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1、凝血与抗凝血平衡紊乱(Coagulation and Anti-coagulation Disturbance),第九章,中南大学病理生理学教研室 涂自智,1.正常机体是怎样维持凝血与抗凝血平衡的?2.血管内皮细胞在维持凝血与抗凝血平衡过程中 有何作用？3.什么是弥散性血管内凝血？它是怎样发生的？4.弥散性血管内凝血对机体会造成哪些影响？5.几个重要概念：DIC,MAHA,Schistocyte,FDP 3P试验,D-dimer,Waterhouse-Friderichsen syndrome,第一节 正常机体凝血与抗凝血的平衡 Normal coagulation-anticoagulati
2、on homeostasis,1.外源性凝血途径(1)组织因子（tissue factor,TF）(2)VII因子的激活XIIa Xa组织因子,VIIa，Ca2+(3)传统通路（classical pathway）(直接）选择通路(alternative pathway)(IXa),因子FX激活成FXa,图9-1 凝血瀑布反应过程,二、抗 凝 血 系 统,1.细胞抗凝（1）单核吞噬细胞系统（2）肝脏 合成抗凝物质AT-III,PC，Plg 灭活凝血因子IXa,Xa,XIa 等2.体液抗凝系统（起主要作用）蛋白C、蛋白S 抗凝血酶(AT-III)TFPI(tissue factor pathwa
3、y inhibitor)肝素,蛋白质C（protein C,PC）肝脏合成，以酶原形式存在经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性活性蛋白C（APC)与蛋白S，使凝血因子Va,VIIIa失活;限制Xa与pt结合；促t-PA,u-PA释放，促纤溶.血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM)：使凝血酶由促凝转向抗凝.,限制Xa与pt结合,促t-PA,u-PA释放,三、纤 溶 系 统,纤 溶 系 统 组成 纤溶酶原（plasminogen,plg）纤溶酶（plasmin，pln）纤溶酶原激活物(plasminogen activators,PAs）纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)纤维蛋白原(Fb
4、g)纤维蛋白(Fbn)FDP(fibrin degradation product),IIa的作用：Fbg Fbn pt collect 活化FXa,FVa,F a,Fa PC APC Plg PlnPln的作用：Fbg,Fbn FDP/FgDP(A,B,C肽,X,Y,D,E片段)破坏 a,Va,a XII XIIf,FDP的作用：抑制凝血酶 抑制血小板聚集 X,Y 片段与纤维蛋白单体 形成可溶性复合物(3P),第二节 凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型,1、血栓形成(自学)VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性 降低，血液流变学改变。,2、止、凝血功能障碍（自学）血液凝固性降低，纤溶功能亢进。,3
5、、弥散性血管内凝血*(disseminated intravascular coagulation,DIC),曾用命名,如:消耗性凝血病(consumption coagulopathy)去纤维蛋白综合征(defibrination syndrome)血管内凝血-纤溶综合征(intravascular coagulation with fibrinolysis),二、病因学(Etiology),1.DIC常见病因 2.国内190例DIC的病因分析 3.DIC常见诱因,1.组织损伤,大量TF入血 凝血，为跨膜糖蛋白，体内分布广，脑、肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而内皮细胞、
6、单核巨噬细胞受刺激后才表达，启动外凝血途经，可提高因子活性4万倍。,2.VEC损伤 内皮细胞受损，既可激活内凝途径，也可激活外凝途径：(1)大量表达TF，启动外凝途经;(2)+胶原而激活，启动内凝途径；(3)pt聚集，凝血过程加速；(4)VEC分泌TFPI、AT-、TM减少，抗凝力量减弱。,4.促凝物质入血 急性胰腺炎(胰蛋白酶)羊水栓塞 异常颗粒物质(肿瘤细胞)外源性毒素（蛇毒、蜂毒）,1.血小板的激活(pt active)(1)激活因子：内毒素,Ag-Ab,颗粒物,凝血酶,TXA2,PAF,胶原等,如：胶原纤维+vWF+GPIb,(2)pt的作用：*为凝血因子提供反应的表面场所 如：血小板
7、GPIIb/IIIa(受体）+Fbg*释放ADP,5-HT,PAF,TXA2(激活剂）,3P试验：即鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test）目的：检查X片段的存在原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合，使血浆中原与FDP X片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。意义：DIC患者呈阳性反应。,3P test:,Fbg,a,Xa,A,B,C,FDP(X,Y),PLn,可溶性复合物,A,B,C,PLn,Fbn,FM,肝功能严重障碍时 引起凝血、抗凝和纤溶系统失调 灭活IXa,Xa,XI
8、a 合成AT-III,PC，Plg 抗凝,功能,（2）a+TM使PCAPC:抗凝及促纤溶（3）VEC释放PAs(t-PA)：纤溶亢进（4）肝脏灭活PAs及合成PAI：纤溶亢进,DIC,凝血,图9-3 DIC的发病机制示意图,图9-4 DIC时红细胞挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜图）,（四）多器官功能障碍 皮肤肾肺脑心肝肾：急性肾衰-腰痛，少尿，蛋白尿，血尿肾上腺：皮质出血坏死华佛综合征（Waterhouse-Friderichsen syndrome）肺：肺出血、呼吸困难、呼吸衰竭神经系统：头痛、意识障碍、嗜睡、昏迷等 非特异症状垂体：坏死席汉综合征(Sheehan syndrome)心脏：缺血、
9、梗死、心源性休克肝：黄疸，肝衰消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血,诊 断：1994年全国出血与血栓学术讨论会提供(自学)临床表现：有下列两项以上的临床表现 1.多发性出血倾向 2.不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 3.多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全 4.抗凝治疗有效,六、DIC的诊断,D-二聚体检查 D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。一般情况下，纤维蛋白比纤维蛋白原更易被纤溶酶分解。原理：只有当纤维蛋白原首先被凝血酶分解产生纤维蛋白多聚体，然后纤溶酶分解纤维蛋白多聚体，最后才能生成D-二聚体。意义：反应继发性纤溶亢进的重要指标。但在原发性纤溶亢进时，血中FDP,但D-二聚体并不增高。如子宫、肺、前列腺等富含纤溶酶原激活物，当这些器官受损时导致的纤溶亢进。(大量Pln直接使FbgFDP,故D-二聚体不高),Fbg,a,DD test:,Xa,PLn,FDP(D单体),A,B,C,X,Y,D,E,FDP(D二聚体),继发性纤溶,A,B,C,X,Y,D,E,Fbn,FM,原发性纤溶,PLn,七、防治原则*治疗原发病和消除诱因*改善MC*重建凝血与抗凝纤溶平衡*维护重要器官功能,The end!Thanks!,
