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1、烧 伤,苏大附二院急诊外科 霍跃光,提 纲,概 述一、伤情判断 烧伤面积计算 烧伤深度识别二、烧伤的病理生理和临床分期三、烧伤的治疗原则四、现场急救、转送与初期处理五、烧伤休克六烧伤全身性感染七、烧伤创面的处理,概 述,定义：凡是由热力（火焰、热液、热蒸汽、热金属等）、电流、放射线、强酸、强碱等作用于人体，引起的人体组织损伤称之谓烧伤。烧伤不仅造成皮肤损伤，也可伤及骨骼和肌肉；不但产生局部反应，还可出现全身反应；带来一系列的全身病理生理变化，如休克、感染、败血症等；处理不当容易造成死亡。一些特殊部位的烧伤各有特点：头面部烧伤，水肿很严重，小儿易出现脑水肿；颈部环匝状烧伤可压迫气管，影响呼吸；呼
2、吸道烧伤可发生窒息等。所以，对面积较大、较深的烧伤，不能只看到局部的情况，不能因病人当时无特殊的表现而掉以轻心。必须考虑病人的全身状况，积极抢救。,烧 伤 病 因 分 类,热力烧伤：各种热液如热水、热粥、热蒸气、火焰、炽热金属等。化学烧伤：如强酸、强碱等。电 烧 伤：主要是指高压电流的烧伤。放射烧伤：如X线、治疗恶性肿瘤的射线、放 射性物质等。,一、伤 情 判 断,伤情判断最基本的要求烧伤面积：烧伤面积越大，对人体的 损伤越重。烧伤深度：烧伤越深，对局部组织的 破坏越重。,（一）、烧伤面积计算法,1、新九分法：（成人）头颈部-9%躯干部-9%3 双上肢-9%2 双下肢-9%5+1%（9%111
3、%100%）新九分法：（小儿）（头大下肢小）头颈部 9（12 年龄）%双下肢 46（12 年龄)%,2、手掌法：（伤员自己的手掌）五指分开-面积约等于1.25%五指并拢-面积约等于 1%,烧伤面积口诀歌一九头颈二九手，（含前上臂）三九躯干五九走，（含臀腿足）小儿头大加系数，（12-年龄）小儿腿短减四六。（46-系数）,（二）、烧伤深度的识别,度（红斑性烧伤）仅伤及表皮浅层（角质层、透明层、颗粒层或伤及棘状层），生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥、烧灼感，局部充血，发红，没有水泡。37天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。度（水疱性烧伤）浅度：伤及表皮生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，有大小不一的
4、水疱，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显，皮肤附属器没有受到损害（愈后仍生汗毛）。如无感染12周愈合。有色素沉着、无瘢痕。深度：真皮大部分受损伤，部分皮肤附属器受损，水疱下创面微湿，红白相间、痛觉迟钝。依赖真皮层内残存的皮肤附件形成上皮小岛融合修复。一般需要3-4周愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。度（焦痂性烧伤）皮肤全层被毁，深达皮下组织，甚至肌肉、骨骼。创面无水疱，呈蜡白、焦黄或焦黑色，局部温度低，有皮革样焦痂，痂下可见树枝状栓塞的皮下静脉网。创面痛觉消失。在伤后24周焦痂溶解脱落、形成肉芽创面，面积较大的需植皮方可愈合，常遗留瘢痕挛缩畸形。度和浅度称为浅度烧伤，深度
5、和度称为深度烧伤。,（三）、烧伤严重性分度1970年全国烧伤会议提出的标准：,轻度烧伤 总面积9以下的度烧伤。中度烧伤 总面积1029，或度烧伤面积10以下。重度烧伤 总面积3049，或度面积1019；或总面积不足30，但全身情况较重或已有休克、复合伤、呼吸道烧伤者。特重烧伤 总面积50以上，或度20以上；或已有严重并发症。,（四）、吸入性损伤,致伤因素：主要是烟雾内的化学物质（CO、氰化物等）吸入肺泡后导致局部腐蚀和全身中毒；其次是热力灼伤。故窒息多于烧伤。诊断：1、现场环境相对密闭；2、呛咳、炭末痰、呼吸困难、肺部哮鸣音；3、面、颈、口、鼻常伴深度烧伤，鼻毛烧伤，声嘶。急救：尽快脱离险境，
