缺血性卒中的防治问题高旭光.ppt

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1、缺血性卒中的防治问题,加强院前急救工作及时判定是否为脑血管病（面瘫，语言含糊，肢体无力）（时间性和定位性）院前卒中量表的应用（意识，眼球偏视，偏瘫）Kothari RU,et al.Ann Emerg Med 1999;33:373 Llanes JN,et al.Prehosp Emerg Care 2004;8:46 Tirschwell DL,et al.Stroke 2002;332801,卒中的鉴别诊断（MEDICS）,M migraineE epilepsy(postictal)D dissection,aorticI intoxication(durg,alcohol),infe

2、ctionC contusion;traumaS sodium;glucose electrolytes;,偏头痛 癫痫 主动脉夹层 中毒，感染 脑外伤 血钠，电解质，血糖,是否为缺血性脑血管病？缺血性事件发生的位置？（前循环，后循环，皮层，皮层下）病因机制？分型 针对病因所采取的治疗,大卒中，完全性脑梗死(NIHSS3分),致残性,小卒中：NIHSS3分,非致残性,仅遗留轻度神经功能缺损,TIA,不遗留神经功能缺损,什么是小卒中?什么是TIA?,小卒中(minor stroke):主要以NIHSS3作为其定义标准；TIA：2011 TIA中国专家共识定义TIA是脑或视网膜局灶性缺血所致的、不

3、伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状在1h内完全缓解；小卒中和TIA均貌似良性病变，因其“非致残性”的特点，极易被公众和医生忽视；然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群。,大卒中：ICA、MCA近端和BA闭塞 CT或DWI上病灶1/3 MCA区小卒中：CT或DWI上病灶1/3 MCA区（Bosten Acute Stroke Imaging Scale，BASIS）,18.1%,病例：男，80岁，发作性头晕伴视物旋转3周。颈动脉超声检查示其左侧颈动脉起始段狭窄达85%，右侧颈内动脉的局限性溃疡斑块。无高血压、糖尿病及心脏病病病史。吸烟60余年,CEA?CAS?,患者入院后的血管评

4、估-DSA,18.1%,选择？,颈动脉内膜切除术（CEA）颈动脉支架术（CAS）,Prevalence of Ischemic Stroke,88%of all strokes are ischemic,Ischemic Stroke,88%,Intracerebral Hemorrhage,9%,3%,SubarachnoidHemorrhage,American Heart Association.Heart Disease and Stroke Statistics2005 Update.2005.,动脉狭窄的好发部位,颈动脉狭窄一些临床试验,国际颈动脉支架研究(ICSS)颈动脉支架协作

5、试验(CSTC)颈动脉血管再通内膜切除术与支架试验(CREST),CEA/CAS 总结,以往做过的临床试验CEA更好 现在的随机试验 SAPPHIRE CEA/CAS 高风险性相同 SPACE CEA更好 EVA-3S CEA更好 CREST 统计学相当(raw data CEA更好)ICSS/CAVATAS2 CEA好于CAS,症状性颈动脉狭窄-CAS和CEA,安全性是否相当 比较早期结果 治疗后30d并发症发生率比较所有的亚组是否一样 增加样本例数，所有的试验pool data长期效果是否相当 比较卒中的长期发病率 比较血管的长期开通情况,国际颈动脉支架研究（ICSS）,多中心、开放、随机

6、试验，盲法判断治疗结果 目的：对症状性颈动脉狭窄的患者，确定CAS和CEA的风险和长期获益情况 ICSS Investigators Lancet 2010:375:985-997,一些研究的结论,CAS治疗后有较高的卒中和死亡率，尤其是年龄较大者。CAS患者心梗发生率较少对年轻的患者，死亡和卒中的早期发生率似乎一样CEA是首选的治疗，但年轻者、不能做CEA者，可以选择CAS长期效果等，有待于一些试验的完成,无症状性颈动脉狭窄（aCAS）,aCAS常见 50%狭窄：2%8%；80%：1%2%男性更为常见随年龄增长，其患病率增加 60岁：8%10%共病的患病率增加 冠心病：20%40%周围动脉病

