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1、老年人能力评估量表能力测试老年人能力筛查评估基本信息表A.1评估基本信息表A.1.1评估表编号（省商i市号）-（市号）-（区县）-（街镇号）-A.1.2评估次数第次A.1.3本次评估日期年月日A.2被评估者的基本信息表A.1.1姓名A.1.2性别1男2女A.1.3出生年月口口口年口口月口口日A.1.4身份证号码口口口口口口口口口口口口口口口口口口A.1.5社保卡号口口口口口口口口口口口口口口口口口口A.1.6民族1汉族2少数民族（请具体说明）A.1.7籍贯A.1.8文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口A.1.9婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口
2、A.1.10居住情况1与配偶或子女同住2与亲戚朋友同住3与非亲属关系的人同住4独自居住5人住养老机构口A.1.11收入来源1退休金/养老金2子女补贴3个人储蓄4亲友资助5其他补贴/A.1.12医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4疾病救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他：_口A.1.13子女1无子女2有子女A.1.14户籍所在地A.1.15现住地址A.1.16联系电话A.1.17评估信息来源1本人2代理人3本人与代理人A.3代理人信息表若评估信息来源中包括代理人，请完善代理人信息A.1.1代理人姓名A.1.2与老人的关系L配偶2子女3其他亲属4雇口
3、佣照顾者5其他一A.1.3代理人地址A.1.4代理人电话寸录B（规范性附录）老年人能力筛查评估表8.1 日常生活自理能力评估表（主要参数）评估事项程度选项B.1.1进食:10分，全面自理指用餐具将食物分5分，需要部分帮助由容器送至口中、咀嚼、吞D酹过程0分，依赖他人，或有留置营养管B.1.2洗澡分5分，/隹备好洗深水后，可独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程需要他人帮助B.1.3修饰:分5分，可自己独“元成指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。0分，需要他人帮助B.1.4穿脱衣服：10分，全面自理指穿脱衣、系扣、分5分，需要部分帮助拉拉链、穿脱鞋0分，依赖他人袜、系鞋带等。10分，可控制大便B.1.5大便控
4、制分5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示0分，完全失控10分，可控制小便B.1.6小便控制分5分，偶尔失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管B.1.7如厕：10分，自理，能自己到厕所及离开包括去厕所、解开分5分，需要部分帮助（需他人搀扶去厕衣裤、擦净、整理所、帮忙冲水或整理衣裤等）衣裤、冲水。0分，依赖他人15分，自理（从床到椅子，然后回来）B.1.8床椅转移分10分，d?助（1A）蜀旨导5分，需大量帮助，需2人或1个熟练/强壮的人帮助B.1.9平地彳注口分O分，完全依赖他人15分，可独立在平地上行走45m（可用辅助工具：如拐杖）10分，需1人帮助步行5
5、分，在轮椅上独立活动0分，完全不能完成8.2 视听与沟通能力评估表（主要参数）评估事项程度选择B.2.1视力在充足光线下的视力,若平时戴老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估B.2.2听力口分6分视力正常，能看清书报上的普通印刷字体4分视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体2分视力严重下降，目标识别困难，但眼珠能随移动物体而移动，只能看到光线、色彩或形状。分丧失视力1.5分听力正常，能够止常交谈、社会交往和听电视1分听力下降,若他人轻声说话或说话若平时佩戴助听器,应在佩戴助听分距离在2米之外则交流困难，需要在安静的环境中才能听到器的情况下评估0.5分听力严重下降，交流困难，讲话者必须
