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1、泌尿系统疾病的营养治疗,肾脏不仅是人体的排泄器官，也是体内营养素代谢过程中的重要器官之一，它对调节和维持人体水、电解质、酸碱平衡等人体的内环境稳定起了主要作用。肾脏疾病的发病率占人口的1%以上，且患者大都是儿童及青壮年，是危害人类健康造成死亡的主要原因之一。,肾脏疾病与营养因素关系密切，饮食营养治疗对配合肾脏疾病的治疗，缓解病人病情，具有一定的疗效作用。现将肾小球肾炎、肾病综合征、等分别简要介绍其病理及临床表现，并结合临床营养和我国饮食特点提出肾脏疾病的饮食治疗原则。,1.肾小球毛细血管是超强的过滤网2.肾小管是盐、水的调节器3.膀胱是尿液的储存囊4.尿道是排尿的开关,泌尿系统各部分功能,位于
2、后腹膜腔右肾在肝脏下方左肾在脾脏下方大致在腰椎上段成人约911cm,肾脏的位置,肾脏的结构,肾脏的结构和功能,泌尿功能尿生成过程,1.肾小球的滤过决定肾小球滤过的因素有效滤过压：血压、肾毛细血管压、胶体渗透压等肾血流量 肾小球的组织结构和超滤功能正常肾小管吸收分泌功能正常 神经内分泌功能正常2.肾小管和集合管的重吸收3.肾小管与集合管的排泄,非泌尿功能分泌生物活性物质,肾分泌的活性物质：A.促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)促RBC生成B.肾素(renin)调节醛固酮(aldosterone)分泌调节血量调节电解质浓度C.羟化VitD3钙磷代谢D.PGA舒血管,肾脏的生理功
3、能维持机体内环境稳定 排泄废物毒物调节水电平衡调节酸碱平衡调节血压内分泌功能肾素(renin)、促红素(EPO)、前列腺素族(PGs)、活性VD等,肾脏疾病的临床特点,1.排尿异常：血尿突然发生 蛋白尿 微量蛋白尿50mg（试纸）（肾功能损伤的最早表现，可逆）蛋白尿150mg（24小时）大量蛋白尿3g（24小时）尿量少尿，24小时400ml 无尿，24小时50ml100ml,结石、感染、肾炎、肿瘤都可出现，需进一步检查尿中有红血球或血色素微量血尿肉眼并不可见,1.蛋白质制造过多，肾小球无法完全过滤2.肾小管蛋白 肾小管受伤或药物、重金属3.肾小管病变 原发性及继发性（糖尿病、红斑狼疮）,肾脏疾
4、病的临床特点,2.高血压 中等程度增高，舒张压先升高3.水、钠潴留，电解质代谢紊乱 血生化电解质异常、浮肿4.血尿素氮、血肌酐升高，血肌酐清除率下降5.氮质血症、酸中毒（尿毒症）,一、肾小球肾炎,肾小球肾炎是具有蛋白尿、水肿、且伴有高血压、血尿和肾功能损害等临床表现的一种肾小球疾病。临床上分型较多，这里仅介绍与饮食治疗关系密切的两种常见肾炎，急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎。,（一）急性肾小球肾炎,1.病因：急性肾小球肾炎是由感染后变态反应引起的两侧肾脏弥温性肾小球损害为主的疾病，可发生于任何年龄，而以儿童为多见，多数有溶血性链球菌感染史。2.临床表现：略,（一）急性肾小球肾炎,3.营养治疗 营