7、：15%25%de Weerd M,et al.Stroke 2009;40:1105-1113 Jacobowitz GR,et al.J Vasc Surg 2003;38:705,无症状性颈动脉狭窄外科试验（ACST）,75%无症状的患者，成功的CEA能使10年的卒中风险 下降（46%）卒中风险下降的半数中是致残性和致命性卒中 不论是男性还是女性，卒中的10年风险降低都是显著的 Halliday A et al.Lancet 2010;376:1074-1084,无症状性颈动脉狭窄内科治疗的改善,OXVASC Ontario cohort study468例aCAS60%与2003年前比

8、较，强化内科治疗后血管事件显著减少 其中微栓塞 12.6%-3.7%（p0.001）卒中（2年）8.8%-1.0%（p0.001）血管事件（卒中等）17.6%-5.5%（、）Marquardt L,et al.Stroke 2010;41e11-17 Spence JD et al.Arch Neurol 2010;67:180-186,颅内动脉狭窄,AB:进展,CD:好转,WASID研究（华法林-ASA 治疗症状性颅内动脉狭窄）,Chimowitz MI,et al.NEJM 2005,352:1368-1370,颅内动脉狭窄是抗血小板治疗还是抗凝治疗更优？,共入选患者569例（颅内动脉狭窄

9、达50%99%）,随机化,华法林（INR 2-3）,阿司匹林650mg bid,随访1.8 年,缺血性卒中或TIA 发生90天内,比较华法林和ASA治疗症状性颅内动脉狭窄患者的有效性和安全性,主要终点事件为缺血性卒中、脑出血和血管性死亡,22,WASID研究证实：抗血小板治疗优于抗凝治疗,Chimowitz MI,et al.N Engl J Med,2005;252:1305,0.46,4.3%,9.7%,死亡,0.39,3.2%,8.3%,严重出血,HR,阿司匹林组,华法林组,主要终点事件无差异，但抗血小板治疗组不良事件发生率更低,P值,0.01,0.02,姜卫剑等进行一项前瞻性队列研究，

10、纳入100名症状性颅内动脉狭窄患者，置入Wingspan支架，平均随访约1.8年。主要终点事件为30d内任何卒中或死亡，和30d后的同侧缺血性卒中。并将结果与WASID研究数据进行对比,在颅内动脉狭窄（70%）患者中置入Wingspan支架的队列研究,Wei-Jian Jiang,et al.Stroke 2011;42:1971-1975,TIA或缺血性卒中发病90天内症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（70%）n=100,术前阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg至少3天,Wingspan支架置入术,术后阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg治疗1月,之后，阿司匹林100-300mg或氯吡格雷75m

11、g/d维持治疗,Wingspan支架队列研究的主要终点事件的1年发生率较WASID研究中显著降低（7.3%VS 18%），其中30天卒中或死亡率为5%。,Wingspan支架队列研究的事件发生率低于WASID研究,Wei-Jian Jiang,et al.Stroke 2011;42:1971-1975,1年事件发生率：7.3%,2年事件发生率：9.6%,Wingspan支架+积极药物治疗 VS.积极药物治疗,SAMMPRIS Trial Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in

12、Intracranial Stenosis,NIH/NINDS组织资助，首个前瞻性mRCT，颅内重度狭窄患者比较PTAS是否优于强化药物治疗症状性ICAS的RCT研究2008年11月启动，全美50个医学中心，764例计划,SAMMPRIS,SAMMPRIS研究设计,Patients with 70-99%stenosis and TIA or stroke within 30 days prior to enrollment,积极药物治疗,积极药物治疗+支架置入术,R,两组的药物治疗相同，包括：Aspirin 325 mg/day for entire follow-upClopidogrel

13、 75mg per day for 90 daysAggressive,protocol driven risk factor management primarily targeting blood pressure 140/90 mm Hg(130/80 diabetics)and low density cholesterol 70 mg/dl,Chimowitz MI,et al.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2011;20(4):357-368,预期随访1-3年（平均2年）,SAMMPRIS研究,共纳入451例患者重度颅

