精品新版医院评审——药事管理PPT.ppt

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1、【行业精品资料】,2,新版三甲医院评审标准 药事管理黄冈市中心医院 王树平 编辑,一、新版三甲医院评审标准简介,（一）为何要进行评审？,确定医院等级：按医疗机构基本标准和医院等级评审标准，医院开展自我评价，持续改进工作，接受卫生行政部门评审。实施有效监管：提高医疗服务质量，保障患者医疗安全。,医院等级评审历程,第一周期（1989年1998年）构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化；政策未能落实到位，未建立医院工作质量持续改进的长期监管机制；卫生部暂停医院评审工作。,医院等级评审历程,第二周期：新医改方案实施后，医疗服务行业面临更加严峻的挑战，必须进行医疗服务行业监

2、管；各省市医疗服务监管工作进度不一，水平不一；2011年5月出台医院评审暂行办法：政府履行监管职能的有效抓手。,（二）谁来评？-医院评审体系,建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度。,（三）按什么标准评？,各级各类医院评审标准：卫生部统一制定；综合医院：三级、二级；专科医院：妇产、儿童、心血管、肿瘤、口腔、眼科、传染病、精神病等。省级以上卫生行政部门结合本地特点，遵循标准只升不降，内容只增不减的原则。,三级综合医院评审标准（2011年版）三级儿童医院评审标准（2011年版）三级眼科医院评审标准（2011年版）三级肿瘤医院评

3、审标准（2011年版）三级妇产医院评审标准（2011年版）三级心血管病医院评审标准（2011年版）三级精神病医院评审标准（2011年版）三级传染病医院评审标准（2011年版）三级口腔医院评审标准（2011年版）二级综合医院评审标准（2012年版）,卫生部医管司已出台10类医院评审标准,新标准涵盖的内容与特点符合医改政策与医改的总体目标；涵盖了近几年来的法律办法规范；有强大的国际安全质量运动背景；采用了国际公认的医院评价标准；以病人为中心以安全质量为主线；使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。,新的标准在设计思路上是按照基本标准；核心标准；与优质标准，呈螺旋式递进关系。在使用标准与评价方法上 采用审核自

4、查报告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期性评价及专项检查相结合的方法。在管理的理念上采纳PDCA循环的理论，坚持质量的持续改进。,设计思路与方法,体现全面质量管理理念,促进医院持续改进的进程 PDCA,计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划,执行Do：成立组织明确分工运行程序记录,检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施,处理Act：积累经验全面推广持续改进,13,评审标准条款的性质结果,评分说明的制定遵循PDCA循环原理由于标准条款的性质不同，结果表达如下：,评审结果表达,评审结果表达的方式,起点,整个评审标准横看是一章一章内容纵看是一个一个系统标准ABCD均有

5、递进关系章与章之间均有内在联系系统与系统之间均有系统性关联,怎么评？-原则和方法,以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点；评审工作目标转换：各专业技术评价“以病人为中心”的医院系统性评价；医院人财物等硬件条件达标 对医院人财物配置合理性、使用效率等过程项目的评价。,周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审；不定期日常评价：评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。分值应当不低于周期性评审总分的30%；医院自评：持续改进。,19,强调日常评价和医院自评,对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。让评价者从患者视角“看”医疗服务，分析并提出工作中存在的问题及改进

6、方法。重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。,20,以病人为中心的追踪评价方法,追踪方法学基本步骤：系统追踪（如药物管理及感染控制）以面谈及查阅文件方式，是否开展和如何做系统的风险管理；个体追踪（患者追踪）以病人个体和个案追踪方式，实地查访第一线工作人员以及医院各部门的执行状况；进入管理的PDCA循环 各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。,22,评审结论：甲等、乙等、不合格；对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期；整改期满后再次评审，结论分为乙等或者不合格；再次评审不合格的医院，调低或撤销医院级别

7、。,评审不合格对医院的影响,在此基础上建立优质医院,Company Logo,三个转变,三个提高,（二）创建流程,从本方案发布至2015年12月，在全国范围内创建100所“国家级优质医院”300所“区域优质医院”500所“优质县医院”,三级综合医院评审标准,共7章72节391条第一章至第六章共66节354条，用于对三级综合医院实地评审评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。第七章共6节37条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全指标的监测与追踪评价。其中设立“核心条目”共48条，用“”表达；其中:涉及药学、药事8条、31款标准，核心条款6条(核心条款：最基本、最常用、最易做到、必须做好的

8、标准条款),27,标准细则类别与要求,一、基本标准项目 适用于所有三级综合医院二、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（）标准”。三、可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,内容简介,第一章 医院公益性第二章 医院服务第三章 患者安全第四章 医疗质量管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理第七章 日常统计学评价指标,29,卫生部医管司,第一章至第六章

9、各章节的条款分布,二、标准中的药事管理部分,医院药事管理法规依据中华人民共和国药品管理法 2001.2.28麻醉药品和精神药品管理条例2005.8.3处方管理办法2007.2.14医疗机构药事管理规定2011.1.30二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）2010.12.3医院处方点评管理规定（试行）2010.2.10静脉用药集中调配质量管理规范2010.4.20抗菌药物临床应用管理办法2012.4.24,第一章 坚持医院公益性,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、科学规范的医院内部管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务-核心标准

10、1四、应急管理-核心标准1五、临床医学教育六、科研及其成果,1251按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【】1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【】符合“”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【】符合“”，并1国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、