5、养治疗的目的首先是控制高血压，纠正异常代谢，减轻水肿和蛋白质代谢产物的形成，以减轻肾脏负担，从而消除或减轻临床症状；其次是供给合理营养，增强机体抵抗力，预防病情恶化。,（一）急性肾小球肾炎,营养治疗的原则，主要应根据病人蛋白尿的程度及肾功能状况来确定，此外也要兼顾病人的浮肿、高血压等情况综合考虑。,急性肾小球肾炎的发生发展与营养,1、蛋白质 尿中丢失大量蛋白质，导致血浆胶体渗透压下降，出现浮肿和机体抵抗力下降，长期蛋白尿会造成低蛋白血症、贫血和营养不良。若出现少尿，将导致蛋白质代谢产物在体内积聚。2、水和电解质 由于肾小球滤过率降低，肾小管的重吸收功能正常（管球失衡），从而造成水钠潴留，导致水
6、肿、高血压和少尿。少尿又会影响钾的正常排泄，所以临床上发生高钾血症和高纳血症。,（二）营养治疗与护理,1、膳食原则 通过合理的膳食治疗，减轻肾脏负担，减轻或消除临床症状，改善患者的营养状态。（1）低蛋白质 供给量依病情而定。轻型病例不宜过分限制蛋白质的摄入；若肌酐、尿素氮升高，则应严格限制蛋白质的摄入，以减轻肾脏的负担。另外，应注意选含必需氨基酸多，非必需氨基酸少的优质动物蛋白，而不宜选用豆类及其制品等植物蛋白。,（2）限制钠盐 有浮肿及高血压症的病人应根据病情程度的不同在基本饮食中限制食盐用量，并根据浮肿程度的不同，分别采用低盐、无盐或少钠饮食。（3）限制水分 注意病人浮肿及每天的尿量，浮肿
7、严重者应限制摄入水分，每日摄入的液体量应限制在1000ml以内。（4）限制钾的摄入 急性期有持续少尿，严重氮质血症者若发生高钾血症，要避免含钾量高的食物。（5）充分供给各种富含维生素的食物 特别是含维生素B及维生素C的食物，饮食中应多食用水果、蔬菜。（6）多供给碱性食品 急性肾小球肾炎时尿液偏酸性，多供给碱性食品，可以使尿液接近中性，以利治疗。（7）限制刺激性食品及动物内脏 因这些食物的产物中富含嘌呤及尿酸较多，而这些产物均由肾脏排出，可加重肾脏负担，不宜多吃。,（二）慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎是由多种原因引起的一组肾小球疾病，而以免疫炎症为主，可原发或继发于其它疾病。本病病程长，尿常规检
8、查有程度不等的蛋白尿、血尿和管型尿，早期肾功能可正常，但大多数患者有不同程度肾功能减退。本病可发生在不同年龄，以中青年为多，男女发病率之比为2:1。,（二）慢性肾小球肾炎的营养治疗,对慢性肾炎患在药物治疗的同时，进行科学全面的饮食指导，改善患者的常养状况能有助于提高疗效，延缓肾衰进展，保护肾功能。,1、蛋白质摄入 根据肾功能减退程度决定蛋白质摄入量，如患者肾功能正常，则可适当放宽蛋白摄入量，但不宜超过1.0g(kgd)，以免加重因肾小球高滤过等因素所致的肾小球硬化。轻度肾功能减退者0.6g(kgd)。以优质蛋白为主，适当辅以-酮酸或必需氨基酸，以补充体内必需氨基酸的不足。在低蛋白饮食时，可适当
9、增加碳水化合物摄入，以达到机体能量需要，防止负氮平衡。,（二）慢性肾小球肾炎的营养治疗,（二）慢性肾小球肾炎的营养治疗,2、盐的摄入 有高血压和水肿的慢性肾炎患者应限制盐的摄入，建议每日摄入不超过3g。减少食物中的盐量及含盐高的调料，同时应忌食或少食各种咸菜及盐腌食品。水肿明显者，每天控制食盐在2g以下，或给予无盐饮食，同时定期检查血钾、钠水平。,（二）慢性肾小球肾炎的营养治疗,3、脂肪摄入 高脂血症是促进肾脏病变进展的独立危险因素。应限制饮食中脂肪摄入，尤其应限制含大量饱和脂肪酸的各类肉类的摄入。可以摄入一些富含多不饱和脂肪酸的食物。,（二）慢性肾小球肾炎的营养治疗,4.其他 慢性肾炎患者由
