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1、高血压脑出血的外科治疗,张晓强,概述,高血压脑出血（Hypertensive intracerebrai hemorrhage,HICH）由脑内动膜，静膜或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高发病率，高致残率，高致死率的特性。在脑血管病发病率中仅次于脑血栓形成，居于第二位，是高血压病人死亡的主要原因之一。,病理生理,高血压导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈
2、升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。,病理生理,血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。,好发部位,55%在壳核（外囊）区，15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见。有时血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血。,与脑出血关系,高血压脑出血不等同于脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH），脑出血又称脑溢血，系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约8
3、0%发生于大脑半球，以底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病（如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等）、感染、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中毒等所致。,病因,引起脑出血的病因很多，最常见的病因是高血压动脉粥样硬化，其次为先天 高血压脑出血性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑外伤、抗凝或溶血栓治疗、淀粉样血管病等引起的脑出血。根据病因分类如下。,病因,1.根据血管病理 常见有微动脉瘤或者微血管瘤、脑动静脉畸形(AVM)、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、脑膜动静脉畸形、特异性动脉炎、真菌
4、性动脉炎、烟雾病和动脉解剖变异等。2.根据血流动力学 有高血压和偏头痛。血液因素有抗凝、抗血小板或溶栓治疗、嗜血杆菌感染、白血病、血栓性血小板减少症等。3.其他 颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。4.原因不明 如特发性脑出血。,临床特点,为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。随后即转为中枢性衰竭。出血量少时，血肿可以自行吸收消散，症状逐渐缓解。,临床表现,壳核、基底节区出血 是最常见的高血压脑出血的部位，多损及内囊，病人常有头
5、和眼转向出血病灶侧，呈凝视病灶状和三偏症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。出血对侧的肢体发生瘫痪，早期瘫痪侧肢体肌张力、腱反射降低或消失，以后逐渐转高，上肢呈屈曲内收，下肢伸展强直，腱反射转为亢进，可出现踝阵挛，病理反射阳性，为典型的上运动神经元性偏瘫。出血灶对侧偏身的感觉减退，针刺肢体、面部时无反应或反应较另一侧迟钝。如病人神志清楚配合检查时还可发现病灶对侧同向偏盲。若血肿破入侧脑室，甚至充填整个侧脑室即为侧脑室铸型，其预后不良。,临床表现,脑叶出血 表现为大脑各叶内的出血，根据出血部位的不同有不同的表现。一般除突起头痛，昏迷外，常有相应脑叶的症状。如额叶、颞叶出血常有精神症状；额叶、顶叶出血
6、常有偏瘫失语等症状；枕叶出血常有偏盲等表现。,临床表现,脑桥出血 常突然起病，在数分钟内进入深度昏迷，病情危重。脑桥出血往往先自一侧脑桥开始，迅即波及两侧，出现双侧肢体瘫痪。大多数呈弛缓性，少数为痉挛性或呈去皮质强直，双侧病理反射阳性。两侧瞳孔极度缩小呈“针尖样”，为其特征性体征。部分病人可出现中枢性高热、不规则呼吸、呼吸困难，常在12 天内死亡。,临床表现,小脑出血 轻型病人起病时神志清楚，常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕，呕吐频繁，发音含糊，眼球震颤。肢体常无瘫痪，但病变侧肢体出现共济失调。当血肿逐渐增大破入第四脑室，可引起急性脑积水。严重时出现枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不规则甚至停止，最