14、内动脉狭窄70%99%美国50家医疗中心随访11.9个月内科治疗组227例内科治疗+PATA 224例,SAMMPRIS研究,30d 卒中或死亡 内科组 5.8%（非致命性卒中5.3%，致命性卒中0.4%）症状性脑出血 0 内科+PTAS组14.7%（非致命性卒中12.5%，致命性卒中2.2%）症状性脑出血4.5%致命性脑出血1.8%,SAMMPRIS研究,30d后，两组病变区域内的IS都是13例 1年时，主要终点事件发生的可能性 内科治疗组：12.2%p=0.009 内科+PATA组：20%2年？5年？,世界第一个在重度颅内动脉狭窄患者中开展的比较药物+支架治疗和药物治疗的多中心随机临床试。

15、预计将纳入764例患者，由于支架组死亡率过高的安全问题，2011年4月提前停止。颅内动脉粥样硬化性狭窄的支架治疗仍需探索,SAMMPRIS研究提前终止,SAMMPRIS研究失败的原因？,设计者 干预太早（平均7天）介入医生的经验，参差不齐双联抗血小板药物用量过大？ASA325mg Clo 75mg 没有用过Clo者，首剂600mg,抗血小板治疗(单一抗血小板药物 双重抗血小板药物),大动脉硬化,颅外和颅内动脉粥样硬化不稳定斑块导致血小板活化和富含血小板血栓的形成富含纤维蛋白原-血小板的栓子脱落，动脉-动脉栓塞分水岭性梗塞（低灌注）,腔隙性梗塞,小动脉脂质透明变性 纤维蛋白原和胶原沉积在血管壁

16、纤维蛋白原和胶原沉积上面形成微血栓 不稳定斑块破裂，小动脉口处的微粥肿内在的血管内皮功能紊乱,穿支动脉入口处动脉粥样硬化性狭窄或闭塞所致脑梗死称为分支动脉粥样硬化病(Branch Atheromatous Disease,BAD)BAD是Caplan提出的脑梗死的病理学概念,研究背景(一）,Caplan LR.Neurology,1989:39(9):1246-1250,分支动脉粥样硬化病,豆纹动脉供血区BAD影像学表现,DWI示梗死灶，3个层面无颅内外主干动脉狭窄 无明确心源性栓子来源,DWI示右侧桥脑梗死灶基底动脉无狭窄；,桥脑旁正中动脉供血区BAD 影像学表现,预防卒中的抗血小板治疗:有

17、效性比较*药物 剂量 与安慰剂比较相对风险减少(%)阿司匹林 75 1,300 mg/d 25 氯吡格雷 75 mg/d 30 潘生丁加上 200 mg 2次/d 35 40 阿司匹林缓释片西洛他唑 100mg 不比阿司匹林逊色,卒中后早期应用ASA,中国急性卒中试验（CAST）国际卒中试验（IST）4万人（40,090）48h内随机ASA160-300mg vs 安慰剂对照每1000人减少7例卒中复发但每1000人能增加2例出血,ASA加Clo双联治疗,FASTER（90d卒中复发，双联组7.1%，安慰剂10.8%；出血绝对风险增加1%，2:0）POINT试验（5000例TIA和小卒中，早期

18、双联治疗，在北美进行，2016完成）CHANCE研究（高危，非残疾卒中，在中国进行，结果待公布）,西洛他唑预防卒中研究2（CSPS2）设计,多中心,双盲,随机,前瞻性对比研究 278个研究机构，2,557 非心源性栓塞的缺血性卒中患者 2003 年12月 2006年10月西洛他唑100mg，1日2次.阿司匹林 80mg/d(双盲双模拟)治疗时间:最少1 年，最多5 年,结论 在缺血性卒中的二级预防中，西洛他唑 并不比阿司匹林逊色，出血性卒中明显减少 西洛他唑组的头痛、头晕、心悸、心动过速明显增多,抗血小板治疗的分层治疗,根据危险因素分层（Essen 评分）根据发病机制和药物作用靶点根据药物基因

19、学个体化治疗,抗血小板药物选择,心源性脑栓塞 抗凝药物仍是治疗的首选 卒中低危的患者（CHADS 0或1分）适合用 ASA不能用口服抗凝药者，双联抗血小板药物,非心源性缺血性卒中,ASA好于华法令Aggrenox(潘生丁+ASA)好于ASA氯吡格雷与Aggrenox，临床差异不大,非心源性缺血性卒中,氯吡格雷与ASA双联治疗，还没有确立其 地位 ASA、氯吡格雷和Aggrenox的选择，取决于费用、副作用的耐受、对药物依从性以及其他共病,抗血小板药物的能力有限,对患者的健康宣教治疗其他血管性危险因素（诸如：高血压、血脂异常、吸烟）同等重要！,抗血小板药物抵抗,即使正规用药，临床仍有卒中复发事件