10、于限制蛋白质和脂肪的摄入，所以碳水化合物作为能量的主要来源，能量提供以146.41674 kJ(3540 kcal)(kg d)为宜。碳水化合物宜多吃淀粉类、糖类食物，如麦淀粉、藕粉、山药、蜂蜜、白糖等。这些食物在体内代谢后，产生二氧化碳和水，不会增加肾脏负担。维生素应充分补充，注意补充B族维生素，维生素A、C和叶酸等。以进低磷饮食为宜，多食水果及新鲜蔬菜。戒烟、戒酒、戒食辛辣刺激及油腻、煎炸、腌制的食品。,二、肾病综合征,肾病综合征是由一组由多种原因包括慢性肾炎引起的临床症群，临床表现为大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症和高脂血症。,1.发病机理肾小球滤过膜由毛细血管内皮细胞层、基底膜和肾球囊
11、脏层上皮细胞层组成。此滤过膜对蛋白质过滤起屏障作用。肾病综合征时，此屏障作用受损，蛋白质滤出增加，因而出现蛋白尿。尿中大量丧失蛋白质使血浆蛋白降低，血液胶体渗透压下降，继而形成水肿。由于有效血容量减少，促进肾素、血管紧张素、醛固酮系统分泌增加，引起水钠潴留，另外因肾血流量减少使肾小球滤过率下降也促使水肿发生。肾病综合征中脂质代谢紊乱的机理还不很清楚，大都认为与肾脏长期丢失蛋白质在促进肝内白蛋白的合成的同时亦刺激脂蛋白的生成有关。,二、肾病综合征,二、肾病综合征,2.分类(1)原发性1)肾小球轻微病变2)局灶性或节段性肾小球病变3)弥漫性肾小球病变，各种类型的急慢性肾小球肾炎,二、肾病综合征,（
12、2）继发性1）感染：细菌（结核、梅毒、链球菌）、病毒（肝炎病毒、带状疱 疹）、寄生虫（疟疾、丝虫、血吸虫）2）药物3）毒素和过敏4）肿瘤5）系统性疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎6）家族遗传和代谢性疾病：糖尿病、甲状腺病、家族性肾病综合征,二、肾病综合征,3.临床表现1）大量蛋白尿 24小时尿蛋白3.5g（正常50mg微量蛋白尿，150mg蛋白尿，3.0g大量蛋白尿）尿蛋白的成分主要是白蛋白（正常的为盐类和有机酸）2）低蛋白血症 血清白蛋白水平30g/L，白蛋白，白球比倒置,二、肾病综合征,3)水肿充盈不良学说溢出学说4)高脂血症（可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高低密度脂蛋白血症或混合性高
13、脂血症）特点：血浆蛋白越低，血脂越高,4、营养治疗,（1）营养目的 减轻肾脏负担，改善肾功能，促进肾脏组织修复，纠正水电介质紊乱。（2）营养原则 根据病人营养评价，结合肾功能制订营养治疗方案；保证充足能量摄入；重点调整水、钠、钾和蛋白质摄入量；坚持低蛋白饮食原则，纠正营养不良,4、营养治疗,营养治疗方法和程序营养治疗方法和程序1.了解病史：病历、病人、家属、经治医生；2.膳食调查：饮食习惯、嗜好、民族习惯；食物摄入量、种类（24小时回顾法、日记法）；3.记录出入水量：入水量食物水、饮水 出水量尿量，其他,二、肾病综合征（营养治疗）,4）一般表现5）排尿规律6）营养评价7）了解肾功能和用药情况8
