鼓励病人表达焦虑的感受以及原因 转移患者的注意力，让家属多陪伴，及时了解患者的心理动态 对患者提出的问题给予及时的解答 介绍同类病种的病友，相互交流 及时告诉患者各类检验结果，树立对抗疾病的信心7月8日护理评价：患者能积极的接受手术及配合后续治疗,术后监护期（7月9日）,7月9日行双瓣置换术 14:00带气管插管及心包纵膈引流管返ICU 持续呼吸机辅助呼吸(FiO2 0.6，AC模 式，f12次分，VT490ml,I:E为1:1.8)多巴胺5ugmin泵入，硝普钠1.4 ugmin泵入.,术后监护期(7-9),14:15 术中出

9、血200ML予输“B”型血浆250ml15:30血气结果回报：调节VT为450ml及予碳酸氢钠100ml静滴16:00电解质示血糖：17.68mmolL，予测末梢血糖Q4h及皮下注射胰岛素等对症处理24:00 测末梢血糖：13.7mmolL,PH 7.335 PO2 192mmHg,PCO2 30.3mmHg，碳酸氢根16.3mmol/L，BE-9.9，spo2 99%,术后监护期(7-10),9:45 血气结果回报：遵医嘱拔气管插管改鼻导管吸氧11：30 电解质结果示钾3.12 mmolL 12:00 偶发室性早搏，予100ml10钾20mlh泵入13:00 血常规结果示红细胞压积0.29，

10、spo2 90%-94%向血库预约悬浮少白细胞红细胞,PH 7.532 PO2 80mmHg,PCO2 34.9mmHg，碳酸氢根29.3mmol/L，BE6.4，spo2 99%,术后监护期(7-10),19:00 血库无悬浮少白细胞红细胞遵医嘱予输入“B”型血浆200ml 20:00 电解质结果回报血钾3.04 mmolL，予NS100ml+10KCl15ml+硫酸镁1.25g以50 mlh泵入。22:45 生化结果回报血钾4.0 mmolL,术后监护期(7-11),8:53 血常规：Hb79g/L17：30 心律72次分，BP104/64mmHg，予 5GS50 ml+米力农10以5 m

11、lh泵入20:00 输“B”型悬浮少白细胞红细胞1.5u21:00 偶发室性早搏，查简易生化血气，结果未见 异常,术后监护期护理诊断,1、潜在并发症：血栓2、潜在并发症：出血3、潜在并发症：心包填塞4、低效性呼吸型态：与麻醉，应用呼吸机，体外循环，术后伤口疼痛有关5、疼痛：与手术切口和留置引流管有关,术后监护期护理诊断,6、有水、电解质、酸碱失衡的危险7、心输出量减少：与体外循环心肌细胞受损有关8、有引流管脱落的危险9、睡眠型态紊乱：与ICU特殊环境及担心预后有关10、体温过高,潜在并发症：血栓,诊断依据：人工瓣膜的植入护理目标：患者术后未出现血栓栓塞临床表现，凝 血时间在预期理想范围护理措施

12、：1、观察有无血栓和栓塞表现 2、遵医嘱使用抗凝药护理评价：病人术后至今未发生血栓栓塞症状,潜在并发症：出血,诊断依据：体外循环血液肝素化、术后使用抗凝药物 护理目标：患者术后未出现大出血 护理措施：1、观察术后出血情况：引流量多且无血凝块：鱼精蛋白中和肝素不够。引流量多且有血凝块：及时挤压心包及纵膈引流管，防止心包填塞发生 检查凝血功能 2、遵医嘱用止血药及输血浆和浓缩红3、必要时开胸止血：若引流液200mlh连续3h以上，使用止血药效果不明显 护理评价：病人术后17h心包纵隔引流量共100ml（7月10号），术后第二天无引流液，医生拔出心包纵隔引流管（7月11号）,潜在并发症：心包填塞,诊

13、断依据:体外循环术后应用鱼精蛋白、存在心包纵隔引流管引流不畅的可能护理目标：患者术后未发生心包填塞护理措施：1、严密观察患者的病情变化 2、及时挤压心包引流管，保持引流通畅 3、一旦出现，积极配合医生抢救，并做好心包穿刺的准备 4、清醒的患者，及时对病人行心理疏导，减轻病人的恐惧感7月11护理评价：患者术后生命体征平稳，术后44h心包纵隔引流液共100ml，医生拔心包纵隔引流管,病人烦躁不安，心率快，CVP高，血压低且对升压药反应差，尿少，引流突然减少，末梢湿冷，颈静脉怒张等,低效性呼吸形态,诊断依据：开胸手术、病人麻醉未醒返ICU予呼吸机辅助呼吸（7月9日）护理目标：1麻醉清醒后，病人能配合

14、呼吸机呼吸 2拔除气管插管后，病人会做深呼吸功 能训练及有效咳痰 护理措施：7月11日护理评价：病人顺利拔气管插管，能有效咳嗽排痰（7月10日）,1保持人工气道的通畅，定时拍背，及时吸痰2注意观察气管插管的深度及双肺呼吸音3定时监测血气分析结果，根据病人的生命体征、血气情况随时调整呼吸机参数4必要时遵医嘱给以镇静剂及肌肉松弛剂，以减少病人呼吸肌做功5尽早拔除气管插管，拔管后加强雾化吸入，拍背，并加强呼吸肌功能锻炼,疼痛,诊断依据：手术切口、患者主诉疼痛护理目标：患者疼痛减轻，能安静入睡护理措施：1 心理护理，消除患者对疼痛的恐惧和焦虑，对患者表达的疼痛表示关怀 2 安排舒适的体位 3 药物止痛

