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1、,CRRT的枸橼酸抗凝ACD anticoagulation in CRRT,重症医学科,2023/3/6,理想的抗凝剂,抗血栓作用较强，以最低剂量的抗凝剂，达到所需抗凝效果，从而保证CRRT的正常运行出血的危险性较小药物抗凝作用只局限于体外循环局部不影响全身凝血功能药物监测简便易行,适于ICU床边使用长期使用无全身副作用，生物相容性好,3,好的抗凝剂,2023/3/6,CRRT抗凝方式,物理抗凝体外循环设计(空气血界面）减少血粘度(前稀释）冲洗,全身抗凝肝素低分量子肝素前列环素丝氨酸蛋白酶抑制剂Orgaran低分子右旋糖酐重组水蛭素,局部抗凝肝素枸橼酸,5,KDIGO关于抗凝的推荐意见,Ki
2、dney International 2012;2(Suppl):1,6,局部枸橼酸抗凝,用于CRRT抗凝已有20余年历史通过螯合血中的钙离子达到抗凝作用适于有出血风险或HIT的患者较好保证滤器和管路寿命,Kidney Int 1990;38:976981.,2023/3/6,枸橼酸钠物理特性,别名：柠檬酸三钠化学名：2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物 分子式：C 6 H5Na3O7.2H2O分子量：294.10物理特性：含水柠檬酸钠,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐,且易溶于水，难溶于乙醇具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的络合能力，对其他金属离子，如Fe
3、2+等离子也有很好的络合能力 枸橼酸、钙均为体内正常物质，生物相容性好枸橼酸、钙体内体内均有强大的缓冲系统，安全,2023/3/6,枸橼酸钠在体内代谢途径,枸橼酸,枸橼酸钙,肝脏、肌肉、肾脏皮质,三羧酸循环,碳酸氢根,Ca2+,2023/3/6,枸橼酸抗凝机理,凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物，使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间；血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝血时间延长枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根，释放出离子钙枸橼酸螯合i Ca2+,补充iCa2+可以恢复血库使用枸橼酸保存血液枸橼酸钠可被机体充分
4、代谢适用于活动性出血或高危出血患者采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充i Ca2+体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常通过测定i Ca2+监测抗凝,10,枸橼酸抗凝原理,螯合离子钙过程可逆,11,局部枸橼酸抗凝,12,商品ACD,血液保存液3%枸橼酸-枸橼酸钠，500ml4%枸橼酸-枸橼酸钠，600ml枸橼酸钠抗凝剂4%，200ml,局部枸橼酸抗凝操作流程,14,准备与连接,2023/3/6,枸橼酸钠在CRRT中的使用,CRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种 1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际情况调整置换液成分。缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱
5、基浓度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱基浓度,因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中毒等)。2.将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平,从而不会出现电解质紊乱。缺点是停止输入置换液后就没有抗凝,因此更换置换液袋时要及时迅速,避免滤器凝血,16,连接,17,局部枸橼酸抗凝,2023/3/6,局部枸橼酸抗凝,19,速度与剂量（方案1）,ACD-A的初始剂量速度，为CRRT血流速度的2%2.5%（3%8%）钙的剂量速度10%Ca-GS，约为ACD-A速度的6.1%10%CaCl，约为ACD-A速度的2%,20,举例说明（方案1）,min hr,21,监测离子钙浓度,体外低
6、体内正常,22,监测频度,23,枸橼酸输注速度调整（滤器后血滤管路，游离钙0.20 0.40 mmol/L）,24,钙输注速度调整（动脉标本，外周静脉或动脉，游离钙1.00 1.20 mmol/L）,25,速度与剂量（方案2）,设置血流量（mlmin）初始ACD速度(ml/hr)，设置为1.5 倍血流量（不考虑min和hr的换算）CaCl(20mg/ml)速度，设置为ACD的10,26,举例说明（方案2）,ml/hr,2023/3/6,枸橼酸局部抗凝方案,碳酸氢钠的补充，备输液泵 置换液配方酸性（20ml置换液：1ml碳酸氢钠）体内1mmol枸橼酸根代谢为3mmolHCO3-根据血气监测，适当
7、减少（20：1）的配比碳酸氢钠静脉端泵入注意不要和钙剂同时从回路端泵入，形成碳酸钙沉淀。,28,局部枸橼酸抗凝的问题,过程相对繁琐需要一定经验商品化的药品不适于肝功能障碍,29,局部枸橼酸抗凝的问题,2023/3/6,枸橼酸抗凝副作用的监测,枸橼酸中毒（外周静脉或动脉，游离钙（血气），总钙（生化），总钙/游离钙2.5 提示枸橼酸中毒）特点 总钙水平升高：枸橼酸蓄积络合大量钙离子钙下降总钙/离子钙比率升高,2023/3/6,枸橼酸蓄积,枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力肝功能不全是枸橼酸抗凝的禁忌症注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷处理：降低或停止枸橼酸10 30分钟然后按照之前70%的速
8、度开始,2023/3/6,枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒,主要原因枸橼酸转化为HCO3(1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)次要原因溶液含有35 mEq/L HCO3消化道丢失含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷生理盐水(pH 5.4),2023/3/6,并发症的临床表现,低钙血症：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐,喉喘鸣和惊厥；心血管早期表现为Q-T 间期延长,严重时低血压及心脏抑制。枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻木、心慌。高钠血症：早期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、
9、抽搐或癫痫样发作和昏迷。代谢性碱中毒：一般较轻，严重者出现呼吸变浅变慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障碍。代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液中碱基及钠浓度过高所致代谢性酸中毒：是枸橼酸根蓄积的重要标志,34,技术要点,CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙离子钙1.0 mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca选用前稀释置换液中不加钙枸橼酸浓度（4）,35,技术要点,肝功能障碍是禁忌证血泵停止数分钟以上，须停止枸橼酸泵及钙泵任何原因停止CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置 ACD-A 及钙,36,技术要点,适当血流量，以枸橼酸蓄积和护理负荷调整置换液配方，以代碱和高钠的发生管路和
10、滤器的更换,37,小结,枸橼酸螯合管路血中游离钙，达到抗凝作用与其他抗凝方法相比滤器寿命，出血并发症不引起HIT（肝素诱发血小板减少症）需要补充钙血流量变化调整枸橼酸剂量调整补钙量,38,小结,护理工作量CRRT医疗费用需要根据情况制定各医疗单位的常规,2023/3/6,枸橼酸钠抗凝的其他应用,可用于其他血液净化治疗,如免疫吸附、血脂吸附中。它还可用于中心静脉双腔导管的封管,特别是出现导管相关感染时,联合抗生素封管可抑制细菌的生长。,2023/3/6,枸橼酸抗凝的优缺点,优点出血危险减少滤器寿命延长不出现肝素诱导血小板仅限于体外抗凝减少炎症反应？,缺点管理复杂，操作繁琐监测指标多、严格临床方案不统一代谢并发症枸橼酸蓄积中毒目前没有SFDA批准应用透析的商品化枸橼酸溶液,2023/3/6,枸橼酸抗凝的相对禁忌症,肝功能衰竭不可逆的低血压不可逆的低氧血症,
