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1、张 华,武警陕西省总队医院,中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2009),中华心血管病杂志2009年1月第37卷第1期中华医学会心血管分会中华医学会心血管病杂志编辑委员会ACC/AHA/SCAIESC,概述血管重建策略选择PCI方法的选择冠状动脉成像及血液动力学评价PCI术的药物治疗对比剂复杂病变和特殊人群的PCI并发症及处理,I 类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有 效的操作或治疗，推荐使用。类:指那些有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同 观点的操作或治疗。a类:有关证据/观点倾向于有用/有效，应用这些 操作或治疗是合理的。b类:有关证据/观点尚不能充分证明有用/有效，可以考虑应用。类:
2、指那些己证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐 使用。,推 荐 类 别,证据水平 A:资料来源于多项随机临床试验或 荟萃分析。证据水平 B:资料来源于单项随机临床试验或 多项非随机对照研究。证据水平 C:仅为专家共识意见和(或)小规模 研究、回顾性研究、注册研究。,证 据 水 平,血管重建策略选择,慢性稳定性冠心病 急性冠脉综合症 非STEACS STE急性MI,一、慢性稳定性冠心病:PCI是缓解慢性稳定性冠心病患者症状的有 效方法之一。与药物治疗相比总体上不能降低死亡及MI 发生率。但有证据表明，在有较大范围心肌缺血的 患者中PCI仍比药物治疗具有优势
3、。PCI 应主要用于有效药物治疗的基础上仍 有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺 血证据的患者。,慢性稳定性冠心病PCI推荐指征,二、非ST段抬高ACS:首先进行危险分层这类患者PCI指征要建立在危险分层基础上。,(1)严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30min，濒临 MI 表现。(2)心肌生物标志物显著升高和(或)心电图示ST段 显著压低(注2 mm)持续不恢复或范围扩大。(3)有明显血液动力学变化，严重低血压,心力衰竭 或心源性休克表现。(4)严重恶性心律失常:室性心动过速、心室颤动。,极高危患者(符合以下1项或多项):,(1)心肌生物标志物升高。(2)心电图有 ST 段压低(2 mm)。
4、(3)强化抗缺血治疗 24 h 内反复发作胸痛。(4)有MI病史。(5)造影显示冠状动脉狭窄病史。(6)PCI后或CABG后。(7)左心室射血分数(LVEF)40%。(8)糖尿病。(9)肾功能不全(肾小球滤过率60ml/min)。,中、高危患者(符合以下1项或多项):,非ST段抬高ACS患者PCI推荐指征,三、急性STEMI:循证医学证据表明，PCI能有效降低STEMI总体死亡率。但总体死亡率降低的获益仍取决于以下因素的影响:患者发病时间 梗死部位及心功能状况所构成的总体危险度 患者年龄及合并疾病、用药情况，医生经验及导管室人员熟练配合程度 进门-球囊扩张(door-to-balloon,D-
5、to-B)时间。,3.1 直接PCI:对所有发病12h内的STEMI患者采用介入方法直接开通梗死 相关血管(IRA)称为直接PCI，对于STEMI患者直接PCI是最 有效降低死亡率的治疗。尤其是发病3h以内患者，如需延迟PCI而患者无榕栓禁忌 证则应立即行静脉溶栓治疗。对于胸痛基本已缓解，冠状动脉残余狭窄轻，TIMI血流3级 的患者冠状动脉再发事件的几率较低，应十分慎重选择PCI。,STEMI患者直接PCI推荐指征,3.2 转运PCI:主要适用于患者所处的医院无行直接 PCI 的条件，而患者有溶检治疗的禁忌证，或虽无溶栓禁忌证但发病已 3 h，尤其为较大范围 MI和(或)血液动力学不稳定的患者
6、。在我国转运PCI更应提倡，使PCI惠及更多的患者。(类推荐，证据水平B),3.3 补救PCI:补救PCI是指溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对 IRA所行的 PCI。溶栓剂输入后45-60min患者胸痛无缓解和心电图示ST 段无回落临床提示溶栓失败。补救PCI对STEMI患者的益处，尤其对于早期有休克、心力衰竭或恶性心律失常患者获益更为显著。补救PCI有较高的血栓和出血的风险。,STEMl补救PCI的推荐指征,3.4 易化PCI:易化PCI是指发病12h内拟行PCI的患者于PCI前使用 血栓溶解药物。以ASSENT4 为代表的临床研究结果表明，易化PCI 结果劣于直接 PCI。因此，目前
7、已完全否定了应用全量溶栓剂后立即行 易化PCI的策略(类推荐，证据水平B)。,PCI与单纯药物治疗和CABG的比较,单纯药物治疗适合于：无大面积心肌缺血证据非前降支开口或近端的不能血管重建的单支血管病变二级分支血管病变病变狭窄 50%的患者。,PCI适于：中等范围以上心肌缺血或有存活心肌的证据，伴有前降 支受累的单支或双支血管病变，能达到完全血管重建者PCI成功率高、手术风险低、再狭窄率低的病变能够进行完全性血管重建的多支病变有外科手术禁忌证或外科手术高危，或要接受非心脏 外科大手术者ACS，尤其是急性心肌梗死患者。,CABG 适于：多支血管病变伴左心室功能异常(LVEF 50%)合PCI或其效果不理想者前降支闭塞而无前壁MI的患者PCI不成功或不能进行完全血管重建的患者。,谢 谢！,