11、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。,1621承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。【】1有近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。2有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。3有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。4医院配套经费到位率80%（以年终财务报表数据为准）。【】符合“”，并1有近5年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。2有省科研成果（专利数

12、量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。3医院配套经费到位率90%（以年终财务报表数据为准）。,1141医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。2全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。【】符合“”，并1医技科室主任具有正高职称70%。2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3有省级临床质控中心或重点专科。【】符合“”，并有国家级临床质控中心或重点专科。,1451制订应

13、急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【】1有应急物资和设备的储备计划。2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【】符合“”，并1应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3有主管职能部门监管记录。【】符合“”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。,1611【A】有国家级重点专科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。1641【】1有获取国家药物临床相关

14、机构相关资质的证明文件，并有相应的专用床位、设施与设备。2能按照药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。3对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。（1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。（2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。（3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。（4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。4临床试验药品管理规范。（1）临床试验用药品不得销售。（2）试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。

15、（3）试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。,第二章 医院服务,一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊管理-核心标准1四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益-核心标准1七、投诉管理八、就诊环境管理,2311急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求，实行724小时服务。【】1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。2急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。3急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行724小时服务。【】符合“”，并急诊科有单独的区域，医疗区

16、和支持区（医技与药房）紧邻。【】符合“”，并急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。,2631对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。【】1对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。2医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。3对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效。,第三章 患者安全,

17、一、确立查对制度，识别患者的身份-核心标准1二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误-核心标准1四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件-核心标准1十、患者参与医疗安全,五、特殊药物的管理，提高用药安全3511严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。【】1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类

18、易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3相关员工知晓管理要求，并遵循。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。,3512有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。【】1对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。2对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型

19、药物的存放有明晰的“警示标识”3相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。,3521处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。【】1所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。3开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明

20、书应用。4有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5正确执行核对程序90%。【】符合“”，并1建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并正确执行核对程序达到100%。,31021主动邀请患者参与医疗安全活动。【】1邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。2鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。【】符合“”，并职能部门对患者参加医疗

21、安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。【】符合“”，并患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进,4521按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。

22、【】1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。2规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。3对医务人员进行相关培训与教育。【】符合“”，并主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。【】符合“”，并1重点病种质量控制有效。2诊疗行为规范，医疗质量持续改进。,4523规范使用与管理抗菌药物。【】1有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。3实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。4定期开展抗菌药物

23、临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。【】符合“”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。【】符合“”，并1抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。2医院信息系统支持抗菌药物管理。,4525遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。【】1有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。2有评价用药情况的记录。3按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。【】符合“”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。【】符合“”，并1对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。,4526肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。【】1有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南

24、或规范，方便查询。2规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。3对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。4药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。【】符合“”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。【】符合“”，并1对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。2有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十七、医学影像管理与持续改进

25、十八、输血管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 二十、介入诊疗管理与持续改进 二十一、血液净化管理与持续改进 二十二、临床营养管理与持续改进 二十三、医用氧舱管理与持续改进 二十四、放射治疗管理与持续改进 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十六、病历（案）管理与持续改进,4.14.5（五）医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.6（六）医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。,十五、药事和药物使用管理与持续改进4151医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相

26、关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。41512有药事管理工作制度。41513根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。41521有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。41522建立药品质量监控体系，有效控制药品质量41522建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。,50,4.15.3 执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药,58,4.15.4 医师、药师按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制,59,4.15.5 医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有

27、监督机制（）,【】1医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。2有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。【】符合“”，并对抗菌药物购用有专项监督。【】符合“”，并根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。,41554加强抗菌药物购用管理。（）,查看向卫生行政部门备案的抗菌药物采购目录/特殊用药采购制度/职能部门监管记录,【】1有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原

28、始记录。3发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。【】符合“”，并1有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2对严重用药错误报告有分析，有整改措施。【】符合“”，并建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。,41561实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（）,查看药品不良反应与药害事件监测制度/监测报告/对照报告追踪查看病历/或通过病历查看监测目录/了解不良事件的管理程序.,【

29、】1有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2有本院的突发事件医疗救治药品目录。【】符合“”，并1有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。2应急药品具有可及性和质量保证。【】符合“”，并有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。,41562有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（）,查看突发事件药事管理组织/分工/应急预案/药品目录/药品存放地点/药品期效/管理形式/应急调用的方便程度.,65,4.15.7 配备临床药师，参

30、与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药,68,4.15.8 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果,【】1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告10 件。5医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合“”，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件

31、有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告15 件。5全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合“”，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告20 件。3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。,3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（重点）,询问员工对不良事件报告制度与程序知晓的程度/计算全院不良事件发生的比率/了解全院不良事件管理上报的程序与管理的模式/有无信息网络的支持以及网络功能实现的程度.,【】1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程

32、。3对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4有抗菌药物使用与管理的相关规定。5有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。6有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。,4921有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（重点）,按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）查看抗生素使用/,【】符合“”，并1科室内有定期质量评价。2主管部门履行监管职责。【】符合“”，并1转入转出患者与标准的符合90%。2抗菌药物合理使用率90%。3疾病严重程度评估率达到100%。,查看监管记录,机遇与挑战,历史赋予我们权利，同时赋予重任给药学服务提供了极好的切入点也对提高药事管理水平提出了挑战,74,