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1、受体阻滞剂治疗冠心病的基石,基本情况,周X，男，50岁，因反复胸痛1天，加重3小时于2009年4月2日9时来到我院急诊科就诊，查体：BP150/100mmHg，颈静脉无充盈，心率110次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无浮肿。急查 CK 2772U/L、CK-MB 222.9U/L、肌红1000ug/L、肌钙蛋白5.07ug/L 有高血压5年余，血压最高180/100mmHg，未系统诊治 饮酒史10年，偶有吸烟，有冠心病早发家族史,病例分享-1,心电图显示:V1-V5导联ST段抬高0.4-0.5mv,初步诊断,冠心病 急性前壁心肌梗死心功能级（Kill
2、ip分级）高血压3级 极高危组,治疗方案：,一般治疗 对症处理抗缺血抗凝和抗血小板再灌注治疗：,急诊PCI,急诊PCI术,给于：阿司匹林300 mg St 氯吡格雷 300 mg St冠脉造影示LAD近段完全闭塞 LCX 80局限性狭窄，RCA40局限性狭窄PCI术：开通后，LAD近段置入2.7524（TAXUS)支架一枚,治疗经过,治疗经过,阿司匹林100mg qd po波立维 75mg qd po倍他乐克缓释片23.75mg qd舒降之40mg qn po雅施达4mg qd po依姆多30mg qd po静脉点滴磷酸肌酸、硝酸酯类药物,治疗经过（2周后）,阿司匹林100mg qd po波立
3、维 75mg qd po倍他乐克缓释片47.5mg qd舒降之40mg qn po代文80mg qd po（因咳嗽停用雅施达）依姆多30mg qd poPCI：LCX置入支架一枚。2周后出院，继续服用上述药物。,治疗经过（1年时）,患者出院2个月时活动后及夜间出现胸痛，随逐渐增加倍他乐克缓释片用量至90mg qd，并加用络活喜2.5 mg qn po和万爽力20mg tid po；因一度肝功轻度异常且LDL-C已降至2.4mmol/L，故将舒降之改为20mg qn po.目前患者无明显胸痛，偶有活动后胸闷，血压BP120-130/70-80mmHg，心率60次/分左右，双肺呼吸音清心电图显示:
4、陈旧性心梗超声心动图：左房大，室间隔增厚，室壁节段性运动异常动态心电图：偶发室早，未见动态变化,治疗经过（1年时）,阿司匹林100mg qd po波立维 75mg qd po倍他乐克缓释片90mg qd舒降之20mg qn po代文80mg qd po依姆多30mg qd po（间断用）络活喜2.5mg qn po万爽力20mg po（间断用）血液学检查：肝肾功能正常，心肌酶正常，TC 4.8 mmol/L,TG 1.6 mmol/L,HDL-C 1.1mmol/L,LDL-C 1.8mmol/L,指南及专家共识循征医学证据病情稳定后是否长期使用阻滞剂？倍他乐克的目标剂量？,急性心肌梗塞选择受
5、体阻滞剂？,目标心率？,CHD的ABCDE疗法,AspirinAnti-anginaACEI,B-受体阻滞剂/抗高血压(B-receptor blocker)Blood pressure control,调脂疗法(Cholesterol lowering),饮食Diet、Diabetes control,锻炼 教育Exercise&Education,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识2009,ST段抬高AMI急性期口服阻滞剂适用于无禁忌症的所有患者（I类推荐，证据水平A）。所有的患者急性期后仍应长期口服阻滞剂（I类推荐，证据水平A）早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以便应用
6、阻滞剂进行二级预防（I类推荐，证据水平C）,用药体会落实指南，把握方向，针对性强注重循征医学的证据具体的病人具体分析，全面评估患者心绞痛、心率、血压、血 脂等变化、动态评估疗效及检测不良反 应，在病情允许情况下，用足量，更大获益，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之,用药体会,急性心肌梗死后24小时内，只要无禁忌症（病人心率不小于60bpm，收缩压不低于100mmHg，PR间期不超过240ms），不论是否溶栓或直接PTCA均应使用使用原则：迅速、全面、持续阻滞使用方法：逐渐加量至最大耐受量所有的患者急性期后仍应长期口服阻滞剂尤其急性心肌梗死合并高血压、心率快等心律失常时更适合用,病例分