14、）和经治医生、病人沟通营养治疗方案9）营养治疗方案：能量、蛋白质、盐摄入量。,营养治疗重点问题,1.能量 肾脏病病人营养不良发生率高，在不增加肾脏负担的前提下，纠正营养不良。能量供给标准一般为 30-35kcal/kg.d（125-146KJ/kg.d）,营养治疗重点问题,2.蛋白质 传统的观点认为，由于蛋白质在尿中大量丢失，导致血浆蛋白，特别是白蛋白水平下降；因此，应给予高蛋白1.5g(kgd)饮食，以补充尿蛋白丢失和提高血浆蛋白水平。的确，高蛋白饮食可刺激肝脏合成白蛋白。但亦同时导致肾小球内血流动力学的变化和肾小球滤过膜通透性进一步增高，从而使尿中白蛋白的丢失及肾小管对白蛋白降解更为增加，
15、致使血浆白蛋白水平不仅未升，反而更为下降，并促使肾功能减退。故对肾病综合征而言，高蛋白饮食已被临床弃用。,营养治疗重点问题,适宜的标准是0.8g/kg.d，不超过1.0g/kg.d；严格限制肾病综合征患者饮食中蛋白质含量，同时补充必需氨基酸和（或）酮酸，不仅可降低尿白蛋白排泄量，升高血浆白蛋白水平；且可改善或稳定肾功能。不同食物对肾功能的影响不同；畜肉的影响大于禽类、鱼虾类、大豆；,营养治疗重点问题,饮食中蛋白质种类的选择植物蛋白含有较多的支链氨基酸，后者对肾小球血流动力学彰响较小，可在一定程度上减少尿蛋白的排泄；另外，植物蛋白对肾病综合征患者的高脂血症有益，且成为“致敏原”的可能性较小，均为
16、其优势所在。但植物蛋白中必需氨基酸含量较少，是其劣势所在。动物蛋白与植物蛋白相比，虽含有较多的必需氨基酸，但易作为过敏原，加重肾小球损害和增加肾小球滤过膜通透性；或由于影响肾小球血流动力学，导致尿蛋白量增多。,3.脂肪,1.脂肪占总能量25%适宜；2.合理选择烹调油 以橄榄油、茶油首选。3.增加海鱼虾的食用频率。,4.水和电解质的供给,水：根据肾功能和血浆电解质变化谨慎调节：肾脏病患者排尿能力下降，不恰当使用利尿剂，强制性排尿，可造成低钠血症和酸碱平衡失调。肾脏病人的进水量应控制在前一日尿量+500800ml，即为全天应摄入的水量。如发生多尿和夜尿增多，及伴随其他症状，要警惕低钠血症和肾功能的
17、进一步的恶化。,钠：供给量应根据肾功能、浮肿程度、血压和血钠水平而定，一般控制在35g/d（含酱油、咸菜），如伴呕吐、腹泻用利尿剂和透析者，盐的摄入量应放宽。钾：高钾血症和少尿：每日钾摄入量应低于1.52.3g，限食水果和果汁、蔬菜和菜汁类。,钙、磷：肾小球疾病时由于滤过率的下降（50ml/min），磷的滤过和排泄减少，血磷升高，血钙下降，诱发骨质疏松。采用高钙低磷膳食。,麦淀粉饮食,在蛋白质限量范围内，用含植物蛋白质极低的麦淀粉或玉米淀粉、土豆淀粉(每100克约含蛋白质0.30.6克)代替部分大米、面粉等主食，以满足能量的需要,将节约下来的蛋白质用高生物价的蛋白质食品(如鸡蛋、牛乳、瘦肉等)
18、补充，以提高膳食中必需氨基酸的供给量,降低非必需氨基酸摄入量，这种配膳方法促使体内氨合成非必需氨基酸，使尿素生成减少，血尿素氮下降，改善负氮平衡,缓解临床症状。如土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉、荸荠粉等。,三、慢性肾功能衰竭,（一）分期慢性肾功能衰竭是多种慢性肾脏疾病的晚期表现，有氮代谢产物的滞留、水与电解质紊乱和酸碱平衡失调，常危及生命。按肾功能不全的程度可分为肾功能不全代偿期、氮血症期及尿毒症期。,（1）肾功能不全代偿期 肾小球滤过率降至5070mlmin-1，血中尿素氮和肌酐尚属正常，一般仅有原有肾脏病的表现，但在进食高蛋白饮食时，由于蛋白质分解代谢亢进，血尿