6、保持呼吸道通畅。,双 下 肢 一、二 度 混 合 烧 伤,浅二度烧伤：腐皮已部分脱落，创基红润,上肢浅二度烧伤：散在大小不等的水疱,浅二度烧伤，大水疱，腐皮完整,深二度烧伤，创基红白相间,深二度烧伤，部分已达三度烧伤,烧伤后创面感染，进一步加深创面,三度烧伤，创面为干痂，凹陷,三度烧伤，皮肤结构全层破坏,三度烧伤：可见粗大的凝固血管枝,电烧伤：左手大鱼际部高压电击伤入口，组织碳化坏死,左上肢高压电击伤，已切开减张,头 面 部 烧 伤 合 并 严 重 吸 入 伤,二、烧伤的病理生理和临床分期,1、休克期（急性体液渗出期，48h）：烧伤 体液渗出（立即发生、2-3h最剧，8h高峰，36-48h恢复
7、）大面积 小面积 失液+血液动力学改变 水肿、水疱 低血容量休克 不迅速纠正全身性感染,2、感染期：（2-3W）创面处理不当 创周炎症广泛的生理屏障损害 肉芽新生休克、全身免疫功能低下 痂下积脓广泛的坏死组织溶解渗出 全身感染 病原菌入侵,3、修复期：（1M以上）炎症反应与组织修复同时进行；浅度烧伤常自行修复；深二度烧伤靠皮岛融合修复；三度烧伤靠植皮修复。整形手术。,烧伤的病理生理变化,1、局部病理变化：（1）红肿：热力 皮肤 局部血管扩张 渗透力增强 血液中的液体成分渗入组织间隙 红肿。（2）水泡：由于液体渗出形成。热力 表皮变性 真皮渗出增加 组织液积聚于真皮表皮之间 水泡。（3）组织变性
8、坏死：形成焦痂。严重烧伤可累及肌肉、骨骼，形成厚厚的痂皮。（不同烧伤原因形成的痂皮颜色不同：黄色-酸碱；黑色-火焰；周围黄中间黑-电烧伤。据此可判断烧伤原因。）,2、全身病理变化：取决于范围、深度、年龄、体质。（1）疼痛：刺激神经末梢引起（度烧伤刺激最剧）。（2）休克：血管被刺激后渗出增加-组织液进入组织间隙-有效循环血量减少-休克。（3）急性肾功能损害：组织破坏产物-肾脏（血红蛋白从肾排出产生血红蛋白尿，毒物作用于肾小管）-肾小管损伤-滤过能力下降。有效循环血量减少-肾血流减少-肾缺血-产生儿茶酚胺-血管进一步收缩-恶性循环-急性肾衰。（4）酸中毒：有效循环血量减少代谢产生酸性物质；大量组织
9、破坏产生酸性物质；肾功损害导致代酸；体内无氧代谢增加产生大量乳酸。烧伤病人的酸中毒较难纠正。（5）发烧：24小时内是组织破坏产物刺激体温调节中枢引起防御性反应；24小时后是细菌感染引起。,三、烧伤的治疗原则,1、保护伤区，防止和清除外源性污染。2、防治低血容量休克。3、预防局部和全身性感染。4、促使创面早日愈合，尽量减少瘢痕增生造成功能障碍和畸形。5、防治器官的并发症。轻度烧伤：处理创面和防止局部感染。镇静药+口服饮料。中度以上烧伤：局部治疗和全身治疗并重。积极防治低血容量休克和感染。创面：防治感染，促使早日愈合。,四、现场急救、转送与初期处理,现场抢救的目标：尽快消除致伤原因；尽快脱离现场；
10、尽早实施救治措施。1、迅速脱离热源：尽快灭火，脱去燃烧的衣物，就地翻滚或跳入水池灭火。互救时可用棉被、雨衣、毯子覆盖隔绝灭火。忌奔跑呼叫、双手扑打，可用冷水冲淋浸泡创面减痛降温。衣裤剪开取下，勿强剥撕破水疱。2、保护创面、镇痛：现场可用干净敷料作初期包扎或清洁的衣服被单等覆盖创面，目的是保护创面，避免再污染或再损伤，没有必要去作其他创面处理。避免涂有色药物。烧伤后疼痛是很剧烈的，必需及时给予止痛剂。3、保持呼吸道通畅：必要时气管切开，吸氧，有呼吸心跳骤停者应立即心肺复苏。4、其他救治措施：大面积严重烧伤早期避免长途转送，休克期最好就地抢救，待休克已基本平稳后再送，途中应设法输液，留置尿管观察尿