7、享-2,患者韩XX，女性，70岁阵发性胸痛反复发作10天，加重1小时于2006年9月收入我院心内科病房，入院血压160/100mmHg，颈静脉无充盈，心率90次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢稍浮肿。检查 CK 372U/L、CK-MB 222.9U/L、肌钙蛋白1.07ug/L，血肌酐轻度升高，TC 6.8 mmol/L,TG 2.6 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L，LDL-C 4.9mmol/L，血糖9.8 mmol/L 心电图：V2-V6导联T波倒置高血压病史20余年，糖尿病5年，高脂血症5年，肥胖,心电图：V2-V6导联T波倒置,
8、初步诊断,急性冠脉综合症 非抬高性心肌梗死心功能级高血压3级 极高危组糖尿病高脂血症,治疗经过,抗凝抗血小板：速碧林、拜阿司匹灵、波立维调脂：舒降之40mg/d倍他乐克 25mg/d代文 80mg/d、络活喜 5mg/d、依姆多 30mg/d其他：胰岛素等糖尿病治疗左房大、室间隔增厚，左室射血分数正常动态心电图：室性早搏、有时成对；房性早搏患者轻微活动即有心绞痛发作，硝酸甘油缓解不完全7天后行冠状动脉造影，多支病变，介入及冠脉搭桥治疗均不合适,治疗经过,患者在应用上述药物后轻微活动时仍有心绞痛发作，硝酸甘油能缓解加用倍他乐克剂量，患者可在室内轻微活动，住院2周后增量至50mg/d，患者轻微活动
9、无心绞痛发作，心率57-65bpm，血压130/80mmHg，出院后按原方案继续治疗,其后的一年内,症状时有发生。最后,倍他乐克剂量增量至75mg/d近5年来，仍有心绞痛发作，减少活动量或含服硝酸甘油能缓解。因不稳定性心绞痛入院3次，住院时一直应用上述药物，因白内障住院做手术一次。术前超声检查左心大、室间隔增厚，左室射血分数45%2年前心绞痛发作频繁，日常活动后及夜间均有发作调整方案为倍他乐克缓释片90mg qd，异乐定50mg qd，消心痛5mg prn.目前仍维持原治疗方案，仍有心绞痛发作，但较稳定，血压130/70mmHg,心率55-65次/分,LDL-C2.0mmol/L。经常与医生保
10、持良好、正常的医患关系,治疗经过,推荐的美托洛尔抗心绞痛剂量,美托洛尔，普通剂型 起始剂量：50mg bid 维持剂量：100mg-150mg bid 美托洛尔，控释剂型 起始剂量：100mg qd 维持剂量：200mg 300mg qd,时间,nmol/L,无1阻滞作用不能达到 1受体的有效阻滞,过度 1阻滞：使重要不可缺少的作用被阻滞 阻滞 2受体：气道阻力、血糖代谢、外周血管阻力,理想的1阻滞,Wikstrand J.Basic Res Cardiol.2000;95(Suppl 1):I46-51.,血药浓度,血药浓度与1-阻滞效应,45,400,1受体的有效阻滞 2受体的效应不受影响
11、血药浓度约45420nmol/L,用药体会：因该患者为老年女性、非ST段抬高MI，合并高血 压及糖尿病应给与选择性-受体阻滞剂，同时合 并心率偏快、左室射血分数偏低，有室性早搏，这些都是患者应用选择性-受体阻滞剂的适应症尽早开始用药，非ST段抬高MI或不稳定性心绞痛 患者亦应尽早给予-受体阻滞剂,从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至最大耐受量，长期坚持，注意监测血压、心率和心电图等患者年龄大，肾功轻度异常故选用脂溶性的倍他乐 克，患者冠脉病变严重，胸痛发作频繁，换用倍他 乐克缓释片后病情有所缓解，考虑与药物作用平稳 作用时间长、血压波动减小等有关、治疗高血压控制血脂血糖等，全面控制心血管病的 多重
12、危险因素，倍他乐克缓释片减少由于峰浓度过 高所带来的2受体阻滞作用，对糖、脂代谢无明 显影响,用药体会：,阻滞剂的地位和问题,治疗心肌缺血地位（几乎）无可争议存在的问题是剂量问题,判定指标：心率：静息心率 55-60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分,或中等运动量如爬一层楼梯后心率增加不超过20次/分长期用药后的撤药方法（特别是CHD者）剂量 周减半一次，降至25mg bid或最小量，至少维 持10天后停药,受体阻滞剂靶目标剂量和最大耐受量,倍他乐克个体化足量应用，可提高患者生存率,Herlitz J,Dellborg M,et al.Cardiovasc Drugs T
13、her.2000 Dec;14(6):589-95.,1280例因急性心肌梗死而住院的患者，观察5年死亡率与剂量关系,倍他乐克个体化足量应用获益更大,34%,46%,20%,稳定性冠心病应服用-受体阻滞剂（B）伴有陈旧性心梗、心衰或高血压患者应优先使用（A）ACS患者应口服-受体阻滞剂（B）所有冠心病患者均应长期口服-受体阻滞剂（A）早期因禁忌症未能服用者，出院前应再评估，以便应用-受体阻滞剂进行二级预防（C）,受体阻滞剂在冠心病中的应用,受体阻滞剂通过全面抑制交感神经系统活性，具有全面的心血管保护作用，是治疗冠心病、心力衰竭的基石但临床应用却明显不足，中国调查显示，-受体阻滞剂在心梗及二级预防使用率分别仅为43%和35%，平均剂量仅相当于有效剂量的四分之一左右使-受体阻滞剂的应用更加合理和规范，仍然是我们面临的重大挑战之一,小 结,