19、素氮可有一过性升高。（2）氮血症期 肾小球滤过率低于50mlmin-1，血中非蛋白氮29mmolL-1（40mg%），血尿素氮9.0mmolL-1（25mg%），血肌酐177molL-1（2mg%），伴有食欲减退、轻度乏力、夜尿、尿比重降低（固定在1.010左右）和不同程度的贫血。（3）尿毒症期 肾小球滤过率25mlmin-1，非蛋白氮57mmolL-1（80mg%)，血尿素氮21mmolL-1（60mg%），血肌酐442molL-1(5mg%)，伴有酸中毒、电解质紊乱，并出现严重的尿毒症的各种临床症状。,慢性肾功能衰竭（尿毒症期）常伴有高血压、贫血，有1/31/2病人有出血倾向，如皮肤、胃肠
20、道的出血，后者又可加重贫血。皮肤瘙痒是尿毒症病人常伴有的一种症状，由于贫血、黑色素沉着而形成尿毒症特殊的褐黄面容。随着病情的加重可以发生烦躁不安，呼吸深而快，肌肉颤动或抽搐，胃肠道症状如恶心、呕吐、腹泻，常有神翅淡膜或最后发展到嗜睡、昏迷，甚至死亡。,（二）代谢特点,（1）钠和水平衡的紊乱 在慢性肾功能衰竭病人，由于肾脏功能严重障碍而又摄入过多的钠和水可造成钠和水的滞留，引起水肿，高血压甚至充血性心力衰竭，若摄入过少，又易出现低钠及脱水，故亦不宜过度限制，一般钠的摄入量以不出现水肿为宜。（2）钾代谢的紊乱 肾小球滤过率极度降低时，肾小管不能充分排钾以及摄入过多含钾药物或食物（摄入量7090mm
21、ol时），代谢性酸中毒，溶血，感染，脱水等都可引起高钾血症，如因肾功能衰竭伴有多尿，呕吐，腹泻及钾摄入量不足时又可导致低钾血症。,（3）钙、磷和镁代谢紊乱 肾小球滤过率降低到4050mlmin-1时，使磷的滤过和排出减少，导致血磷升高，刺激甲状旁腺素的分泌，使尿磷排泄增加，血磷仍能控制在正常范围内。若肾功能进一步恶化，血磷的升高不能控制，高血磷以及肾实质的损害使肾脏合成活性维生素D1，25（OH）2D3能力减退，使血钙浓度下降。慢性肾功能衰竭病人，由于饮食的限制或继发甲状旁腺机能亢进，抑制了镁的吸收，所以镁平衡可在正常范围。但尿少的病人，在大量镁负荷时很难排出，体液内过剩的镁可产生血镁过高。,
22、（4）代谢性酸中毒 是慢性肾功能衰竭进展过程中常见的一种症状，由于肾小球滤过率的下降，使代谢产物包括硫酸盐、磷酸盐等酸性物质在体内滞留。而肾小管合成氨与排泌氢离子的功能显著减退，因此常有酸中毒，若有腹泻使碱性肠液丢失，则可使酸中毒症状更为严重,（5）蛋白质、脂肪、碳水化物代谢的变化,蛋白质代谢:尿素是蛋白质分解代谢的主要产物，食物中蛋白质与血中尿素氮含量有密切关系，如摄食高蛋白质饮食，血浆尿素氮浓度和肾小球滤过率明显上升。当病人良欲低下，蛋白质及热量摄入不足就会出现负氮平衡及低蛋白血症。在一般饮食条件下，当肾小球滤过率下降到正常值的25%以下时，血中尿素氮即开始升高，经肾小球排出尿素减少而小部
23、分须经肾外途径排出。尿毒症患者血中必需氨基酸如缬氨酸、色氨酸、异亮氨酸、组氨酸等降低，而苯丙氨酸升高，且非必需氨基酸中的酪氨酸降低，反应了慢性肾功能衰竭时特有的蛋白质代谢改变。,脂肪代谢:尿素症患者可能由于高胰岛素血症而促进肝脏对甘油三酯的合成增加，同时组织清除脂蛋白脂酶的活力降低而易发生高脂蛋白血症。糖（碳水化物）代谢:约有7075%的尿毒症病人有葡萄糖耐量降低，其血糖曲线与轻型糖尿病人相似，但空腹血糖正常。近年来发现慢性肾功能衰竭病人血浆中胰高血糖素浓度都有不同程度升高，并和氮血症有密切相关，对胰岛不经不敏感病人，经透析后可得到纠正，糖耐量曲线亦可恢复正常，但不能降低血浆胰高血糖素的浓度。
