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1、中国乳腺外科发展趋势和现状,1,复旦大学附属肿瘤医院邵志敏2016.6,乳腺癌：危害中国女性健康的最大敌人,中国每年240,000 新病例上海每年5,000 新病例仍在持续增长中,资料来自上海CDC,中国女性中发病率最高的恶性肿瘤,乳腺癌发病率持续上升（资料来自上海CDC）,乳腺外科的发展方向,保乳手术；前哨淋巴结活检,与新兴影像学技术的结合,乳房重建,减少不必要的检查和操作,中国乳腺外科：诊疗模式变迁,.,0.5%,99.5%,性别,年龄,户籍所在地,中位数：50.0岁(IQR 44.0-59.0),BMI,中位数：23.1(IQR 21.1-25.3)超重：25.0%肥胖：3.2%,上海：
2、53.9%长三角地区：83.3%,乳腺癌人口学特征：单中心经验N=18502,临床病理学特征,pTis-1比例升高，pT2-4比例下降(P0.001)pN0比例升高，pN1及pN2-3比例下降(P0.001),筛查人数增加专科诊断水平提高新辅助治疗,早期比例逐年增加,开放手术活检(OSB)微创活检细针穿刺粗针穿刺真空辅助活检ABBI,有效的活检是合理治疗的基础,乳腺癌诊断模式,活检方式的变化趋势,大力推广空芯针活检,诊断模式的变化,资料来自复旦大学附属肿瘤医院,三种诊断方式的比较,空芯针活检仍是最佳的术前诊断方式,诊断模式的发展趋势：影像学引导的活检,X线定位,磁共振定位,以较小的侵入性取得较
3、高的诊断价值对设备要求高，基层医院开展受限,X线和B超的补充成本效益有待进一步论证,超声定位,最准确和首选的引导技术空芯针穿刺的开展在全国范围内仍有待提高,磁共振定位活检,高敏感性发现“隐匿”的病灶提供完整切除病灶的机会,MRI引导下定位/活检适合用于钼靶或超声上无法显示而仅在MRI上显示的病灶,不能完全取代B超和X线价格昂贵耗时长具一定假阳性率,2011.8-2012.1038例,磁共振定位：上海肿瘤医院资料,难点：定位时强化病灶消失（4例）较深病灶的摆位困难（1例）对定位设备要求高,手术方式的演变,Meyer.1891 Halsted.1894,Patey.1949 Auchincloss
4、.1951,Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977,双击添加标题文字,Margottini.1949Urban.1951,David Krag.1992,治疗观念的改变,1990to,1970from,最小有效治疗,最大可耐受治,疗“保守”外科手术在早期乳腺癌患者中的重要地位平衡生存率和生活质量,中国现状：全切术为主，占89%保乳有增加趋势，但整体开展程度仍不高,国外研究：全切约占36%（美国）患者自主选择更多的乳房重建,保乳手术的开展现状,中国三甲医院保乳手术开展率约10%-30%,上海肿瘤医院,北肿,中山肿瘤,全国十家三甲医院,张保宁等，中华乳腺病杂志2010；杨
5、名添等，癌症 2005,2007,2009,2011,2013,2005,平均,2001-2004,趋势检验P0.001,根治术逐年减少保乳手术增加，后稳定在18%左右单纯乳房切除（-/+SLNB）显著增加,保乳手术的开展现状,1999-2013上海肿瘤医院乳腺癌手术方式的变化趋势,乳腺手术方式的选择,不同手术方式分组的社会人口因素特征,2004-2013接受手术的患者：全乳切除、保乳手术、全乳切除乳房重建,Kruskal-Wallis 检验,乳腺手术方式的选择,不同手术方式分组的临床病理因素特征,Pearson 卡方检验,乳腺手术方式的选择,不同手术方式分组的临床病理因素特征,Pearson
6、 卡方检验,保乳手术：局部控制率,影响局部控制率的因素,局部控制率（LRFS）,Shao Z-M et al.Oncologist 2010,P=0.0002,N=622,P=0.878,N=238,提示：年轻的淋巴结阳性患者更不适合保乳,年龄 50,年龄=50,淋巴结状态对保乳术局部复发的影响在年轻患者中更加显著,基于IHC的分子分型影响保乳后局部复发,Shao Z-M et al.Oncologist 2010,术前MRI的应用,术前乳腺MRI的应用比例,MRI比例逐年上升,保乳手术中MRI比例较高,2007-2013年5823位患者接受了术前MRI占总人数42.6%,术前MRI的应用,术
7、前乳腺MRI不能改善预后,P0.128,MRI Yes(5456)vs.No(7429)5y-RFS 90.1%vs.90.0%(P=0.510)5y-LRRFS 96.7%vs.97.3%(P=0.128),亚组分析,术前MRI的应用,术前乳腺MRI在年轻患者中的应用,年轻、未绝经患者倾向于接受术前MRI检查,MRI在年轻保乳患者中的价值?=45岁的保乳患者MRI Yes vs.NoN=699 vs.4195y-LRRFS 99.8%vs.97.1%(P=0.144)5y-RFS95.8%vs.94.6%(P=0.231),P0.001,P0.001,Pearson 卡方检验,制约保乳手术开