6、大声说话或说话很慢;老人自我报告时所说的话听起来像喃喃自语0分丧失听力1.5分尢困难，能与他人正常沟通和交流B.2.3沟通能力包括表达能力和理分1分能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助解能力0.5分表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达。分不能表达需要或理解他人的话B.2.4评估总分分上述3个项目得分之和B.2评价结论：级。级能力完好：总分为6.59分1级轻度受损：总分为3.56.4分2级中度荆员：总分为1.534分3级重度受损：总分为0L4分B.3认知能力评估表（主要参数）评估事项评分B.3.1定向力B.3.2记忆力B.3.3翻B.3.4计算分1.今天是几月几日
7、?（或者星期几？）03分2.这是什么地方？02.5分3.您多大岁数了?（+3年正确）02分4.最近发生的事情（需要事先询I可司围人）02.5分5.你是在什么地方出生的？02分6.中华人民共和国（新中国）何时成立的？（+3年正确）03.5分7.一年有几个月？（或一小时有多少分钟？）02.5分8.国翱!任主席（或总理）是谁？039.计算：100-7=?再减7二？024分（答对一个给2分）B.3.5识记B.3.6评估总分分10.倒背数字：6-8-23-5-2-9（答对一个给2分）024分分11.展TKtI个物品,将梳子、革果、钥匙、表、钢笔5样物品展示，再让老年人复述T,然后拿开物品，请老年人回忆刚
8、才所见。评分：回凌3.5分全面角2.5分正确1.5分回忆40.5分项正确回忆3项正确回忆2项正确回忆1项或完全错误0分上述11个项目得分之和O级能力完总分为32.531分B.3评价结论：级好：1级轻总分为30.522分度异常期：2级中度异常期（痴呆前期）：总分为21.5-10.5分3期重度异常期（痴呆）：总分10分B.4相关疾病评估表（背景参数）评估事项疾病种类BAl肌肉骨骼系统疾病：1髓部骨折【过去三个月内发生】2其他部位骨折过去三个月内发生3骨质疏松症4退行性骨关节病变B.4.2神经系统疾病：5老年痴木症6偏瘫7多发性硬化症8完全性截瘫9帕金森氏症10四肢瘫痪B43心脏、血管或肺部疾病：1
9、1中风/脑血管病相关疾12冠心病击13高血压14慢性阻塞性M病15充血性心力衰竭B.4.4精神疾病：16精神分裂症17双相情感障碍18偏执性精神障碍19分裂情感性障碍20癫痫所致精神障碍21精神发育迟滞伴发精神障碍B.4.5其他疾病：22癌症23糖尿病24其他：（如有其他疾病请具体说2B4.6无有：/相关疾病注：相关疾病是指有疾病诊断证明，且目前仍存在的疾病，不包括治愈后接受定期复查的疾病,或老人及家属怀疑但未确诊的疾病。录C（规范性附录）老年人能力筛查评估报告C.1.1日常生活能力完好轻度失能6.9分自分重度失能20.6分理中度失能Cl一级指能13.7分标力分级与分值分（主要参C.1.2视听
10、与沟能力完轻度受损0分数）通能力好。分重t利员52分中度受分损3.4分C.2评估总分C.1.3认知能力分 能力完好O分轻度异常期O分 中度异常期（痴呆刖期）2.8分 重度异常期（痴呆）4.3分C.3老年人能力等级初步划分结果级C.4相关疾病（背景参数）O级能力完好02分1级轻度失能2.110分2级中度失能10.120分3级重度失能20.130分C.5等级变更依据若已经诊断为痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级C.6老年人能力等O级能力完好1级轻度失能2级中度失能3级重度失能级级最终结果日期评估员签名年月日当评估员们拿到这份表格（南京已经启用智慧评估,即电子表格在线评估）,首先要注意的
