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1、医院内科胸腔镜【适应证】L未明原因的渗出性胸腔积液的鉴别诊断；2 .胸膜间皮瘤的确诊；3 .良性胸膜疾病，包括结核和脓胸的局部治疗；4 .胸膜粘连术：恶性胸腔积液、自发性气胸、复发性非恶性胸腔积液；5 .弥漫性肺病的活体组织检查。【禁忌证】1 .绝对禁忌证(1)缺乏胸膜间隙；(2)终末期肺纤维化伴蜂窝肺(肺活检引起支气管胸膜瘦)；(3)需持续通气支持的呼吸衰竭；(4)肺动脉高压；(5)不能纠正的出血性疾患。2 .相对禁忌证(1)一般状况差；(2)发热；(3)顽固性咳嗽(有引起皮下气肿的危险)；(4)心血管状态不稳定；(5)低氧血症(并非由大量胸腔积液引起者)。【方法】L术前准备术前应向患者及家
2、属说明检查的目的、必要性和安全性，取得患者的良好配合。术前需进行以下常规检查：D常规拍摄胸片，必要时拍CT和侧卧位胸片；2)血气分析；3)肺功能；4)血常规(包括凝血指标)；5)心电图。2 .器械我们采用的胸腔镜是硬质胸腔镜，有单穿刺硬式胸腔镜和双穿刺硬式胸腔镜两种,其优点是视野较广，可取得较大的活组织标本，易于止血、清除液体，诊断准确率高。3 .穿刺点的选择选择腋中线第四或第五肋间进入可全面观察胸腔。自发性气胸时，选择第三或第四肋间可全面观察肺尖。转移癌或胸膜间皮瘤多见于肋脊角和膈肌表面，在第五或第六肋间进入可直接观察这些病变。胸膜粘连时，最大胸腔空间允许手术操作并能观察胸膜病变，根据X线选
3、择穿刺进镜点。胸膜活检时一般通过单个开口即可全面观察胸膜，同时经胸腔镜的活检孔行胸膜活检。必要时可做2个开口，一个用于胸腔镜观察，一个用于活检或手术操作。4 .检查步骤患者取健侧卧位，选定穿刺点，2%利多卡因局麻，切开皮肤，套管针沿肋骨上缘垂直进入胸膜腔，拔出针芯，插入胸腔镜。吸引管吸出胸液，全面观察胸膜腔。如有蜘蛛网样的粘连影响观察，可予机械分离。仔细观察病灶的形态和分布，判定病灶的部位、分布、大小、质地、颜色、表面情况、有无血管扩张或搏动、以及病灶有无融合、基底部的大小、活动度和与周围组织的关系，并在直视下根据疾病情况进行胸膜活检和（或）肺活检及某些治疗。术毕拔出胸腔镜和套管，放置胸腔引流
4、管并缝合皮肤。5 .辅助操作肉眼观察虽有一定的特征，但最后确诊还有赖于取得组织学根据。可按肉眼所观察到的病变情况采取标本和进行治疗。D胸膜活检技术胸膜活检前，当肋骨和肋间隙在镜下不能辨认时，可应用钝头探子识别。活检应在肋骨上取材。当胸膜较厚时，活检较简单，损伤肋间动脉的危险性亦很小。如果胸膜较薄，活检应顶着肋骨进行。一般对可疑病变取36块活检标本，必须获取足量的组织，以便临床诊断和研究。当怀疑恶性肿瘤，而内镜下又无特异性发现时，应适当增加活检标本的数目。纤维素样结节可掩盖恶性病变，应用活检钳将纤维素样物质去除，在病变底部或在病变周边部接近正常胸膜处取活检。肋间出血少见，如发生可用肾上腺素浸透的
5、纱布局部压迫止血，或用电灼凝结。2）滑石粉胸膜粘连术首选的胸膜粘连方法是向胸腔内吹入滑石粉。全面清除胸腔积液，并将粘连溶解后，通过胸腔镜的工作孔向胸腔内吹入4-6g不含石棉的无菌滑石粉。直视下确保滑石粉均匀地分布在所有的胸膜表面。须小心避免滑石粉磨损胸腔镜的玻璃镜头。6 .术后处理1）术后应密切观察患者神志、生命体征的变化以及有无皮下气肿等并发症。7 ）术后3天常规使用抗生素预防感染。8 ）术后胸腔引流管的护理术后需放置胸腔引流管，位置和放置时间根据指征有所不同。在诊断性手术，当只做胸膜活检时，胸腔引流管可能只需几个小时。手术结束时，将一胸腔引流管（24F-28F）置于胸腔镜的切口中，指向头部
6、，以排出人工气胸。术后应立即拍胸片。如果肺已完全复张，且无漏气，胸腔引流管可在术后3-4h拔出；如果有漏气，直到漏气停止再拔出。只接受简单的诊断性胸腔镜术的病人可在术后24h内出院。4）在进行胸膜粘连术时，需做第二个切口，将胸腔引流管置于尽可能低的一个肋间隙。插入胸腔引流管（28F-36F）前，在管子上剪多个孔，以便引流整个胸腔。胸膜粘连术后，直到液体引流量少于150ml,没有漏气后才能拔出引流管，一般需3-6d。放置引流管期间，每日拍胸片，以判断引流管位置、积液量和肺复张情况。如果是心脏病、肝硬化漏出液或乳糜胸，行滑石粉粘连术后，偶可需两个引流管：一个置于肺的腋侧，另一个置于膈上，以确保肺复张。