8、展的主要问题：对复发的担忧,复发类型真正复发 35年内第二原发 1015年弥散性和炎性620年局部复发率：3%22%,患者复发转移风险特征年复发风险,MRM：2-3年到高峰，5年后回落,BCS：持续增高，5年到顶峰，后回落,Mastectomy(n=5,288)Lumpectomy(n=847),Shao Z-M et al.Oncologist 2010,保乳治疗的趋势：个体化保乳策略,Veronesi等(2003)N=516，T0-1假阴性率8.8%，阴性预测值 95.4%SLNB并发症更少腋窝复发率和生存率相似NSABP B-32N=5611，设计相似成功率 97.1%，假阴性率9.7%
9、Veronesi et al.N Engl J Med,2003,349(6):546-553,SLNBALND vs.SLNBSLN(+)后ALND,SLNB是临床淋巴结阴性患者的标准治疗,前哨淋巴结活检,前哨淋巴结活检开展的相关问题,相关技术与理念直接制约前哨淋巴结活检的开展,目前中国采用腋窝淋巴结清扫的病人占到80%以上，其中60%的患者无淋巴结转移,SLNB开展的情况,2005-2013年：4992例SLNB,12.6%,51.9%,未见癌细胞：3931例（78.7%）孤立肿瘤细胞：36例（0.7%）微转移：194例（3.9%）宏转移：831例（16.6）,SLNB 检出数,SLNB石
10、蜡病理,前哨淋巴结活检：上海肿瘤医院经验,目前开展率超过恶性手术的1/2,P=0.063,P=0.382,腋窝淋巴结清扫阴性组前哨淋巴结活检阴性组,pT1 RFS,pT2 RFS,pT1 RFS P=0.063 LRRFS P=0.166pT2 RFS P=0.382 LRRFS P=0.994,前哨淋巴结活检：安全性评估,SLNB阴性组与ALND阴性组远期RFS无明显差别,腋清扫 vs.无腋清扫SLN微转移 5y-RFS88.8%vs.87.5%(P=0.996)SLN宏转移 5y-RFS87.6%vs.78.4%(P=0.545),SLN阳性者腋窝清扫与预后的关系,无论微转移还是宏转移，是
11、否接受腋清扫都与RFS无关,前哨淋巴结活检：阳性结果的腋窝清扫,4375例（87.6%）前哨淋巴结术于术中进行细胞学印片评估,阳性预测值：91.2%阴性预测值：92.4%敏感度：69.5%特异度：98.2%总体准确度：92.3%,前哨淋巴结活检：术中病理评估,目前在全国范围内细胞印片与冰冻切片均有开展复旦大学附属肿瘤医院主要采用细胞学印片评估,乳房重建,最佳的局控,最佳的外观,陈颖等，中国乳腺癌术后乳房重建现况调查报告中华肿瘤杂志，2014,32家中国抗癌协会乳癌专委会委员单位调查,中国乳房重建比例与国外差距明显,乳房重建逐年发展趋势,共573例一期重建乳房重建病例数逐年增加，占全乳切除的比例
12、4%左右,重建方式的选择,乳房重建：上海肿瘤医院经验,乳房一期重建术式的选择,LDMF假体乳房重建仍为最常用的术式游离TRAM皮瓣已经替代带蒂TRAM成为腹部皮瓣乳房重建的主要方式单纯扩张器/假体重建近年增加迅速,乳房重建：发展趋势,回顾性分析2006-2011年52例次患者F-TRAM 20例，DIEP 32例血管选择：胸廓内血管42例次(80.8%);胸外侧血管1例次(1.9%);肩胛下血管9例次(17.3%)术后乳头重建13例（25.5%）,平均手术时间：8.1小时,术后平均住院时间：11天,全部皮瓣坏死2例(3.92%)皮瓣感染1例(1.96%)皮瓣下血肿1例(1.96%)部分脂肪坏死
13、8例(15.69%)腹部并发症3例(5.88%),患者总体满意度：8.5分,资料来自上海肿瘤医院,乳房重建：游离腹壁皮瓣,P0.001,P0.191,LRRFS,全乳切除组 5y-RFS 88.3%保乳手术组 5y-RFS 93.3%乳房重建组 5y-RFS 92.3%,RFS,DRFS,P0.001,手术方式的预后比较,资料来自上海肿瘤医院,RFS多因素分析,年龄、pN、pT、肿瘤分级、ER状态是RFS的独立预后因素手术方式与预后无关,手术方式的预后比较,资料来自上海肿瘤医院,中国乳腺外科发展方向,与国际接轨：生存和生存质量并重的个体化治疗,中国乳腺癌治疗进步带来了显著的生存改善,资料来自上海肿瘤医院,五年生存率稳步提高,死亡率不断下降,2015,First clinical Trials:1970s,1950,1970,1990,UK,US,Aus,同期生存提高比率达到美国的两倍,谢谢！,