11、是：熟悉整个表格才可以增强询问或测试的针对性，避免遗漏或失误。在评估前最好由老人或家人提前填写老人身份证号等基本信息，在进行能力评估前有基本的了解也通过老人子女了解老人身体或精神情况，可获得一些无法与老人当面询问的信息。建议同时观察和询问以下内容：老人原职业：有助于判断社会参与能力。住房条件：影响对能力的判断（包括：楼层、有无电梯、室内有无厕所，室内有无洗浴设备等）老年人能力评估量表使用技巧通过观察、测试和询问照护者进行综合判断从一般性的问题开始询问，逐渐过渡到特殊或集体的问题。观察老人走路/站立/坐下的情况，对其运动能力进行评估。卧床的老人，在安全的情况下，可以让老人演示一下在没有帮助的情况
12、下如何在床上翻身，从而推断从床上坐起/翻身/移动到床边以及从床转移到椅子等需要多大帮助。认知功能询问技巧在评估过程中，可让老人采用复述三个词语测试目的：近期记忆、听力、语言能力评估人员说完三个词语后一定请老人重复一遍，确保他已经准确的听清楚是哪三个词，此时不计分，待画钟结束后再次重复，进行计分。每个词语的思考时间不超过5秒画钟测验及评分方法画钟测验目前普遍采用四分法计分，10分钟之内完成。画出闭锁的圆（表盘）将数字安置在表盘上的正确位置表盘上的12个数字正确将指针安置在正确的位置提问技巧当老人察觉到你在对其进行测试时，可能会询问为什么要这样做。有人会因反感不愿配合，也有人会用拒绝来演示遗忘。此
13、时需进行解释，争取老人的配合来区分：这个问题所有的人都会问，不是单单只问您。这样做是为了能更好地了解您现在的状况为了制定您的照护计划，避免遗漏和错误大小便控制询问技巧此问题要同时询问老人照护者，由于承认对大小便失控有着羞耻感，老人倾向于夸大自己的功能。大小便失控往往继发于一些慢性病如认知症、脑中风、帕金森等，可通过疾病诊断加以佐证。总结能力评估不是疾病筛查，更不是疾病诊断。而是评估老人是否有独立生活和我照护的能力。界定为失能的依据是存在功能缺陷，且该缺陷需要替代护理。失能程度的判断依据是需要护理的时间和人力。需要护理的时间越长，需要的人员越多，失能程度就越高。评估需要注意的问题1、重视老年人的
14、主观感觉随着年龄的增长，老年人机体必然发生全身各种退行性的生理性或病理性变化，这两种变化过程往往在多数老年人身上同时存在，相互影响，有时难以严格区分，使老年人主观感受增强。因此，在采集病史中要注意患者的主观感受，学会辨别生理性与病理性的健康问题。2、合理运用沟通技巧使用老年人能够理解的语言或非语言进行沟通。一些老年人由于视力、听力等感觉功能下降，智力和思维能力改变，记忆力、尤其是近期记忆明显下降，因而反应速度减慢,在限定的时间内接受新知识和新事物的能力较年轻人差。因此，在采集病史资料时，要用简单、明了、易懂的语言与老年人交流，并可运用肢体语言如手势、写字等方式与老年人沟通，收集健康资料。3、评
15、估环境适宜、时间充分老年人基础代谢下降，感觉功能下降，血流缓慢，体温调节功能降低，怕冷，耐力差，皮肤干燥，视力和听力下降。所以，在评估过程中要注意保温，室内温度以1826、湿度4060%为宜。环境安静、安全；光线柔和、适度，必要时应在私密的环境下进行。同时，老年人思维能力下降，多种慢性疾病并存，因此很容易感到疲劳。因此，护理人员应根据老年人的具体情况，保持老年人舒适的体位，分次进行健康评估，让其有充足的时间回忆过去发生的事件，这样既可以避免老年人疲惫，又能获得详尽的健康史。4、保证评估资料的完整、客观、真实评估资料要实事求是，不可主观臆断，以防影响下一步的护理。5、选择合适的评估方法和工具健康评估内容包括躯体评估、心理评估、生活质量评估等，为了较全面的收集评估资料，需要选择针对性地评估量表及工具进行评估。在评估方法上有交谈法、观察法、量表评定法、体格检查及参考辅助检直法等。常用的评估工具有体温计、血压计、听诊器、评估量表等。6、及时准确记录评估结果老年人入院后的首次评估应及时进行，评估记录在24小时内完成。其次，护理评估和及时记录要贯穿于老年人入院全过程，以及护理操作前、中、后，随时反映老人的动态变化。