15、：遵医嘱给予镇痛剂，教会患者正确使用镇痛泵 4 指导患者正确活动方法减轻疼痛7月18日护理评价：患者能耐受疼痛，夜间能安静持续入睡7小时左右,有水、电解质、酸碱失衡的危险,诊断依据：PH 7.335 PO2192mmHg PCO230.3mmHg，碳酸氢根16.3mmol/L，BE-9.9，SPO2 99%（7月9日）血清钾3.12 mmolL（7月10日）护理目标：维持水电解质及酸碱在正常范围之内 护理措施：严密观察患者生命体征变化并复查血气分析 积极消除诱因 饮食护理 遵医嘱用药：静脉或口服补钾及使用碳酸氢钠纠正酸中毒7月10日护理评价：碳酸氢根22.2mmol/L，BE-1.8（7月9日

16、）血清钾4mmol/L（7月10日）,5%NaHCO3（ml）=HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）体重（kg）0.6,心输出量减少,诊断依据：（7月9日）多巴胺以5ugmin泵入，血压85/50mmHg 护理目标：尿量1ml/kg.h,CVP及血压在正常范围 护理措施：1 密切观察患者的生命体征及CVP的变化 2 注意观察引流量的情况 3 遵医嘱予输浓缩红及血浆补充血容量 4 严密观察血管活性药使用效果 7月12日护理评价 血压126/66mmHg,CVP13.5cmH2O,Hb92g/L,24小时尿量1900ML,有引流管脱落的危险,诊断依据：患者不理解留置各

17、管道重要性护理目标：未发生非计划性拔管护理措施：1 加强宣教，取得病人配合2 引流管妥善固定，以防滑脱，病人活动时勿将引流管拉脱。3 适当使用约束带，必要时镇静7月11日护理评价：患者配合治疗，未发生意外拔管,睡眠型态紊乱,诊断依据：患者睡眠时间减少，睡眠较浅（7月9日）护理目标：病人睡眠型态恢复正常 护理措施：1 评估病人睡眠紊乱的原因，并予细心耐心的心理疏导 2 指导病人运用放松术，选择合适的体位 3 营造舒适的睡眠环境 4 必要时遵医嘱给药 7月11日护理评价：病人能安静持续入睡5小时左右,体温过高,诊断依据：最高38.5（7月10日3时）护理目标：病人的体温恢复正常护理措施：1 及时监

18、测体温必要时监测血象变化2 卧床休息并给予物理降温3 饮食护理：鼓励病人少量多次饮水，给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的半流质或软食，4 用药护理：遵医嘱用药，观察用药效果7月10日11时护理评价：患者体温37.3,术后恢复期（7月12日-至今）,7月12日患者病情好转，肝功能正常，血色素输血后升高，由ICU转普通病房继续抗感染、护心、强心利尿补钾、护胃、吸氧、心电监护等对症治疗,术后恢复期（7月12日-至今）,7月14日患者自诉稍感胸闷，伤口疼痛不明显，无畏寒发热、头痛头晕、腹痛腹泻等不适，术后恢复佳，停病重、心电监护、中心吸氧、多巴胺泵入、抗生素，继续予护心、强心利尿补钾等处理,术

19、后恢复期（7月12日-至今）护理诊断,1、知识缺乏:缺乏术后康复和特殊用药的相关知识 2、有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长、营养不良有关,知识缺乏,诊断依据：遵医嘱给药：地高辛，华法林（6月26日）护理目标：病人会正确服药并了解药物不良反应护理措施：7月22日护理评价：病人能按时按量服药,了解药物的不良反应,地高辛：1、严格按时按医嘱给药，给药前脉率60次分或节律不规则应暂停服药并告知医生2、严密观察洋地黄中毒表现3、洋地黄中毒的处理,华法林1遵医嘱按时予华法林口服2定期检测血凝常规3根据血凝检查结果调整剂量4时刻关注病人皮肤，粘膜情况，女性病人应询问月经量的情况,有皮肤完整性受损的危险,

20、诊断依据：术后体质虚弱须长期卧床护理目标：病人住院期间无皮肤破损护理措施：1 观察皮肤情况，有无长期受压、破损2 保护皮肤，保持皮肤清洁干燥3 一旦发生压疮，积极按压疮进行护理7月22日护理评价：病人住院期间皮肤完好，无压疮发生,治疗经过回顾,入院前至手术前,术后监护期,术后恢复期,主诉：胸闷、气促、心悸检查：胸部CT、心脏彩超、冠脉造影、心电图、胸片、三大常规、肝肾功能、电解质、凝血全套等 治疗：强心、利尿、补钾、护心、护肝等治疗,治疗：予呼吸机辅助呼吸维持水、电解质、酸碱平衡血管活性药物的应用引流液的观察,治疗：抗感染、护心、强心利尿补钾及护胃辅助治疗：心电监护及中心吸氧,讨论,Thank You!,