20、血小板聚集检测，不能抑制血小板活性治疗失败、治疗无反应原因：患者不坚持用药，共病存在，等抗血小板药物抵抗,抗血小板药物抵抗,血小板聚集检测方法多种 缺乏标准方法 抗血小板药物抵抗难以界定 即使检测有“抵抗”，与临床复发事件相关性很差 不推荐“常规筛查治疗抵抗现象”,抗血小板药物抵抗,药物之间相互作用抗血小板代谢或药物受体位点的遗传多态性阿托伐他汀降低氯吡格雷疗效,2011 AHA/ASA卒中指南（他汀）,新版指南将LDL-C降低程度由40%增加到50%LDL-C70mg/dLLDL-C降低50%将减少35%的卒中风险出血性卒中的风险没有增加进一步强调强化降脂的重要性低HDL-C，可给予烟酸或吉

21、非贝齐,卒中二级预防降压目标分层管理,Anding xu,et tal.Asia Pacific Cardiology 2011 3(1):30-32,按照卒中类型 出血性卒中：140/90mmHg,尽可能达到120/80mmHg 缺血性卒中 双侧ICA严重狭窄，可能SBP不能160mmHg 低血流动力学梗死：不宜过强降压 其他脑梗死：140/90mmHg,尽可能达到130/80mmHg按照年龄 65岁以上者，SBP150mmHg按照合并内科疾病 合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病均综合考虑多个 靶器官保护的风险益处,新指南针对症状性颅外颈动脉病变的药物治疗建议中，特别强调他汀治疗,在本

22、指南其他地方论述的最佳药物治疗方案，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者 类；B级证据,治疗血液,治疗血管,治疗危险因素,Stroke.2011;42:00-00.Stroke published online Oct 21,2010,结论：缺血性卒中发病时即刻及急性期（72h内）接受他汀治疗与早期及晚期预后改善显著相关 Ni Chroinin D,et al.Stroke.2011；42(4):1021-1029,他汀药物的使用问题,越早越好（earlier is better）越低越好（lower is better）越便宜越好（cheape

23、r is better）越长久越好（longer is better）,卒中的预防是一项艰巨的全民系统工程,零级预防（戒烟、戒酒、少盐、营养）健康宣教血压、血脂、血糖控制，控制体重良好的心态体育锻炼颈内动脉内膜切除术（或者颈动脉支架）,脑心同治由人民卫生出版社出版,前卫生部长钱信忠题写书名。王永炎院士作序，高润霖院士、胡大一教授及美国Muhlestein教授给予高度评价!2006年脑心同治视频国际学术会议召开！2007年“脑心同治 世纪握手”庐山峰会召开！,脑心同治书出版发行，脑心同治学术会议全国召开,60,国家医保品种,有现代医学研究证据的脑心同治专利中成药,抗动脉粥样硬化,保护血管内皮,稳

24、定动脉粥样硬化斑块,脑心通可显著降低主动脉血管壁MCP1基因的表达 脑心通可降低主动脉LOX-1 mRNA的表达，提示脑心通通过降低LOX-1的表达水平，保护内皮功能的作用脑心通对脉粥样硬化(AS)的发生、发展具有预防、治疗作用,对内皮具有保护作用。,研究单位：山东省立医院 董波中西医结合心脑血管病杂志2005，4/5,脑心通抗AS的研究：,高脂组 脑心通组,高脂组与脑心通组 LOX-1的表达比较,脑心通治疗半身不遂、口眼歪斜及舌强语謇等症疗效优于对照组，P0.01,观察单位：上海中医药大学附属曙光、龙华医院、复旦大学华山医院等,显著改善心脑血管疾病临床症状,中西医结合心脑血管病杂志2003年第一期,二级预防 脑心通治疗脑卒中疗效,脑心通治疗脑卒中疗效优于对照组，P0.01。,观察单位：上海中医药大学附属曙光、龙华医院、复旦大学华山医院等,2003年第一期,谢 谢!,