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1、北京市公共卫生信息中心国家卫生计生委医政医管局DRGs质控中心 2015.06,张文中,北京DRGs的研究与应用,2,3,DRGs的概念与用途 DRGs应用于医院医疗质量与绩效评价 DRGs应用于医疗付费 北京市开展DRGs的工作历程 DRGs工作的推广介绍,目 录,一、DRGs的概念与用途,概 念,DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs-PPS（Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关
2、分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。,5,DRG分类流程,设定DRGs权重的基本原理,DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。总费用=各DRGs组例数各DRGs的权重费率,特点与优势,DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRGs的应用：医疗费用管理 住院医疗服务绩效评价,DRGs应用,DRGs的应用两大领域：医疗费用管理和医疗服务绩效管理（一）医疗费用管理DRGs应用于费用管理上最著名的案例算数其在美国老年医疗保险（Medicare）
3、上的应用。美国Medicare自1983年起，购买医疗服务的计费单元是病人的一次住院（episode）。,DRGs应用,如德国、匈牙利等，也执行基于DRGs按病例付费制度新加坡，在按天计费制度中，利用DRGs进行风险调整在法国、爱尔兰、挪威等国家，则利用DRGs进行医疗机构的预算管理,DRGs应用,（二）医疗服务绩效管理目前国际上著名的医疗服务评价体系中，都可以看到DRGs相关的指标。著名的“国际质量指标计划（IQIP）”中，进行“住院死亡”、“非计划再入院”等指标的计算时，都是用的DRGs作为风险调整工具。“低死亡风险DRGs”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广泛用于美国、澳大利亚和多个
4、欧洲国家。美国“卫生保健研究和质量中心（AHRQ）”对医疗安全的一套重要指标是，且建立了一整套与APR-DRGs关联的用于医疗服务质量评价的软件。,二、DRGs应用于医院医疗质量与绩效评价,医疗服务绩效评价,不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。,评价内容和指标,综合医院技术能力全面性测评BJ-DRGs包含26个“主
5、要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业；综合医院的基本职能涵盖18个MDC；如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”；构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”；如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。,评价内容和指标,反映基本职能的20类疾病,评价内容和指标,应用举例：县医院服务广度和技术难度评价,DRG组数,病例组合指数值,时间效率,应用举例：绩效评价,应用举例：低风险病例死亡率,J I K F,E A,C B H D G,应用举例：综合排
6、名,BJCDFAGEIHK,应用举例：技术能力全面性测评,应用举例：危重病例救治能力评分,EDFBIGHJCAK,临床重点专科评估,原北京市卫生局从2008年开始每年应用BJ-DRG方法对全市二级以上综合医院医疗质量安全与绩效进行评价，对三级大医院对口支援远郊区县医院效果进行评价，并在行业内公布；2014年将结果向全社会公布；评价临床重点专科；利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，可以实现价廉物美、客观科学的评价及持续监测。,医院质量绩效评价应用,三、DRGs应用于医疗付费,26,目前医疗付费政策及其弊端,27,资料来源：北京市公共卫生信息中心,北京市医药费用增长情况（亿元）,28,北京市医