7、终因呼吸循环衰竭而死亡。,临床表现,脑室出血 多数是由于大脑基底节处出血破入侧脑室，以致血液充满脑室系统及蛛网膜下腔所造成的，原发性脑室出血较少。另外，小脑及桥脑出血也可破入到四脑室，这种情况极为严重，病情发展迅速，在1-2小时内陷入深昏迷，临床救治困难。,诊断,根据高血压病史及临床特点，一般不难作出临床诊断。脑CT、磁共振扫描对诊断最有帮助，不仅可以早期确诊，而且能够精确了解出血的部位、出血量、波及范围、有无脑室穿破以及血肿周围脑组织情况。发病年龄多在中年以上，既往有高血压病史，寒冷季节发病较多。常突然发病，出现剧烈头痛、呕吐、偏瘫及意识障碍，即应考虑脑出血。作一次CT 检查仅需几分钟即可完
8、成，这是高血压脑出血诊断上的重大进展。新近使用的磁共振检查也能帮助脑出血在短时间内作出准确的诊断。,鉴别诊断,脑梗塞 脑梗塞多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，CT扫描在低密度中有高密度影，小量出血腰穿有帮助。高血压脑病 高血压脑病为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清晰，压力增高。其他 本病还需要注意与蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。,非手术治疗,包括绝对卧床、镇静与稳定
9、血压，应用脱水药、止血药，保持水、电解质平衡，支持疗法，并注意保持呼吸道通畅。昏迷病人应细致护理，及时防治肺炎、胃出血等并发症，术后仍需内科方面的治疗。高血压脑出血多在出血后20-30 分钟即停止，止血药物的使用并无确切疗效。,非手术治疗,（1)出血量较小者。一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于30ml 或血肿直径在3cm以下可进行内科治疗。（2)出血后意识一直清楚或仅嗜睡者。（3)发病后即陷入深昏迷，或病情已发展至晚期，昏迷不宜手术治疗。（4)患者年龄大大，且有心、肺及肾脏疾患，或有严重糖尿病者。内科治疗的死亡率较高，为50-90%。,外科治疗,应在非手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发或继发
10、的致命损害时才有价值。手术治疗的目的是为了清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，打破威胁生命的恶性循环。高血压性脑出血的治疗是有选择性的，出血较少的，可以采取内科治疗，血肿较大时，如外囊或内囊区血肿体积达到20毫升以上，及时开颅手术或行脑立体定向手术清除血肿，常有助于解除脑受压，避免继发性脑损害，从而挽救患者生命。,外科治疗手术指针,（1）意识状态:意识障碍临床分为五级:1级:清醒或嗜睡，伴有不同程度偏瘫及/或失语;2级:嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及/或失语;3级:浅昏迷，伴偏瘫，瞳孔等大;4级:昏迷伴偏瘫，瞳孔等大或不等大;5级:深昏迷，
11、去大脑强直或四肢软瘫，瞳孔单侧或双侧散大。2、3级患者中大多数适宜手术;3、4级病人是外科治疗的绝对适应证。（2）部位:浅部出血应考虑手术，如皮质下、小脑出血。脑干出血急性期不考虑手术。,外科治疗手术指针,（3）出血量:皮质下、壳核出血30ml，丘脑出血10ml，小脑出血10ml，即考虑手术。（4）病情的演变:出血后病情进展迅速，短时内即进入深昏迷，提示出血量大，部位深，预后差，不适宜手 术。（5）其他:如发病后血压过高（26.6/16kPa）、眼底出血、有严重心、肺、肾疾病患者，术后恢复困难，效果差。,手术禁忌,年龄大于80岁的昏迷患者；脑疝晚期，双瞳以散大，去大脑强直，病理性呼吸，脑干有继
12、发性损害者；有严重的冠心病或供血不足，以及肾功能衰竭等严重全身性疾病者。,手术方法,微创血肿穿刺碎吸术 开颅血肿清除术 脑室穿刺外引流术立体定向血肿清除术及血肿纤溶引流术 神经内镜血肿清除术,微创血肿穿刺碎吸术,方法（1）根据CT定位，利用立体定向技术或简易定位标尺，定出血肿中心，以此为穿刺点。穿刺点应选择在血肿距头皮最近，无大血管或主要功能区处。（2）一般选用局部麻醉法。（3）采用YL-1型血肿穿刺针，由穿刺定位点电动进入，刺穿颅骨后改用手法刺入血肿中心。,微创血肿穿刺碎吸术,适应症 适用于各部位出血，尤其对于深部出血，具有优势。因该法不能止血，仅用于无活动性出血者。时间以13天内进行手术为
13、宜。对于小脑出血者慎用。,微创血肿穿刺碎吸术,注意事项 穿刺成功后，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过1520毫升，使抽吸血肿后颅内压力不低于5-15厘米水柱，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余陈旧性血液尽量清除出来，让颅内压缓慢下降，不致于形成负压，引起颅内积气，还能防止脑组织在颅内大幅度的移位，加重脑损害。,微创血肿穿刺碎吸术,液化剂 无出血倾向者，尿激酶2-4万单位透明质酸酶1-2支肝素半支或1支。有出血倾向，尿激酶2-4万单位透明质酸酶1支。脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次2万单位为宜。,微创血肿穿刺