11、量。安慰鼓励伤员保持情绪稳定。补液：轻伤员可口服淡盐水或烧伤饮料，重伤员应及早静脉输液（如生理盐水、右旋醣酐、血浆等）。切忌饮大量无盐水或单纯输入大量5葡萄糖溶液，以免加重组织水肿。注意：有无复合伤、大出血、开放性气胸、骨折等，采取相应的急救措施。,入院后的初步处理：（轻重有别）轻度烧伤的治疗：1、清创：剃去毛发，创面用1：1000苯扎溴铵或1：2000氯己定轻洗，清除污物异物，浅度水疱皮应保留，深度烧伤水疱皮应清除，大水疱可穿刺抽液。2、包扎疗法：内层油纱布，外层吸水敷料。暴露疗法：表面涂油膏，照射，面、颈、会阴部常用。重中度烧伤的治疗：1简要了解病史，做好各项病情观察（如脉搏、呼吸、血压、
12、液体出入量等）与详细记录。注意有无休克、呼吸道烧伤及合并伤。呼吸道烧伤应作气管切开。给氧。呼吸心跳骤停者立即心肺复苏。2建立静脉通道，立即进行输液（先盐后糖、先快后慢）、配血。3留置导尿，记录每小时尿量，必要时测尿比重、PH，注意血红蛋白尿。酌情给止痛剂。休克严重病员止痛剂应自静脉注射。4清创、估计烧伤面积与深度（绘图）。环状焦痂应切痂减压。5制订第一个24小时的输液计划。6广泛大面积烧伤一般选用暴露疗法。7.深烧伤、污染重者肌注TAT、使用抗生素。,五、烧伤休克,烧伤休克可以危及生命。液体疗法为当前防治休克的主要措施。及时正确的液体治疗可以使伤员平稳度过休克期。烧伤休克的发生时间与烧伤严重程
13、度、烧伤面积和烧伤深度有密切关系。面积越大，深度越深，休克发生越早、越严重，持续时间越长（一般为23天）。补液延迟、长途转运、气道阻塞会导致加重休克。长时间组织缺血缺氧易引发感染、多脏器损害，影响全病程和抢救成功率。,烧伤休克的临床表现与诊断1心率增快、脉搏细弱，听诊心音低弱。2血压变化：早期脉压变小，随后血压下降。3呼吸浅快。4尿量减少（成人低于20ml/h）。5口渴难忍，小儿明显。6烦躁不安（脑缺氧）。7周边静脉充盈不良，肢端凉、畏冷。8血液化验：血浓缩、低血钠、低蛋白、酸中毒。,烧伤休克的防治,液体疗法为当前防治休克的主要措施。1.早期补液方案：第1个24小时:输液量=1520mlkg
14、1烧伤面积（、度），胶体和电解质溶液的比例为0.5：1，伤情严重者为0.75：0.75。另加水份2000ml（小儿另算）。输液速度：伤后68h内输入全部液量的一半，另一半在后16h均匀输入。各种液体宜交替输入。胶体液指血浆、全血、右旋糖酐、706代血浆等，后两者的用量不超过1000ml。电解质溶液包括平衡盐溶液、等渗盐水、等渗硷性溶液（125碳酸氢钠液，186乳酸钠溶液）。广泛大面积烧伤者常有严重血红蛋白尿或酸中毒，应补充硷液。水份系指5或10葡萄糖溶液。第2个24小时:电解质和胶体液为第1个24小时的一半，水份仍为2000ml。如因暴露疗法、室温高或炎热季节，则需增加水份输入量，以维持每小时
15、尿量5060ml。小儿输液公式：第1个24小时输液量=1520mlkg 1烧伤面积，婴幼儿为2ml。胶体与电解质液比例1：1（小儿要尽量满足其血或血浆用量）。基础水份，婴儿100140ml kg d，儿童以50100 ml kg d 较合适，维持尿量1mlkg小时。特别避免一开始输入大量不含电解质的液体（5%G.S），加重低钠血症，导致脑细胞“水中毒”。小儿表现为神志恍惚、高热、呕吐、惊厥、甚至昏迷死亡。,举例:烧伤面积50（00）。体重60kg，补液方案：第1个24小时输入量：输入总量：50601.520006500ml 其中：电解质溶液 50601.03000ml 胶体液 50600.51