7、药费用结构图,德国医院综合支出比例,德国医院综合支出比例,德国医院综合支出比例,德国医院综合支出比例,对调整住院医疗费用不同的工作思路：制订临床路径 项目成本核算 申请政府调整医疗收费价格；承认现状 实施DRGs定额付费 激励医院内部控制成本、调整费用结构。,DRGs的优势,DRGs-PPS,鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。-国务院办公厅关于印发城市公立医院综合改革试点的指导意见（国办发201538号）,DRGs的优势,32,DRGs的优势,医保付费制度改革试点工作,基本思想：承认现状2011年8月1日，北京市人力资源和社会保障局启动了DRGs付费试点工作（京人社医发201120
8、7号）；试点覆盖6所三级综合医院，涉及108个DRG组病种组（约占住院病例的36%、住院费用的46%）的本市参保人员；按2010年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者次均费用给付，按月预付。,34,2012年1月-12月试点情况：六家试点医院按DRG付费共计38439例，涉及107个DRGs；医疗支出成本（按现行政府项目定价计算）平均下降19%。未发生一起因医药费用引发的医患纠纷。意义：医院在不靠政府调整价格、不增加财政投入、不提高医保基金和患者自费负担的前提下，依靠成本控制提高劳务收入。,医保付费制度改革试点工作,新农合付费制度改革试点工作,2011年5月，市卫生局对农村儿童先天性心脏
9、病、白血病实行按DRGs方法付费（京卫基层字201112号）。2013年7月，市卫生局在平谷区启动新农合综合付费方式改革试点（京卫基层字20135号）（包括住院按DRGs方法，社区按人头，慢病按床日付费）。,四、北京市开展DRGs的工作历程,专家团队集体攻关标准化的病案首页与编码数据完备的医疗信息采集系统行政部门协作与应用,开展DRGs工作的基础条件,1988年，北京市在全国率先成立医院管理研究所，黄慧英所长决定率领北京协和、天坛、同仁、301等10所大医院开展DRG研究；每所医院选1万份出院病历，每份病历摘录140个数据项，10所医院共汇集1400万个数据，历经4年多时间，在美国DRG基础上
10、研究分组方法用于医院评价与付费政策研究。,北京市医院管理研究所早期DRG研究,新的机遇与DRG研究的再度缘起,由于缺乏能够应用于DRG分组和开展相关分析的电子数据，1994年以后的十年间，中国没有出现大规模的DRG相关研究。时间进入21世纪。按照国家卫生体制改革的统一要求，北京市人民政府于2001年2月发布了北京市基本医疗保险规定，开始实施并逐步建立覆盖全民的社会医疗保障制度。如何保证社会保险基金安全、有效利用，且可持续发展，是摆在政府主管部门面前的重要问题。其间，北京市各级各类医疗机构的医院信息系统正在快速发展，束缚DRGs研发和应用的电子数据问题已经破解。,专家团队二度攻关,2004年，经
11、当年DRG课题组成员，时任北京市社保局分管医疗保险工作的张大发副局长提议，在市财政经费支持下，以北医系统为首的专家团队组成了“北京市DRGs-PPS研究项目组”；北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险DRG-PPS付费机制的课题研究工作。,完备的医疗信息采集系统,2003年起，北京市建立了出院病历首页报告采集制度，迄今已建立起1000余万份出院病案首页数据库。2004年，北京市成立了卫生信息中心，建设了卫生统计信息采集平台，各医疗机构开始通过网络向卫生行政部门报送电子版病案首页数据项。,2006年11月，北京市病案首页项目增补方案、国际疾病分类（ICD-10）临床版、国际手术操作分类（ICD
12、-9）临床版等信息标准通过国家级专家评审。2007年，北京市卫生局下发系列文件，在北京市二级及以上医院推广使用上述标准，市卫生局统计信息中心按新标准收集医院出院病历首页数据。市卫生局连年组织专家对全市二级以上医院住院病案首页填报工作质量进行督导和检查，医院病案首页信息质量大幅度提高，符合率90%。,标准化的病案首页与编码数据,行政部门协作与应用,2006年，由北京市卫生局、劳动与社会保障局、财政局和发改委四个委办局成立了DRGs-PPS推进工作领导小组。下设办公室，办公室设在卫生局。卫生局统计信息部门负责采集住院病例信息，医政部门负责规范病历首页诊断和填写，并使用DRGs指标体系监督医院的医疗