24、,（三）临床表现,尿毒症患者的毒性症状是由于体内氮及其它代谢产物的潴留以及平衡机制出现失调而出现的一系列症状。（1）胃肠系统 出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、溃疡出血和顽固性呃逆等。（2）心血管系统 常有肾性高血压，可导致全身小动脉硬化，心机能不全；晚期患者在有水、钠潴留时易出现心力衰竭，并可有纤维素性心包炎或心包积液。,（3）造血系统 尿毒症患者绝大部分会出现贫血，贫血是由以下一种或几种因素综合作用的结果：肾实质损害后红细胞生成素（erythropoietin）形成减少。蛋白质代谢产物的潴留，尤其是甲基胍抑制红细胞的生成。血液中代谢产物的潴留可抑制红细胞生成素的活性。铁、叶酸及蛋白质的不足，特别
25、是运转蛋白的丢失，尿毒症病人如血清铁浓度及铁结合力降低，提示铁从网状内皮细胞中释放发生障碍。容易出血，常有皮下瘀斑，粘膜出血，黑粪等。,（4）呼吸系统 酸中毒病人常出现深而快的呼吸，若累及中枢系统可有潮氏呼吸。患者易有肺炎，发病率约为4062%（5）神经系统 尿毒症早期可出现神经肌肉失调、头痛乏力、记忆力减退，随着病情加重可出现烦躁不安，肌肉颤动或抽搐，最后发展到嗜睡、昏迷，甚至死亡。（6）皮肤系统 皮肤干燥、脱屑，全身皮肤瘙痒，皮炎等。由于尿素析出可在皮肤上形成尿素霜。,（1）高生物价低蛋白饮食,热量和蛋白质:根据患者性别、年龄、体重与结合肾功能改变情况，供给足够热量以提高蛋白质的利用率。热
26、量来源主要是淀粉和脂肪。Carmena等人建议一周中连续6天供给24g高生物价低蛋白饮食，第7天可自由选择饮食，这样每日进食蛋白质的量可维持在30g左右，既能获得氮平衡，又能调节口味，增加病人食欲。,四、饮食治疗,在低蛋白饮食治疗过程中，如患者出现葡萄糖耐量降低、血糖轻度上升时，可将一天的进食量分为多次进食，经透析后可以得到纠正。如出现高尿酸血症应采用低嘌呤饮食。,脂肪:由于脂肪代谢紊乱，可导致高脂血症，诱发动脉粥样硬化。因此，在脂肪供给上要注意不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比值（P/S）。有的学者认为在一定热量供应下，P/S值以1:1.5为佳。在应用上则以采用素油为宜。,记录出入液量:若患者尿量
27、不减少，一般水分不必严加限制，以利于代谢废物的排出。但对晚期尿量少于1000mld-1、有浮肿或心脏负荷增加的病人，则应限制进液量。在尿量过少或无尿时，又应注意避免食用含钾量高的食物以防饮食性高钾血症；患者亦可由于摄入量不足和利尿剂的应用出现低钾血症，此时又应补充钾盐。患者若无浮肿和严重高血压，不必严格限制食盐，以防低钠血症发生。,高磷血症可使肾功能恶化，并使血清钙降低，低蛋白饮食可降低磷的摄入量。近来发现低蛋白饮食和低磷饮食有减缓慢性肾功能衰竭的进程，但对肾功能不全病人常仍不能有效地降低血磷，故除采用低磷饮食外，并用氢氧化铝等药物以降低磷的吸收。,血钙过低常见于慢性尿毒症中，主要降低血磷，若血钙水平过低引起症状时，可给予高钙饮食，特别在纠正酸中毒时，可口服碳酸钙510g以提高血钙水平。但效果欠佳。病人常有缺铁性贫血，应供给富含铁质及维生素C的食物。,尿毒症病人易患胃炎、肠炎而有腹泻，甚至有大便隐血，因此宜给易于消化的软饭菜，以防胃肠道机械性刺激而加重病情。,