16、500ml 基础水份 2000ml 速度：先快后慢。伤后8小时输入电解质溶液、胶体、水份为第1个24小时的一半，共3250ml，以后16小时输入剩下的3250ml。第2个24小时输入量:电解质溶液减半1500ml，胶体液减半750ml，水份仍2000ml，共4250ml。,2、调节输液的临床的指标：按输液公式计算的液体量与成分，仅提供一个近似值，供实施输液时有所遵循，但实际执行中必须依据伤员伤情、年龄、体质强弱，开始输液治疗的早晚等，调整量、速度和成分，达到下列临床监测指标:成人尿量大于20mlh，以3050mlh为宜；小儿大于1mlh/kg；病员安静，无烦躁不安。无明显口渴。脉搏120次分以
17、下，心跳脉搏有力；红细胞51012L以下，血细胞压积50以下；血压：收缩压在11.97kPa（90 mmHg）以上，脉压差在266kPa（20 mmHg）以上；呼吸平稳。如果血压低、尿量少、烦躁不安，应加快输液速度。特别注意呼吸道通畅。,六烧伤全身性感染,感染是救治烧伤中的突出问题，占烧伤死亡原因的首位。大面积烧伤病人死于感染者占75%。关键在早期诊断早期治疗。发病机理：广泛的皮肤屏障破坏 细胞直接损害烧伤 大量坏死组织和渗出 细菌感染 炎性介质释放 肠源性感染（G-及外膜中的内毒素）感染性休克（肠粘膜屏障应激损害、多器官功能衰竭 肠道微生物、内毒素等移位）诊断：1.性格改变：兴奋、多语、定向
18、力障碍 幻觉、妄想、喊叫、淡漠。2.体温骤升或骤降、波幅大（1-20 C）：伴寒战，G-感染体温不升。3.心率加快：成人140次/分以上。4.呼吸急促：5.创面骤变：生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。6.WBC 骤升或骤降、尿素氮、肌酐、血糖、血气变化、细菌培养。,烧伤感染的防治,关键：认识感染发生发展的规律性，理解烧伤休克和感染的内在联系，警惕多渠道的感染途径。1.及时积极地纠正休克，维护肌体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。2.正确处理创面：深度烧伤要早切痂植皮。3.选择应用抗生素：早用、针对性、联合用（头孢+氨基糖甙）、静脉给药、细菌培养+药敏，感染控制后及时
19、停药。4.其他：营养支持，水电平衡，维护脏器功能等综合措施，减少并发症。,七、烧伤创面的处理,处理原则：保护创面，减少渗出；预防和控制创面感染；清除失活组织，用各种方法封闭创面；积极预防烧伤后期瘢痕挛缩畸形，争取最大程度地恢复功能和外貌。度烧伤:无需特殊处理。如烧灼感严重可外涂牙膏、面霜、烫伤膏(美宝、蓝油烃等)。小面积浅度烧伤：用包扎疗法。水疱皮完整应保存、抽液、包扎，水疱皮已破剪去。清创后创面可用凡士林纱布包扎。除非敷料浸湿、异味、感染，不必经常更换敷料。如出现创面感染，勤换药、清创，取半暴露或包扎。深烧伤：取暴露疗法，外涂510磺胺嘧啶银(SD-Ag)、碘伏，每日12次，使坏死组织变成干
20、痂，约3周左右可获痂下愈合。深度创面感染，应早期切痂或削痂，用异体皮，异种皮、冻干皮等覆盖。以缩短愈合时间和获得好的功能恢复。大面积深度烧伤需要移植自体皮片才能消灭创面。伤后即取暴露疗法，涂磺胺嘧啶银或碘伏，每日34次，烤干焦痂使之干透，干燥的焦痂可暂时保护创面，减少渗出，减轻细菌侵入。然后按计划分期批地切除焦痂（坏死组织），植皮。目前多采用大张异体皮开洞嵌植小块自体皮，异体皮下移植微粒自体皮，充分利用头皮移植等技术。,电烧伤的特点和处理,伤情取决于接触时间、电流强度、进入途径。注意全身性损害。局部有“进口”、“出口”，深层损伤重。积极抢救、心肺复苏、心电监护。早期补液多、硷液、利尿。清创、早期切开减张、止血。抗生素、TAT。,复习思考题,1、如何估算烧伤面积？如何识别烧伤深度？2、烧伤严重性如何分度？如何诊断吸入性损伤？3、简述烧伤的病理生理和临床分期。4、简述中、重度烧伤的治疗程序。5、如何在现场急救和初期处理烧伤伤员？6、烧伤休克的临床表现有那些？7、某伤员，男，26岁，烧伤面积55%，体重60kg，请为他制订伤后48小时内的补液方案。8、如何诊断、治疗、预防烧伤全身感染？,谢 谢,欢迎指正,
