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1、昏迷的诊断与处理,主讲人 许锡奎2007年3月1日,昏迷的诊断与处理,一、定义,昏迷是高级神经活动严重抑制的一种临床表现，特点表现为意识丧失，对各种刺激失去正常反应，随意运动和感觉丧失。,意识的内容即为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。,二、昏迷的分期,三、昏迷的病因诊断,对于一个昏迷病人，医生应该快速、认真、准确地进行生命体征检查和神经系统检查，必要的病史询问，同时采取积极的急救治疗措施，在此基础上判断昏迷的病因。,第一类：有明显定位体征，无脑膜刺激征者。,、急性起病：、脑出血；、脑血栓形成；、脑栓塞；、脑外伤。、亚急性或慢性起病：、脑肿瘤；、脑脓肿；、静
2、脉窦血栓形成。、某些脑炎。,第二类：无明显神经系统定位体征，有脑膜刺激征和脑脊液改变。,、急性起病：、脑脊液血性蛛网膜下腔出血；、脑脊液炎性改变各种脑炎和化脓性脑膜炎。、亚急性起病：、结核性脑膜炎；、隐球菌脑膜炎；、蛛网膜炎。,第三类：无神经系统定位体征，又无脑膜刺激征，需从病史、体征、化验和特殊检查进一步分析。,、急性起病：、严重感染：、季节不定败血症；、冬季常见中毒性肺炎；、夏季常见中毒性痢疾、脑型疟疾；,、无感染：、各种中毒农药、一氧化碳；、其他：中暑、电击、溺水、癫痫、原发病基础上起病：、代谢障碍：、尿毒症；、肝性昏迷；、糖尿病昏迷；、脱水及酸碱中毒等。,、内分泌病：、垂体功能减退危象
3、；、急性肾上腺皮质功能减退；、甲状腺机能减退。、其他：、心源性脑缺血综合征；、肺性脑病。,四、昏迷检查步骤、诊断及其意义,对一个昏迷病人，应立即进行以下四个方面的工作：、生命体征检查；、必要的急救治疗；、必要的病史询问；、必要的体格检查和辅助检查。,、生命体征检查：血压、脉搏、四肢末梢循环和呼吸频率、节律和深度，以及瞳孔大小、对光反应等检查。,、必要的急救治疗：如有休克、呼衰、脑疝等症状和体征应立即进行紧急处理，以免延误病情。,、必要的病史询问：询问病史的目的在于提供进一步的检查和诊断线索；有些病史是昏迷诊断的唯一证据。如中暑、电击、溺水、癫痫、一氧化碳中毒、农药及其他药物中毒等。注意：询问病
4、史的内容应包括现病史和既往史。,根据现病史：,）、有外伤史：脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等；）、有中毒史：一氧化碳中毒、酒精中毒、农药及其他药物中毒等；）、突然起病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、急性心肌梗塞等；,）、发热在先：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑型疟疾等；）、前驱症状为剧烈头痛：脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等；）、伴有抽搐：癫痫、脑血管病、脑肿瘤、脑寄生虫等。,根据既往史：,）、有外伤史：外伤后立即昏迷考虑脑震荡、脑挫裂伤；外伤后中间有清醒期考虑蛛网膜下腔出血；外伤后数日或数月内出现昏迷考虑硬膜下血肿；）、有高血压病史：脑出血、脑梗塞、高血压脑病等；,）、有心脏病史：脑栓
5、塞、心脑综合征等；）、有糖尿病史：糖尿病性昏迷（糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒）及低血糖性昏迷（用胰岛素或服降糖药）；）、有肾病史：考虑尿毒症性昏迷及低盐综合症（利尿所致低钠、低氯血症）；,）、有慢性肺部疾病病史：肺性脑病；）、有肝病史：肝性脑病；）、有癌症病史：脑及脑膜转移癌；,）、既往有昏迷发作史：考虑癫痫、脑梗塞和脑肿瘤等（尤其是中线肿瘤）；）、有中耳及鼻部感染史：考虑脑膜炎、脑炎、脑脓肿等；）、有内分泌病史：甲亢危象、肾上腺功能不全、垂体性昏迷等。,、根据体格检查情况：,）、视诊：,、眼：、双侧瞳孔呈针尖样大小有机磷农药中毒、桥脑出血及吗啡、阿片类药物中毒；、双侧瞳孔散大颠茄、阿托品中
6、毒或垂危征象；、巩膜黄染肝性昏迷（可同时伴有批扑翼样震颤）；,、皮肤：有皮疹或瘀斑败血症、流脑、流行性出血热等；、口唇：、口唇发绀缺氧如窒息、自缢和肺性脑病等；、口唇樱桃红一氧化碳中毒、严重酸中毒；、口周单纯疱疹病脑、流脑、大叶性肺炎；,、口腔广泛糜烂或瘀斑酸碱等药物中毒。、耳：中耳流脓耳源性颅内合并症。、呼吸：、深大酸中毒、糖尿病酮症；、鼾声呼吸脑出血、安眠药中毒。,、大蒜味有机磷农药中毒；、肝臭味肝昏迷；、尿味尿毒症；、烂苹果味糖尿病酮症酸中毒；、酒味酒精中毒。,）、嗅诊：嗅呼吸及口腔气味。,）、听诊：,、有肺部体症伴休克中毒性肺炎所致的感染性休克；、昏迷（瞬间抽搐、心音听不到）心源性脑缺
7、血综合症；、心房纤颤（风心、冠心）脑栓塞。,）、血压：,、血压升高、抽搐高血压脑病、脑出血、尿毒症等；、血压低（休克）各种原因休克的晚期、缺血性脑血管病。,、必要的实验室和特殊检查：,）、血常规：高烧昏迷伴白细胞增高、中性细胞增高可考虑严重感染所致之昏迷；）、尿：、尿糖（）糖尿病；、尿蛋白管型尿毒症；、尿三胆（）肝昏迷。,）、大便脓球：中毒性痢疾。）、血糖：、增高糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒；、降低低血糖昏迷。）、血肌酐、尿素氮升高：尿毒症性昏迷。,）、电解质异常：低钠、高钠。）、肝功异常：肝昏迷、心脏疾病、休克等。）、心电图：、心肌梗塞心脑卒中、脑栓塞；、心房纤颤脑栓塞；、房室传导阻滞阿斯
8、综合症。,）、出血和缺血性脑血管病、脑外伤、脑积水、脑水肿、脑脓肿、脑肿瘤等。）、眼底：、视乳头水肿提示颅内压增高；、糖尿病性视网膜炎提示糖尿病；、蛋白性视网膜炎提示尿毒症；、广泛性视网膜出血见于蛛网膜下腔出血。,）、脑脊液：、压力增高颅内压增高；、血性脑脊液颅内出血；、脑脊液细胞数增高化脓性、结核性脑膜炎等；、蛋白细胞分离格林巴利综合症。,五、昏迷病人的处理,、病因治疗：由于昏迷的病因比较复杂，应明确病因，全面综合判断，迅速采取积极有力的治疗措施，打破恶性循环，挽救患者生命。、对症治疗：恢复脑功能，防止并发症，最大限度的恢复劳动力。如：,）、颅内压增高脱水降颅压治疗；）、抽搐抗癫痫药物治疗；）、休克抗休克治疗；）、呼吸、循环衰竭及时采取相关复苏措施，恢复呼吸和循环功能；）、护理吸痰、翻身等，防止坠积性肺炎和褥疮等。,感谢医务部对本次讲座的大力支持！感谢各业务科室同人光临本次讲座！年月日,
