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1、ICU的镇痛与镇静,泉州第一医院ICU 谢希琼,什么病人需要,镇痛镇静？,意义,随着临床治疗和护理的不断发展，患者对医疗和护理质量的要求也越来越高，其中对治疗与舒适的满足更为突出。镇静干预是通过使用药物及非药物的方法镇静患者，使患者在精神和肉体上感觉舒适，并有利于各种心理问题和躯体上的不适。,学习内容,镇痛、镇静的适应症疼痛的评估，镇静的评估，谵妄的评估治疗方法及药物的选择，药物的不良反应治疗中的评估、监测及保护,适应症,疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍,疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉,适应症,疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍,一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。50以上的ICU病人
2、可能出现焦虑症状,适应症,疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍,是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70以上的病人发生过躁动。,适应症,疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍,短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。,适应症,疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍,睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。,可以使用镇静吗？,患者神志清楚，生命征平稳，主诉已经3天未入眠 患者插管上机，反复出现呕管，心率上升 患者话多烦人,疼痛的评估,ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人
3、带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。,疼痛的评估,疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录,视觉模拟法VAS,用一条100 mm的水平直线，两端分别定为痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛 疼痛难忍 0 100,语言评分法 VRS,按从疼痛最轻到最重的顺序以0
4、分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,数字评分法NRS,NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难 忍,面部表情评分法 FPS,由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。,术后疼痛评分法,该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分
5、到4分共分为5级，评分方法如下：,疼痛的评估,疼痛评估最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。,谵妄的评估,谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法CAM-ICU。CAMICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降。,谵妄的评估,谵妄的评估,患者话多烦人,患者神志清楚,意识不清,疼痛
6、主诉,无疼痛主诉,诊断为谵妄,怀疑疾病引起,不可用,适当镇静,镇痛处理,镇静的评估,定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。,镇静的评分,Ramsay评分,是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,Ramsay评分,Riker镇静、躁动评分SAS,SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,肌肉活动
7、评分法MAAS,自SAS演化而来，通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应，对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。,肌肉活动评分法MAAS,镇痛药物的选择,疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。,镇痛药物的选择,镇痛药物的选择,非药物治疗 非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等手段。研究证实，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗；非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。,镇痛药物的选择,镇痛药物
8、的选择,镇静的药物的选择,镇静药物的应用可减轻 应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等。保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础。,镇静的药物的选择,理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚（Propofol）。,镇静药物的选择,镇静药物的选择,镇静药物的选择,镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负
9、荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。,镇静药物的选择,短期(=3天)镇静，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定;但未能缩短病人在ICU的停留时间。安定起效慢，清除时间长，易发生过度镇静。因此，ICU 病人短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。,镇静药物的选择,短期(=3天)镇静，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定;但未能缩短病人在ICU的停留时间。安定起效慢，清除
10、时间长，易发生过度镇静。因此，ICU 病人短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。,镇静药物的选择,长期(3天)镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。安定长期应用的苏醒时间更有可预测性,且镇静满意率较高。因此安定更适合在长期镇静时使用。,科室镇静药物选择,监护护理,监测护理生命征监测,强调呼吸运动的监测，密切观察病人的呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式，常规监测脉搏氧饱和度，酌情监测呼气末二氧化碳，定时监测动脉血氧分压和二氧化碳分压，对机械通气病人定期监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。
11、,监测护理呼吸功能监测,镇痛镇静不足时，病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等 镇痛镇静过深时，病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和/或二氧化碳蓄积等，应结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案，避免发生不良事件。无创通气病人尤其应该引起注意。,监测护理生命征监测,血压下降：1、苯二氮卓类药物负荷剂量引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人；2、丙泊酚单次注射可出现暂时性呼吸抑制和血压下降，心动过缓，对血压的影响与剂量有关，尤见于心脏储备能力差，低血容量的病人,监测护理生命征监测,长时间镇痛镇静可影响神经功能的观察和评估，应坚持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能瞳孔的观察与评估,
12、监测护理唤醒计划,为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。但病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。,监测护理防止戒断,大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。,Ramsay评分？镇痛镇静的适应症？,