13、服务质量与绩效。医疗保险部门负责实施DRGs-PPS。财政局负责支持课题组项目经费。发改委负责出台适应DRGs-PPS的物价政策。,2008年，项目组成功开发出基于北京地区特点的DRGs版本，命名为“北京版诊断相关组（BJ-DRGs）”。北京市卫生局从2008年开始每年应用BJ-DRG方法对全市二级以上综合医院医疗质量安全与绩效进行评价，对三级大医院对口支援远郊区县医院效果进行评价，并在行业内公布。评价临床重点专科。利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，仅需进行数据分析，省时、省力、省钱，可以实现客观科学的持续监测及评价。,应用于医院绩效评价,DRGs工作的推广介绍,组织全行业专家开展DRG
14、论证工作,临床医学是一门在实践中不断改进的科学，所有应用DRG进行管理的国家和地区都要对其进行持续性修订与完善。随着BJ-DRG试行版多年来在实际工作中的广泛应用，发现和积累了一些有待调整和补充的内容。北京市医院管理研究所决定，于2013年从北京地区全行业多学科遴选专家开展对BJ-DRG2008版相关标准的修订及论证工作。,2013年，组织了BJ-DRG论证工作。8月，对全市遴选出的400余名专家进行了DRG相关知识培训。,组织全行业专家开展DRG论证工作,参与DRG临床论证人员：,论证专家覆盖了中央、驻京部队、北京市/区两级64家医疗机构33个临床专业的临床医师、医院管理人员、病案管理人员，
15、计860余人次参与，充分体现了首都医学界的行业代表性；各临床专业组专家95%以上为各临床专业委员会委员、秘书，包括部分中华医学会/北京医学会各专业委员会的主委、前主委、副主委28人，充分体现了首都医学界的学术权威性。,组织全行业专家开展DRG论证工作,组织全行业专家开展DRG论证工作,DRG临床论证内容：,结合临床对所有诊断、手术、操作术语进行补充、修改和删除；根据是否体现疾病复杂程度和治疗手段难易程度的一致性，对DRG分组进行增补与调整。,组织全行业专家开展DRG论证工作,DRG论证结果：经论证，共调整了10396条记录，其中诊断信息7715条，手术信息2681条，占55027总条目的19%
16、。DRG组由原来658组调整到现在751组。,组织全行业专家开展DRG论证工作,在专家论证基础上，DRG项目组成功开发出2014版BJ-DRG分组系统，经统计学比较，2014版软件较2008版无论在病案入组率还是组内CV值方面均有改善；为促进各级卫生计生行政部门和有关医院做好医院管理工作，北京市医院管理研究所在2014版BJ-DRG分组管理系统软件基础上建立了北京地区住院医疗服务绩效管理平台。,2014版DRG管理系统的开发与推广,2014年9月12日，北京市卫计委召开全市培训会，向各区县卫生行政部门及有关医院讲授DRG管理平台的使用，协助各单位开展医院住院医疗服务绩效评价和医院内科室绩效评价
17、等管理工作。,2014版DRG管理系统的开发与推广,DRG论证专家委员会成立：为使BJ-DRG紧密结合临床医学的发展与变化，经北京市卫生计生委批准，在BJ-DRG临床论证专家队伍的基础上，成立了北京DRG论证专家委员会，对有关专业术语标准及其诊断相关分组进行持续性论证与修订。,2014版DRG管理系统的开发与推广,2013年，国家卫生计生委下发关于印发疾病诊断相关分组（DRG）协作组工作方案的通知（卫医管评价便函2013112号）文件，将上海、云南、四川、内蒙古等九省市纳入DRG项目推广试点省市，并制定出工作方案。,协作省市DRG管理系统的推广工作,国家卫生计生委医政医管局计划2015年在全国
18、推广BJ-DRG的应用。配合国家卫生计生委医政医管局，于2015年1月6日在北京召开了上海、天津、重庆、四川、云南、山东、浙江和内蒙古等十五省市DRGs项目应用与推广会。,协作省市DRG管理系统的推广工作,成立国家DRG质控中心,2015年3月1日，国家卫生计生委医政医管局指定北京市医院管理研究所（北京市公共卫生信息中心）为国家卫生计生委医政医管局DRG质控中心，承担国家卫生计生委和各省市卫生计生委运用DRG方法开展医疗服务绩效评价和付费的指导与咨询，具体包括：1）运用DRG方法为国家卫生计生委医政医管局对各省市医疗机构的医疗服务能力、绩效、安全与质量进行考核和评价，提交年度医疗机构医疗服务绩效与质量报告；2）为各省市DRG工作提供指导与咨询；3）为医疗机构管理提供数据和技术支持。,谢 谢！,北京市医院管理研究所咨询联系方式（T）010-83161578、（F）010-63020045,