14、碎吸术,闭管与开放引流 液化剂注入后，原则上应闭管（严重颅内压增高的危重患者也可以不闭管）四小时后，再按时开放；凡闭管四小时内，出现病情恶化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放引流，再分析原因，对症急救处理。,微创血肿穿刺碎吸术,冲洗、液化周期 穿刺、抽吸血肿，生理盐水等量交换冲洗血肿注入液化剂闭管 4 小时后开放引流1-2小时。下一步进入第二治疗周期的治疗，先抽吸血肿，再冲洗清理血肿注入液化剂又闭管4小时一般第一个24小时内运用上述方法作4个治疗周期处理，第二个24小时，酌情用3-4个治疗周期，这样将血肿力争在三天内基本清除，3-5天内酌情拔针，原则上留针时间不超过6天。抽吸血肿时，忌暴力抽
15、吸，抽吸负压严格控制在0.5-1毫升负压之内(即注射器抽空范围严格控制在 1毫升内),微创血肿穿刺碎吸术,微创术是否可以完全取代开颅手术？微创术的最大优势是不用开颅，就能有效地清除颅内血肿，但它不能有效地解决脑水肿，脑肿胀等，因而微创术也不是万能的。但随着微创术在全国不断的推广应用、深化，不断总结提高，单就高血压脑出血这种疾病而言，微创术有他独到的优点。,开颅血肿清除术,可分为皮骨瓣开颅及钻孔扩大骨窗开颅。缺点：开颅血肿清除需在全身麻醉下进行，创伤大。优点：在直视下彻底清除血肿，止血满意，达到立即减压的目的。如病情重，脑水肿严重，可顺便去骨瓣减压，以顺利度过水肿期。破入脑室者可在术前行对侧脑室
16、穿刺，以利术后冲洗。,开颅血肿清除术,适应症：开颅血肿清除多用于出血量大、部位深、中线移位明显、术前分级在3级以上并有脑疝者。另外，小脑出血多用此法，以达到迅速减压的目的。,开颅血肿清除术,以壳核出血为例，通常在额颞或颞部行马蹄切口，骨瓣开颅，也可在颞部颧弓上斜形直切口扩大骨窗开颅。剪开硬脑膜，穿刺探查血肿，在血肿距皮层最浅处（避开重要功能区）切开皮层，也可分开外侧裂，显露出岛叶，切开岛叶皮层1cm进入血肿腔，清除血肿。小脑出血可采用枕下正中或旁正中切口，扩大骨窗，十字切开硬膜，穿刺探查，切开小脑皮层，清除血肿。清除血肿时应在血肿腔内进行，控制吸力，避免损伤周围组织，有活动性出血则双极电凝止血
17、。对于粘连紧的小血块，多为出血点，可保留。妥善止血后，根据情况，血肿残腔内可放置引流24h。,开颅血肿清除术,术后处理 与神经外科重症处理相同:（1）监测生命体征。（2）控制血压，血压过低超过脑血管自动调节的下限时，脑血流量将随脑灌注压下降呈线形减少，将导致脑缺血梗死,同时防止过高造成再出血。（3）控制颅内压增高，减少高颅压造成的继发性损害。（4）预防和治疗并发症，保持水电解质平衡，补充营养，加强护理等。术后最常见的并发症是肺部感染、消化道出血，当病人度过急性期后，可适当给予高压氧、针灸治疗，逐步进行语言、肢体功能的康复性治疗。,影响手术效果的因素,(一)意识水平：意识水平可直接 反应病情程度
18、，术前意识 越重，疗效越差。(二)出血部位：出血部位对预后 的影响较大，脑干出血的 病死率很高；深部出血，如 丘脑出血手术效果较差；脑 叶出血手术效果较好。(三)出血量：出血量的多少与颅内压，血肿周围脑组织的继发性损害程度等密切相关。出血量愈多，预后愈差，但还需结合出血部位进行分析。,影响手术效果的因素,(四)术前血压：术前血压26.6 16KPa，并且难以控制的病人，手术效果差，(五)其它因素：有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等，对能否手术及手术疗效有明显影响，病人年龄被认为不能作单一因素进行考虑，但对年龄较大者，仍须结合并发疾病进行分析，慎重选择。（六）手术者的经验及手术技
19、巧：一定要微创理念,最小创伤。,术中重点应注意几点,1、避免过度牵拉：最好使用小号脑压板轻轻分开脑组织即可；2、进入血肿腔后，小心轻吸，慎勿误吸任何正常及水肿组织，更不能按处理一般外伤性脑出血的方法，对周围水肿组织进行切除或烧灼;3、深部操作时尽量少使用电凝，确有活动性出血时，最好在显微操作下将出血血管从组织中吸出后准确烧灼。总之，脑压板对深部结构的过度牵拉压迫，电凝对正常组织的干扰、吸引器对血肿周围组织的过多和盲目吸引，是影响手术质量的三大主要原因。,结束语,高血压脑出血病人往往年龄较大，高血压病程较长，常伴有不同程度的其它系统疾病，加之出血发病急骤、病情较重或手术创伤等，全身应激反应多较严重，因此常会出现各种严重并发症，可导致病情加重,甚至死亡，常见的并发症有消化道出血、肺部感染和肺水肿，需进行积极预防和治疗：是否应手术治疗，要进行上述多因素的综合评估。,谢谢大家！,
