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1、胆道疾病,第一节 解剖生理概要,肝内胆管,肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。,左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（common hepatic duct）。肝总管直径为0.40.6cm，长约24cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（common bile duct）。胆总管长约79cm，直径0.60.8cm。,肝外胆管,肝外胆道包括：左、右肝管 肝总管 胆总管 胆囊,胆总管分为四段:十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称O
2、ddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。,Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆汁和胰液的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。,胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长812cm，宽35cm，容积4060ml。胆囊壁由三层组织组成：粘膜层；肌层；外膜层。胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所产生的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。,胆 囊,胆囊管由胆囊颈延伸而成，长23cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇入肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义。,胆囊动脉正常时源自
3、肝右动脉（约占85%），也存在多种变异。,第33章 胆道疾病,胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。,胆管的血供,第33章 胆道疾病,胆管周围动脉丛,胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。,胆道淋巴,胆道神经,胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发
4、胆心反射，严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。,第二节 胆石病,胆石的类型,胆固醇结石 胆色素结石混合性结石,胆囊结石,主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。,临床表现,无症状（静止型胆囊结石），20%40%消化不良症状胆绞痛胆囊积液其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等,临床表现,Mirrizi综合征,诊 断,病史体
5、检特殊检查B-US（首选）CT口服法胆囊造影,超声提示胆囊结石,治 疗,胆囊切除是首选方法。腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy,LC)小切口胆囊切除溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。,腹腔镜胆囊切除术（LC）,治 疗,无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过23cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或）心肺功能障碍者。胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1.2c
6、m；3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。,切除的胆囊（内见结石）,胆管结石,分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。根据部位分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。,CT显示肝内胆管结石,病 理,胆管梗阻继发感染肝细胞损害胆源性胰腺炎,临床表现,Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。查体：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。影像学：B-US（首选），PTC，ERCP，CT。,诊 断,有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征12项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。,治 疗,治疗原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，
7、去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。,手术方式,胆总管切开取石T管引流胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术,胆管空肠Roux-en-Y吻合,肝内胆管结石,临床表现无症状可有胆管炎发作并发症表现肝脓肿穿破化脓性胆管炎胆汁性肝硬化、门脉高压B-US、CT、PTC、ERCP 可见结石,治 疗,择期手术治疗原则切除病变部位取尽结石充分胆道引流（解除狭窄）手术方法高位胆管切开取石胆肠内引流肝切除后续治疗 溶石，取石；中医中药，排石,第三节 胆道感染,急性胆囊炎,病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽穿孔性胆囊炎 反复发作形成慢性胆囊炎改变,95合并胆囊结石,临床表
8、现,腹痛 消化道症状 感染症状 黄疸 Murphys 征 腹膜炎,治 疗,非手术疗法 禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染 控制病情后择期手术手术疗法 适当选择手术时机 胆囊切除术、胆囊造口术（PTBD引流）,慢性胆囊炎,急性胆囊炎的后果；70%95%合并胆囊结石临床表现胆绞痛病史右上腹痛影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石治疗胆囊切除术胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗,急性梗阻性化脓性胆管炎(ASOC),原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。,临床表现,Charcoat
9、 征+休克+精神症状（Reynold五联征）腹膜炎征可出现代谢性酸中毒、PO2低诊断：Reynold五联征，不典型者如T39度，P120次/分，WBC20109/L,治 疗,原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。非手术治疗 足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。手术治疗胆总管切开减压、T管引流PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD）,第四节 胆道肿瘤,胆囊癌,病因：和胆囊结石有关。病理：多发于胆囊体部、底部腺癌（80）、鳞状细胞癌（3）、混合性癌（1）淋巴结转移和肝脏侵犯常见,临床表现,右上腹痛：67.7%右上腹块：42.5%黄疸：40.9%其他：纳差、
10、消瘦；腹水、恶液质；上消化 道出血,B-US,CT,第33章 胆道疾病,Nevin分期：局限于黏膜：侵犯黏膜和肌层：胆囊壁三层结构受侵犯：+胆囊管淋巴结转移：伴肝转移或其他器官转移,治 疗,可根据分期及淋巴结侵犯情况决定：期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除期：标准根治切除期：扩大根治术（PD、半肝或中肝切除、右三叶切除）争取R0根治切除,治 疗,姑息性治疗胆道内引流术：胆管空肠Roux-en-Y或袢式吻合 经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术胆道外引流术：胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻,总体5年生存率约 5%12%,预 后,胆管癌,有关疾病胆管结石原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张其他：华支睾吸虫感染,第3
11、3章 胆道疾病,上1/3：50%75中1/3：10%25下1/3：10%20,肝门部胆管癌及其分型,转移途径主要沿胆管壁向上、向下浸润转移淋巴转移常见，至肝门淋巴结高位易侵犯门静脉神经侵犯,临床表现,黄疸 90%98%大便灰白胆囊可不肿大/Murphys征()肝大，门脉高压胆道感染 36%,CT（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显）,PTC(胆管癌阻塞右肝管),MRCP显示肝门部胆管癌,治 疗,上段胆管癌 胆管切除 肝门切除 半肝切除 方叶或尾叶切除中段胆管癌 肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管空肠R-Y吻合术,治 疗,下段胆管癌 胰十二指肠切除术 手术死亡率 10%5年生存率 15%20%十二指肠乳头局部切除,手术方法姑息性切除：切缘有肿瘤治愈性切除：切缘无肿瘤*扩大根治性切除：包括肝切除、尾叶切除、联合血管切除重建*需等手术后病理诊断才能肯定,肝十二指肠韧带的清扫,肝门部胆管癌手术切除标本（合并左半肝切除）,第33章 胆道疾病,谢谢！,第33章 胆道疾病,
